基于循證構建的心理彈性干預對嚴重燒傷患者創傷后應激障礙發生的影響

查曉慧 曾秀仁 黃美霞

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九○九醫院燒傷科，福建漳州 363000

燒傷是臨床上常見的創傷性事件，嚴重的燒傷不僅會使患者遭受巨大的生理痛苦，往往還留下明顯的瘢痕和肢體功能障礙[1]，使患者產生嚴重的心理負擔和應激反應，如果處理不當則可能發展成創傷后應激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD），最終對傷者的生活質量、家庭以及社會造成長期破壞性影響[2]。有研究顯示，具有良好心理彈性的患者能夠主動調整和適應，更好地擺脫負性情緒對治療帶來的不良影響，進而減少嚴重創傷后PTSD 的發生[3]。循證護理是在循證醫學影響下產生的護理觀念，通過運用最可靠的科學證據，更加高效合理指導護理臨床實踐，提高護理效能[4]。本研究基于循證構建的心理彈性干預運用于日常護理中，通過改善嚴重燒傷患者心理彈性，評估其對患者發生PTSD 的影響，以期能夠找到有效的方法提高護理質量，更好地解決燒傷患者的心理應激障礙問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年1 月～2018 年1 月在聯勤保障部隊第909 醫院住院接受治療的120 例嚴重燒傷患者作為研究對象。患者年齡27 ～54 歲，平均（35.2±4.9）歲。其中女44 例，男76 例。研究對象納入標準：（1）符合重度燒傷標準：燒傷面積在31%～50%或Ⅲ度燒傷面積在10%～20%；（2）無心、腦、肺等重要臟器嚴重疾病，無精神疾病和認知功能障礙；（3）患者知情并自愿加入研究。隨機將120 名患者分為兩組：對照組60 例（入院常規護理）；實驗組60 例（在常規護理基礎上采取基于建的心理彈性干預）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義。該研究經過醫院倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 基于循證構建的心理彈性干預 （1）選擇具有豐富的護理理論知識和扎實的臨床護理實踐能力護理人員，均接受循證護理和心理彈性知識的培訓。掌握信息檢索方法，能夠找出燒傷患者發生PTSD 的高危因素，并提出相應護理問題。（2）分析嚴重燒傷患者發生PTSD 的發生機制及危險因素，提出護理問題。（3）根據嚴重燒傷患者發生PTSD的發病機制和危險因素，循證護理小組針對上述問題，依據中文關鍵詞“循證護理”“嚴重燒傷”“創傷后應激障礙”等進行文獻檢索。（4）基于循證構建的心理彈性干預。通過嚴重燒傷患者發生PTSD的發病機制和相關危險因素分析，進行文獻檢索，尋找證據，結合以認知行為療法、放松技巧和社會支持為主的心理彈性干預措施。

1.2.2 PTSD 篩查量表（PCL-C）[5]該量表作為目前臨床上最常用的PTSD 癥狀診斷和干預或治療PTSD 的效果評價量表。該量表共包含17 個條目，包括3 個癥狀群：再體驗癥狀群（Criterion B）、回避/麻木癥狀群（Criterion C）和警覺性增高癥狀群（Criterion D）。每個項目采用5 級評分制：1 分=無，2 分=輕度，3 分=中度，4 分=重度，5 分=極重度；評分越高表示個體受創傷事件影響程度越大，即PTSD 發生的可能性越大。

1.2.3 心理彈性測定 采用Conner-Davidson 心理 彈 性 量 表（Conner-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）中文版對研究對象的心理彈性進行測定[6]。該量表由于肖楠、張建新于2007 年修訂，包括堅韌、自強和樂觀3 個維度，共25 個項目。量表采用里克特氏5 點量表評定法：0=從不，1=很少，2=有時，3=經常，4=幾乎總是；得分越高，表示心理彈性水平越高。該量表具有良好的信度及效度（Cronbach’S α 系數=0.88）。

1.2.4 調查實施程序 采用問卷調查方式，測試地點為住院病房患者病床旁。征得知情同意后統一由專科護士在心理學專業人員指導下實施完成。被調查對象均被告知測試目的和具體方法，在不受干擾的情況下填寫。

1.3 統計學方法

應用SPSS 19.0 統計軟件對研究數據進行統計學分析。計量資料以（）表示，采用t 檢驗，P ＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

實驗組和對照組之間的基線特征如表l 所示。治療前，兩組在年齡、性別、文化程度、受傷部位比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 嚴重燒傷患者PTSD發生情況分析

嚴重燒傷患者PCL-C 得分為39 ～74 分，總分為（52.49±6.52）分，以PCL-C ≥44 分作為劃界患者PTSD 的標準，其PTSD 陽性率為67.5%（81/120）。

2.3 嚴重燒傷患者心理彈性評估結果

嚴重燒傷患者心理彈性CD-RISC 量表總分為（47.82±5.70）分，明顯低于國內常模（65.4±13.9）分（P ＜0.05）。在CD-RISC 量表 3 個維度中，堅韌維度得分為（26.44±5.25）分，自強維度得分為（16.46±3.82）分，樂觀維度得分為（4.73±2.14）分。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者心理彈性CD-RISC 得分情況比較，分）

