基于循證構(gòu)建的心理彈性干預(yù)對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊邉?chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生的影響

查曉慧 曾秀仁 黃美霞

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○九醫(yī)院燒傷科，福建漳州 363000

燒傷是臨床上常見(jiàn)的創(chuàng)傷性事件，嚴(yán)重的燒傷不僅會(huì)使患者遭受巨大的生理痛苦，往往還留下明顯的瘢痕和肢體功能障礙[1]，使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)和應(yīng)激反應(yīng)，如果處理不當(dāng)則可能發(fā)展成創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD），最終對(duì)傷者的生活質(zhì)量、家庭以及社會(huì)造成長(zhǎng)期破壞性影響[2]。有研究顯示，具有良好心理彈性的患者能夠主動(dòng)調(diào)整和適應(yīng)，更好地?cái)[脫負(fù)性情緒對(duì)治療帶來(lái)的不良影響，進(jìn)而減少?lài)?yán)重創(chuàng)傷后PTSD 的發(fā)生[3]。循證護(hù)理是在循證醫(yī)學(xué)影響下產(chǎn)生的護(hù)理觀念，通過(guò)運(yùn)用最可靠的科學(xué)證據(jù)，更加高效合理指導(dǎo)護(hù)理臨床實(shí)踐，提高護(hù)理效能[4]。本研究基于循證構(gòu)建的心理彈性干預(yù)運(yùn)用于日常護(hù)理中，通過(guò)改善嚴(yán)重?zé)齻颊咝睦韽椥裕u(píng)估其對(duì)患者發(fā)生PTSD 的影響，以期能夠找到有效的方法提高護(hù)理質(zhì)量，更好地解決燒傷患者的心理應(yīng)激障礙問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年1 月～2018 年1 月在聯(lián)勤保障部隊(duì)第909 醫(yī)院住院接受治療的120 例嚴(yán)重?zé)齻颊咦鳛檠芯繉?duì)象。患者年齡27 ～54 歲，平均（35.2±4.9）歲。其中女44 例，男76 例。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合重度燒傷標(biāo)準(zhǔn)：燒傷面積在31%～50%或Ⅲ度燒傷面積在10%～20%；（2）無(wú)心、腦、肺等重要臟器嚴(yán)重疾病，無(wú)精神疾病和認(rèn)知功能障礙；（3）患者知情并自愿加入研究。隨機(jī)將120 名患者分為兩組：對(duì)照組60 例（入院常規(guī)護(hù)理）；實(shí)驗(yàn)組60 例（在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取基于建的心理彈性干預(yù)）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 基于循證構(gòu)建的心理彈性干預(yù) （1）選擇具有豐富的護(hù)理理論知識(shí)和扎實(shí)的臨床護(hù)理實(shí)踐能力護(hù)理人員，均接受循證護(hù)理和心理彈性知識(shí)的培訓(xùn)。掌握信息檢索方法，能夠找出燒傷患者發(fā)生PTSD 的高危因素，并提出相應(yīng)護(hù)理問(wèn)題。（2）分析嚴(yán)重?zé)齻颊甙l(fā)生PTSD 的發(fā)生機(jī)制及危險(xiǎn)因素，提出護(hù)理問(wèn)題。（3）根據(jù)嚴(yán)重?zé)齻颊甙l(fā)生PTSD的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素，循證護(hù)理小組針對(duì)上述問(wèn)題，依據(jù)中文關(guān)鍵詞“循證護(hù)理”“嚴(yán)重?zé)齻薄皠?chuàng)傷后應(yīng)激障礙”等進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。（4）基于循證構(gòu)建的心理彈性干預(yù)。通過(guò)嚴(yán)重?zé)齻颊甙l(fā)生PTSD的發(fā)病機(jī)制和相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，尋找證據(jù)，結(jié)合以認(rèn)知行為療法、放松技巧和社會(huì)支持為主的心理彈性干預(yù)措施。

1.2.2 PTSD 篩查量表（PCL-C）[5]該量表作為目前臨床上最常用的PTSD 癥狀診斷和干預(yù)或治療PTSD 的效果評(píng)價(jià)量表。該量表共包含17 個(gè)條目，包括3 個(gè)癥狀群：再體驗(yàn)癥狀群（Criterion B）、回避/麻木癥狀群（Criterion C）和警覺(jué)性增高癥狀群（Criterion D）。每個(gè)項(xiàng)目采用5 級(jí)評(píng)分制：1 分=無(wú)，2 分=輕度，3 分=中度，4 分=重度，5 分=極重度；評(píng)分越高表示個(gè)體受創(chuàng)傷事件影響程度越大，即PTSD 發(fā)生的可能性越大。

