甲狀腺癌患者圍術(shù)期實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理的效果分析

何永芬 蔡 曉 梁洪敏

廣東省高州市人民醫(yī)院甲狀腺外科，廣東高州 525200

甲狀腺癌屬于甲狀腺惡性腫瘤，該病的發(fā)生與碘缺乏、放射線、促甲狀腺激素、性激素、其他甲狀腺疾病惡變等有關(guān)。甲狀腺癌早期癥狀體征不明顯，一般在體檢時經(jīng)觸診、頸部超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊[1-2]。外科手術(shù)是治療該病的主要手段，隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，甲狀腺癌病灶的切除率不斷升高。但由于甲狀腺的解剖位置特殊，加上手術(shù)存在應(yīng)激性，會對患者的身心造成創(chuàng)傷，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，不利于預(yù)后[3]。本研究旨在分析快速康復(fù)外科應(yīng)用在該病患者圍術(shù)期的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于本院治療的甲狀腺癌患者中擇取100 例作為研究對象，病例選取時間：2018 年1 月～2019年3 月，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、觀察組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者的病情均與《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合，均需進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)治療；（2）所有患者均具備手術(shù)指征，且無手術(shù)禁忌證；（3）所有患者的臨床資料齊全，均自愿簽署了知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前存在嚴(yán)重感染、慢性疼痛史的患者；（2）存在營養(yǎng)不良、血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙的患者；（3）胸骨后存在甲狀腺腫物者；（4）既往存在頸部手術(shù)史、放療史的患者；（5）因患有精神疾病、癡呆而無法配合本次研究者。

對 照 組（n=50）：男18 例，女32 例；年 齡22 ～73 歲，平均（49.6±2.5）歲。合并疾?。焊哐?壓7 例，糖 尿 病5 例。病 程3 ～5 年，平 均（3.75±0.42）年。甲狀腺濾泡癌19 例，甲狀腺乳頭狀癌20 例，甲狀腺未分化癌11 例；病理分期：Ⅰ期6 例，Ⅱ期19 例，Ⅲ期16 例，Ⅳ期9 例。手術(shù)類型：氣管插管全麻下患側(cè)腺葉全切除術(shù)19 例，患側(cè)腺葉全切除+峽部切除術(shù)12 例，患側(cè)腺葉全切除+峽部切除術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)10 例，甲狀腺全切術(shù)+雙側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)9 例。

觀 察 組（n=50）：男15 例，女35 例；年 齡21 ～74 歲，平均（49.7±2.6）歲。合并疾?。焊哐獕? 例，糖尿病6 例。病程3 ～5 年，平均（3.80±0.44）年。甲狀腺濾泡癌18 例，甲狀腺乳頭狀癌23 例，甲狀腺未分化癌9 例；病理分期：Ⅰ期8 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期17 例，Ⅳ期7 例。手術(shù)類型：氣管插管全麻下患側(cè)腺葉全切除術(shù)20 例，患側(cè)腺葉全切除+峽部切除術(shù)13 例，患側(cè)腺葉全切除+峽部切除術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)11 例，甲狀腺全切術(shù)+雙側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)6 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。術(shù)前安排患者接受相關(guān)檢查，護(hù)理人員對其進(jìn)行簡單的健康宣教和心理指導(dǎo)；術(shù)前禁飲（6h）禁食（12h）；術(shù)中維持手術(shù)室內(nèi)適宜的溫濕度，并進(jìn)行常規(guī)體位護(hù)理、輸液護(hù)理，協(xié)助醫(yī)生完成麻醉操作、手術(shù)操作；部分術(shù)后將患者送往ICU 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)1d，部分拔管后送回病房監(jiān)護(hù)，術(shù)后清醒后6h 進(jìn)食，24h 下床活動。密切觀察患者的生命體征及頸部切口、發(fā)音、引流液情況。