表2 兩組患者心理彈性CD-RISC 得分情況比較，分）

組別 干預前 干預后堅 韌 t P 干預前 干預自 后強 t P對照組（n=60） 26.60±5.62 27.73±5.51 0.636 ＞0.05 16.83±3.75 17.46±3.92 0.127 ＞0.05實驗組（n=60） 26.37±5.24 30.82±5.69 3.174 ＜0.05 16.25±3.58 19.71±4.13 2.951 ＜0.05 t 0.000 2.864 0.000 2.695 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 干預前 干預后樂 觀 t P 干預前 干預總 后分 t P對照組（n=60） 4.77±2.58 5.08±2.29 0.344 ＞0.05 47.92±6.13 50.12±6.52 1.049 ＞0.05實驗組（n=60） 4.66±2.36 6.39±2.54 3.217 ＜0.05 47.71±6.27 56.62±6.35 2.597 ＜0.05 t 0.000 2.641 0.000 2.739 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組患者PCL-C得分情況比較，分）

表3 兩組患者PCL-C得分情況比較，分）

組別 干預前再干體預驗后癥 狀群t P 干預前回干避預/麻后木 癥狀群t P對照組（n=60） 17.74±3.62 16.61±3.28 0.577 ＞0.05 18.54±3.85 16.97±3.73 0.540 ＞0.05實驗組（n=60） 17.50±3.77 15.84±3.39 1.294 ＞0.05 18.17±3.58 14.63±3.75 2.863 ＜0.05 t 0.000 0.418 0.000 2.386 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 干預前警干覺預性后增 高癥狀群t P 干預前 干預總 后分 t P對照組（n=60） 16.68±3.27 15.78±3.22 0.514 ＞0.05 53.72±6.41 49.61±6.19 1.923 ＞0.05實驗組（n=60） 16.47±3.53 12.35±3.14 2.726 ＜0.05 53.39±6.28 43.62±6.35 3.062 ＜0.05 t 0.000 2.716 0.000 2.855 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者心理彈性CD-RISC得分情況比較

干預前兩組患者心理彈性CD-RISC 量表得分比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。干預后，兩組患者心理彈性3 個維度得分和總分均有升高。其中實驗組患者心理彈性3 個維度得分和總分均高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

2.5 兩組患者PCL-C得分情況比較

干預前兩組患者PCL-C 量表得分比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。干預后，兩組患者PCL-C量表3 個維度得分和總分均有降低。其中實驗組患者回避/麻木癥狀群、警覺性增高癥狀群這2 個維度得分和PCL-C 總分均低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表3。

3 討論

嚴重燒傷對于患者創傷極大，患者會承受巨大的生理痛苦，往往會伴有不同程度的殘疾，嚴重者甚至會喪失基本的生活自理能力。嚴重燒傷除了導致嚴重的軀體傷害，還會引發患者強烈的心理應激反應，產生絕望、沮喪、焦慮和抑郁等負性情緒，出現一系列嚴重的心理疾患[7-8]。創傷后應激障礙（PTSD）是由于嚴重的傷害事件導致受害者出現嚴重的身心不正常狀態，是嚴重的精神障礙[9]。據流行病學統計顯示[10-11]，嚴重創傷性事件中約23.6%的受害者會出現PTSD。本次調查研究中采用PCL-C 篩查量表對嚴重燒傷患者PTSD 情況進行評估。結果顯示，嚴重燒傷患者PCL-C 得分為39 ～74 分，總分為（52.49±6.52）分；以PCLC ≥44 分作為篩查PTSD 陽性的標準，其PTSD 陽性率為67.5%。提示嚴重燒傷患者存在嚴重程度的PTSD 癥狀。

心理彈性主要反映個人在遭受重大應激事件時能有效地應對和適應，仍然能保持心理健康的能力[12]。臨床研究顯示，嚴重創傷患者發生PTSD 與心理彈性水平是呈負相關的，即患者心理彈性水平越低越容易發生PTSD[13-14]。本次研究我們通過Conner-Davidson 心理彈性量表對嚴重燒傷患者的心理彈性水平進行檢測。結果顯示，嚴重燒傷患者心理彈性水平明顯低于國內常模。這說明患者在經歷嚴重燒傷強烈應激后，其所面對的壓力導致其有效應對不良，因而心理彈性水平明顯發生明顯下降，這也是導致其PTSD 發生率較高的重要因素。

相關研究提示，心理彈性是一個動態的過程，個體在接受后天的強化心理彈性教育與訓練后能夠提高其在逆境和壓力中的靈活應對能力[15]。循證護理是以護理研究為依據，以患者為中心，通過與護理人員的個人經驗與豐富的臨床技能相結合，對患者實施的護理[16]。本次研究，我們通過評鑒并綜合有關嚴重燒傷后發生PTSD 預防和管理的證據，結合以認知行為療法、放松技巧和社會支持為主的心理彈性干預措施；制定規范、系統的預防護理實踐方案。結果顯示，的實驗組患者心理彈性總分和3 個維度得分均高于對照組。這提示接受基于循證構建的心理彈性干預能有效提高嚴重燒傷患者的心理彈性。而CL-C 篩查量表結果顯示實驗組患者回避/麻木癥狀群、警覺性增高癥狀群這2 個維度得分和PCL-C 總分均高于對照組。提示患者心理彈性好，就能夠積極應對和適應疾病所帶來的各種不良影響，有利于防治PTSD的發生。

綜上所述，基于循證構建的心理彈性干預能有效提高嚴重燒傷患者的心理彈性，可以有效改善嚴重燒傷患者的PTSD 癥狀，防治PTSD 的發生，值得臨床推廣應用。