1.2.3 心理彈性測(cè)定 采用Conner-Davidson 心理 彈 性 量 表（Conner-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）中文版對(duì)研究對(duì)象的心理彈性進(jìn)行測(cè)定[6]。該量表由于肖楠、張建新于2007 年修訂，包括堅(jiān)韌、自強(qiáng)和樂(lè)觀3 個(gè)維度，共25 個(gè)項(xiàng)目。量表采用里克特氏5 點(diǎn)量表評(píng)定法：0=從不，1=很少，2=有時(shí)，3=經(jīng)常，4=幾乎總是；得分越高，表示心理彈性水平越高。該量表具有良好的信度及效度（Cronbach’S α 系數(shù)=0.88）。

1.2.4 調(diào)查實(shí)施程序 采用問(wèn)卷調(diào)查方式，測(cè)試地點(diǎn)為住院病房患者病床旁。征得知情同意后統(tǒng)一由專(zhuān)科護(hù)士在心理學(xué)專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)下實(shí)施完成。被調(diào)查對(duì)象均被告知測(cè)試目的和具體方法，在不受干擾的情況下填寫(xiě)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間的基線特征如表l 所示。治療前，兩組在年齡、性別、文化程度、受傷部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 嚴(yán)重?zé)齻颊逷TSD發(fā)生情況分析

嚴(yán)重?zé)齻颊逷CL-C 得分為39 ～74 分，總分為（52.49±6.52）分，以PCL-C ≥44 分作為劃界患者PTSD 的標(biāo)準(zhǔn)，其PTSD 陽(yáng)性率為67.5%（81/120）。

2.3 嚴(yán)重?zé)齻颊咝睦韽椥栽u(píng)估結(jié)果

嚴(yán)重?zé)齻颊咝睦韽椥訡D-RISC 量表總分為（47.82±5.70）分，明顯低于國(guó)內(nèi)常模（65.4±13.9）分（P ＜0.05）。在CD-RISC 量表 3 個(gè)維度中，堅(jiān)韌維度得分為（26.44±5.25）分，自強(qiáng)維度得分為（16.46±3.82）分，樂(lè)觀維度得分為（4.73±2.14）分。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者心理彈性CD-RISC 得分情況比較，分）

表2 兩組患者心理彈性CD-RISC 得分情況比較，分）

組別 干預(yù)前 干預(yù)后堅(jiān) 韌 t P 干預(yù)前 干預(yù)自 后強(qiáng) t P對(duì)照組（n=60） 26.60±5.62 27.73±5.51 0.636 ＞0.05 16.83±3.75 17.46±3.92 0.127 ＞0.05實(shí)驗(yàn)組（n=60） 26.37±5.24 30.82±5.69 3.174 ＜0.05 16.25±3.58 19.71±4.13 2.951 ＜0.05 t 0.000 2.864 0.000 2.695 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 干預(yù)前 干預(yù)后樂(lè) 觀 t P 干預(yù)前 干預(yù)總 后分 t P對(duì)照組（n=60） 4.77±2.58 5.08±2.29 0.344 ＞0.05 47.92±6.13 50.12±6.52 1.049 ＞0.05實(shí)驗(yàn)組（n=60） 4.66±2.36 6.39±2.54 3.217 ＜0.05 47.71±6.27 56.62±6.35 2.597 ＜0.05 t 0.000 2.641 0.000 2.739 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組患者PCL-C得分情況比較，分）

表3 兩組患者PCL-C得分情況比較，分）

組別 干預(yù)前再干體預(yù)驗(yàn)后癥 狀群t P 干預(yù)前回干避預(yù)/麻后木 癥狀群t P對(duì)照組（n=60） 17.74±3.62 16.61±3.28 0.577 ＞0.05 18.54±3.85 16.97±3.73 0.540 ＞0.05實(shí)驗(yàn)組（n=60） 17.50±3.77 15.84±3.39 1.294 ＞0.05 18.17±3.58 14.63±3.75 2.863 ＜0.05 t 0.000 0.418 0.000 2.386 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 干預(yù)前警干覺(jué)預(yù)性后增 高癥狀群t P 干預(yù)前 干預(yù)總 后分 t P對(duì)照組（n=60） 16.68±3.27 15.78±3.22 0.514 ＞0.05 53.72±6.41 49.61±6.19 1.923 ＞0.05實(shí)驗(yàn)組（n=60） 16.47±3.53 12.35±3.14 2.726 ＜0.05 53.39±6.28 43.62±6.35 3.062 ＜0.05 t 0.000 2.716 0.000 2.855 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者心理彈性CD-RISC得分情況比較