觀察組予以快速康復(fù)外科護(hù)理：（1）健康宣教：術(shù)前采用口頭宣教、發(fā)放健康手冊、多媒體設(shè)施對患者進(jìn)行健康宣教，促使對患者快速康復(fù)外科理念的認(rèn)知加深，同時向其說明手術(shù)流程及配合事項(xiàng)、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防等相關(guān)知識，提高患者的認(rèn)知水平；（2）心理干預(yù)：護(hù)理人員應(yīng)對患者臨床資料進(jìn)行評估，結(jié)合患者心理狀態(tài)的差異采取相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，讓患者了解醫(yī)院先進(jìn)的設(shè)備以及豐富的經(jīng)驗(yàn)，有助于減輕患者的擔(dān)憂，并向患者介紹成功治療病例，增強(qiáng)患者對手術(shù)治療的信心，改善其遵醫(yī)行為；（3）術(shù)前評估治療：術(shù)前全面評估患者的各項(xiàng)資料，積極治療基礎(chǔ)疾病；術(shù)前加強(qiáng)飲食控制，指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法，呼吸功能訓(xùn)練；（4）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行體位訓(xùn)練：用合適的軟枕墊于肩下，頸后仰過伸體位，保持下頜、氣管、胸骨接近直線狀態(tài)。每次訓(xùn)練由少到多，以適應(yīng)手術(shù)體位，減少術(shù)后不適。術(shù)前清潔皮膚，不進(jìn)行備皮、腸道準(zhǔn)備；術(shù)前叮囑患者禁食、禁飲，并告知患者術(shù)前2h 可口服清飲料，包括圍麻素、糖水、無渣果汁、碳酸類飲料200 ～ 300mL；（5）術(shù)中護(hù)理：術(shù)中加強(qiáng)保溫護(hù)理，采用恒溫毯遮蓋患者身體裸露部位，輸液液體在加熱后輸入。術(shù)中嚴(yán)格控制液體的輸入量及輸注速度，補(bǔ)液量以＜1000mL 為宜。（6）術(shù)后護(hù)理：患者術(shù)后清醒取半臥位，予以吸氧，維持呼吸道通暢，定時協(xié)助患者翻身一次；術(shù)后患者清醒后，遵醫(yī)囑應(yīng)予以患者靜脈滴注帕瑞昔布鈉粉針鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后清醒2h 評估患者有咳嗽反射后可開始進(jìn)食溫流質(zhì)食物，術(shù)后6h 進(jìn)食半流質(zhì)；術(shù)后6h指導(dǎo)患者進(jìn)行床上的主被動訓(xùn)練，術(shù)后12h 可繞床行走，盡早下床活動，早期進(jìn)行肌肉收縮舒張訓(xùn)練，并對患者的肢體進(jìn)行按摩；做好防跌倒評估及宣教。注意觀察發(fā)音情況、有無抽搐。術(shù)后將氣管切開包等物品放置在床頭，以防氣管塌陷發(fā)生，加強(qiáng)對切口滲血的觀察，防止出現(xiàn)血腫、感染等情況；（7）術(shù)后頸部康復(fù)鍛煉：術(shù)后第二天拔除頸部引流管后即行頸部康復(fù)鍛煉，①低頭和抬頭：低頭時盡可能下頜點(diǎn)近胸壁，抬頭時頭向后仰。②轉(zhuǎn)動頸部，左右轉(zhuǎn)動接近90°角。③左右屈頸，耳貼近肩頭。連續(xù)做以上動作，每次至少10 遍，動作幅度由小及大，鍛煉時間逐漸延長。以促進(jìn)患者快速康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察和記錄兩組甲狀腺癌患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）在干預(yù)前、干預(yù)后采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）[4]對兩組患者進(jìn)行心理評估，焦慮（HA）、抑郁（HD）兩個亞量表各7 項(xiàng)，采用0 ～3分的4 級評分法，其中＜8 分表示無焦慮抑郁情緒，8 ～10 分表示輕度焦慮/抑郁，11 ～14 分表示中度焦慮/抑郁，15 ～21 分表示重度焦慮/抑郁。（3）觀察兩組患者的臨床相關(guān)指標(biāo)，運(yùn)用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[5]對患者術(shù)后6h 的疼痛程度進(jìn)行評估，1 ～3 分、4 ～6 分、7 ～10分依次代表輕度、中度、重度疼痛，以分值低為優(yōu)勢，同時記錄術(shù)后早期下床活動時間及住院時間。（4）出院當(dāng)天兩組患者均填寫滿意度調(diào)查問卷，百分制，以≥95 分表示非常滿意，以80 ～94 分為基本滿意，60 ～79 分為一般，＜60 分為不滿意，護(hù)理滿意度=非常滿意率+基本滿意率。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

表2 兩組HAD評分比較，分）

表2 兩組HAD評分比較，分）

組別 HA評分 HD評分干預(yù)前 干預(yù)后 t P 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對照組 15.23±2.57 8.37±1.52 16.246 0.001 14.65±2.84 8.05±1.36 14.821 0.001觀察組 15.31±2.64 4.05±0.69 29.179 0.001 14.72±2.80 5.22±0.73 23.215 0.001 t 0.154 18.300 0.124 12.964 P 0.878 0.001 0.902 0.001

表3 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

組別 n 切口VAS評分（分） 術(shù)后早期下床活動時間（d） 住院時間（d）對照組 50 3.22±0.81 1.26±0.57 8.15±1.23觀察組 50 1.89±0.67 0.49±0.22 7.04±1.05 t 8.947 8.911 4.853 P 0.001 0.001 0.001

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本數(shù)據(jù)均采用SPSS23.0 for windows 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組甲狀腺癌患者的HAD 評分、切口VAS 評分、術(shù)后早期下床活動時間、住院時間等計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生情況、護(hù)理滿意度等計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組甲狀腺癌患者的并發(fā)癥發(fā)生率與對照組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組HAD評分比較

兩組患者干預(yù)前的HAD 評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組患者干預(yù)后的HA 評分、HD 評分均較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），且觀察組患者干預(yù)后的HA 評分、HD 評分均比對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者切口VAS 評分比對照組低，術(shù)后早期下床活動時間、住院時間相較于對照組均更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組患者的護(hù)理滿意度同對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

3 討論

甲狀腺具有豐富的神經(jīng)和血管分布，術(shù)中止血不徹底，損傷較大，會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后疼痛感的存在，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不適感[6]。外科手術(shù)存在一定的創(chuàng)傷性及應(yīng)激性，護(hù)理干預(yù)在圍術(shù)期不可或缺。

以往常規(guī)護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員更加注重疾病的治療效果以及患者生命體征的變化，而促進(jìn)患者康復(fù)方面的作用不大，不能及時解決護(hù)理過程中存在的問題，因此術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥[7]。

快速康復(fù)外科護(hù)理是近年來興起的護(hù)理模式，其以加快患者康復(fù)速度為主要目的，在甲狀腺癌患者圍術(shù)期實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理取得了較好的效果，原因在于，術(shù)前多形式的健康教育可提高患者疾病認(rèn)知水平，消除患者對疾病、手術(shù)治療的擔(dān)憂[8-10]；另外心理干預(yù)可將患者的心理狀態(tài)調(diào)節(jié)至最佳水平，減輕情緒變化對生命體征或手術(shù)順利進(jìn)行的影響；術(shù)前進(jìn)行咳嗽、體位訓(xùn)練有助于手術(shù)的順利進(jìn)行以及術(shù)后康復(fù)；術(shù)前不進(jìn)行備皮、腸道準(zhǔn)備，能夠減少對患者機(jī)體的應(yīng)激損傷[11-12]。術(shù)前6h 禁食，2h 禁飲，能夠緩解患者的饑餓感和焦慮情緒，相較于早期禁食禁飲，能夠降低低血糖、術(shù)后胰島素抵抗等情況的發(fā)生率，術(shù)中保溫護(hù)理和密切的配合能夠減少不必要的損傷[13-15]；術(shù)后進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理以及早期進(jìn)食，可緩解疼痛感，能夠興奮迷走神經(jīng)，恢復(fù)患者的胃腸道功能；早期運(yùn)動鍛煉有助于患者機(jī)體素質(zhì)的改善，有助于患者機(jī)體功能盡快恢復(fù)[16]。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[n（%）]

本研究結(jié)果顯示，觀察組甲狀腺癌患者的并發(fā)癥發(fā)生率低，HA 評分、HD 評分明顯下降，各項(xiàng)臨床指標(biāo)均優(yōu)于對照組，且護(hù)理滿意度更高。陳明紅[17]在其文章中寫道，觀察組患者的術(shù)后VAS評分、術(shù)后早期下床活動時間、住院時間分別為（1.98±0.76）分、（0.53±0.32）d、（7.63±1.24）d，同本研究數(shù)據(jù)相差不大，較好地說明了快速康復(fù)外科護(hù)理有助于甲狀腺癌患者早日康復(fù)，證明了本研究所得結(jié)論的真實(shí)性及可靠性。

綜上所述，快速康復(fù)外科護(hù)理在圍術(shù)期應(yīng)用可降低甲狀腺癌患者應(yīng)激性指標(biāo)數(shù)據(jù)，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高康復(fù)效果和護(hù)理滿意度。