干預(yù)前兩組患者心理彈性CD-RISC 量表得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者心理彈性3 個(gè)維度得分和總分均有升高。其中實(shí)驗(yàn)組患者心理彈性3 個(gè)維度得分和總分均高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.5 兩組患者PCL-C得分情況比較

干預(yù)前兩組患者PCL-C 量表得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者PCL-C量表3 個(gè)維度得分和總分均有降低。其中實(shí)驗(yàn)組患者回避/麻木癥狀群、警覺(jué)性增高癥狀群這2 個(gè)維度得分和PCL-C 總分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

嚴(yán)重?zé)齻麑?duì)于患者創(chuàng)傷極大，患者會(huì)承受巨大的生理痛苦，往往會(huì)伴有不同程度的殘疾，嚴(yán)重者甚至?xí)适Щ镜纳钭岳砟芰Α?yán)重?zé)齻藢?dǎo)致嚴(yán)重的軀體傷害，還會(huì)引發(fā)患者強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生絕望、沮喪、焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的心理疾患[7-8]。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）是由于嚴(yán)重的傷害事件導(dǎo)致受害者出現(xiàn)嚴(yán)重的身心不正常狀態(tài)，是嚴(yán)重的精神障礙[9]。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示[10-11]，嚴(yán)重創(chuàng)傷性事件中約23.6%的受害者會(huì)出現(xiàn)PTSD。本次調(diào)查研究中采用PCL-C 篩查量表對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊逷TSD 情況進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示，嚴(yán)重?zé)齻颊逷CL-C 得分為39 ～74 分，總分為（52.49±6.52）分；以PCLC ≥44 分作為篩查PTSD 陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)，其PTSD 陽(yáng)性率為67.5%。提示嚴(yán)重?zé)齻颊叽嬖趪?yán)重程度的PTSD 癥狀。

心理彈性主要反映個(gè)人在遭受重大應(yīng)激事件時(shí)能有效地應(yīng)對(duì)和適應(yīng)，仍然能保持心理健康的能力[12]。臨床研究顯示，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者發(fā)生PTSD 與心理彈性水平是呈負(fù)相關(guān)的，即患者心理彈性水平越低越容易發(fā)生PTSD[13-14]。本次研究我們通過(guò)Conner-Davidson 心理彈性量表對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊叩男睦韽椥运竭M(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果顯示，嚴(yán)重?zé)齻颊咝睦韽椥运矫黠@低于國(guó)內(nèi)常模。這說(shuō)明患者在經(jīng)歷嚴(yán)重?zé)齻麖?qiáng)烈應(yīng)激后，其所面對(duì)的壓力導(dǎo)致其有效應(yīng)對(duì)不良，因而心理彈性水平明顯發(fā)生明顯下降，這也是導(dǎo)致其PTSD 發(fā)生率較高的重要因素。

相關(guān)研究提示，心理彈性是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，個(gè)體在接受后天的強(qiáng)化心理彈性教育與訓(xùn)練后能夠提高其在逆境和壓力中的靈活應(yīng)對(duì)能力[15]。循證護(hù)理是以護(hù)理研究為依據(jù)，以患者為中心，通過(guò)與護(hù)理人員的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與豐富的臨床技能相結(jié)合，對(duì)患者實(shí)施的護(hù)理[16]。本次研究，我們通過(guò)評(píng)鑒并綜合有關(guān)嚴(yán)重?zé)齻蟀l(fā)生PTSD 預(yù)防和管理的證據(jù)，結(jié)合以認(rèn)知行為療法、放松技巧和社會(huì)支持為主的心理彈性干預(yù)措施；制定規(guī)范、系統(tǒng)的預(yù)防護(hù)理實(shí)踐方案。結(jié)果顯示，的實(shí)驗(yàn)組患者心理彈性總分和3 個(gè)維度得分均高于對(duì)照組。這提示接受基于循證構(gòu)建的心理彈性干預(yù)能有效提高嚴(yán)重?zé)齻颊叩男睦韽椥浴６鳦L-C 篩查量表結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者回避/麻木癥狀群、警覺(jué)性增高癥狀群這2 個(gè)維度得分和PCL-C 總分均高于對(duì)照組。提示患者心理彈性好，就能夠積極應(yīng)對(duì)和適應(yīng)疾病所帶來(lái)的各種不良影響，有利于防治PTSD的發(fā)生。

綜上所述，基于循證構(gòu)建的心理彈性干預(yù)能有效提高嚴(yán)重?zé)齻颊叩男睦韽椥裕梢杂行Ц纳茋?yán)重?zé)齻颊叩腜TSD 癥狀，防治PTSD 的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。