左氧氟沙星聯合阿米卡星經氣管鏡下注藥治療支氣管擴張的臨床觀察

鐘英豪 梁紅衛 陳秀珍

廣東省江門市人民醫院呼吸內科，廣東江門 529000

支氣管擴張臨床以反復的咳嗽、咳膿痰為表現，甚至伴有咯血，青年或老年人均可發病[1]。患者由于支氣管內反復的炎癥破壞，導致纖毛運動減弱，氣道變型和永久性破壞，不可逆性氣道擴張[2]。其合并的細菌感染是臨床治療的難點。隨著醫療技術的發展，支氣管鏡作為一種呼吸內鏡新技術應用于越來越多的呼吸系統疾病并取得很好的療效。支氣管鏡技術不僅對肺部腫瘤起到協助診治作用，它還可以清除氣道分泌物，解除氣管堵塞，治療肺部感染性疾病，是未來呼吸科發展的新方向。近年來，對支氣管擴張患者經氣管鏡下肺泡灌冼的治療方法得到提倡并收到一定的治療效果。經氣管鏡下肺泡灌冼治療不僅起到清除氣道內痰液的作用，同時經氣道內注藥可殺滅氣道內的致病菌或者使其生長得到抑制[3]。本研究通過經氣管鏡下注入左氧氟沙星聯合阿米卡星抗生素，有較好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院呼吸內科2017 年6 月～2019 年6 月收治的支氣管擴張患者共90 例，所有患者均經高分辨CT 檢查確診，診斷符合《成人支氣管擴張癥診治專家共識（2012 版）》中的診斷標準[4]。按隨機化原則分為觀察組45 例和對照組45 例。觀察組男25 例，女20 例，平均年齡（64.6±8.3）歲，平均病程（9.48±2.11）年，柱狀擴張38 例，囊狀擴張7 例，經肺功能檢查確診合并有慢性阻塞性肺疾病19 例，經血氣分析檢查合并有Ⅱ型呼吸衰竭8 例，住院期間合并有咯血13 例；對照組男23 例，女22 例，平均年齡（65.1±8.9）歲，平均病程（10.32±2.34）年，柱狀擴張36 例，囊狀擴張9 例，經肺功能檢查確診合并有慢性阻塞性肺疾病20 例，經血氣分析檢查合并有Ⅱ型呼吸衰竭9 例，住院期間合并有咯血15例。兩組患者在性別、年齡、病程、合并癥等方面差異無統計學意義（P ＞0.05）。同意入組患者及家屬簽署知情同意書，經氣管鏡肺泡灌冼術操作前簽署氣管鏡操作同意書，本研究經本院醫學倫理會討論決議后開展。納入標準：（1）同意行氣管鏡檢查及肺泡灌冼治療并能耐受本操作；（2）無左氧氟沙星及阿米卡星藥物過敏。排除標準：（1）有嚴重心肺功能障礙或生命征不穩定；（2）凝血功能障礙，有出血傾向難以糾正；（3）大咯血。

1.2 治療方法

對照組：常規給予吸氧，并選用敏感抗生素，祛痰，營養支持，翻身拍背助排痰，體位引流治療，另給予經氣管鏡支氣管肺泡灌冼術治療：選用Olympus BF-260 型電子纖維支氣管鏡進行操作。操作前禁食至少4h，操作時給予心電監護，監測血壓，血氧飽和度，心率變化。先以2%利多卡因霧化10min 進行鼻咽腔表面麻醉，再經鼻腔或口腔插入支氣管鏡，逐步到達擴張部位進行肺泡灌冼。操作時先以支氣管鏡嵌入目標部位，然后注入37℃生理鹽水20 ～30mL 進行高壓沖冼，每部位4 ～5 次。經氣管鏡支氣管肺泡灌冼術每3 天操作1 次，治療周期為1 周。

觀察組：治療及氣管鏡操作方法同對照組。在每次經氣管鏡肺泡灌冼術操作結束后，以鹽酸左氧氟沙星注射液（商品名：左克，楊子江藥業集團有限公司,1910095，規格：0.1g ∶2mL）0.2g 及硫酸阿米卡星注射液（商品名：丁胺卡那，齊魯制藥有限公司，H37020562，規格：0.2g ∶2mL）0.2g注入支氣管擴張部位。藥物注入為經氣管鏡支氣管肺泡灌冼術操作時注入，同樣為每3 天操作1次，治療周期為1 周。

1.3 療效評價

所有患者在初始治療開始后2 周進行隨訪，評估患者臨床療效并抽取動脈血和靜脈血2mL 對比血氣分析變化以及炎癥指標變化。

1.3.1 臨床療效[5]顯效：咳嗽、咳痰明顯減少甚至消失，痰液稀薄，無發熱，白細胞等炎癥指標降至正常，胸部CT 檢查病灶較前明顯吸收。有效：咳嗽、咳痰減少，無黃痰，無發熱，炎癥指標較前下降，胸部CT 檢查病灶較前有所吸收。無效：咳嗽、咳痰無減少，仍有黃痰或發熱，炎癥指標無下降或較前升高，胸部CT 檢查病灶未見吸收或病灶較前增多。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.3.2 血氣分析 分別于治療前及治療后抽取動脈血2mL。分別檢測兩組患者氧分壓（PaO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）、氧合指數（PaO2/FiO2），對比治療后兩組差異及各組治療前后差異。

1.3.3 炎癥指標 分別于治療前及治療后抽取靜脈血5mL。分別檢測兩組患者血白細胞（WBC）、高敏C-反應蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子（TNF-α），對比治療后兩組差異及各組治療前后差異。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組顯效12 例，有效29 例，無效4 例，總有效例數41 例，總有效率為91.11%；對照組顯效4 例，有效30 例，無效11 例，總有效例數34 例，總有效率為75.56%。兩組差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

表2 兩組患者血氣分析指標比較

表2 兩組患者血氣分析指標比較

組別 n PaO2（mm Hg） SaO2（%） PaO2/FiO2治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P觀察組 45 61.73±8.66 81.74±14.74 3.167 0.004 90.88±3.29 96.31±3.45 2.398 0.026 263.81±56.73 329.75±61.17 2.87 0.016對照組 45 62.95±8.57 66.16±12.13 1.258 0.297 90.14±3.13 91.69±3.17 0.996 0.448 268.56±57.01 287.61±59.27 1.068 0.385 t 0.421 2.334 0.128 3.003 0.633 2.131 P 0.782 0.035 0.921 0.005 0.508 0.041

表3 兩組患者炎癥指標比較

表3 兩組患者炎癥指標比較

組別 n治療前WB治C療（后× 1 0 9/L）t P 治療前hs-治CR療P后（ m g/L）t P觀察組 45 12.33±2.57 7.74±2.19 2.545 0.021 22.82±4.97 5.58±1.03 2.882 0.008對照組 45 13.68±2.61 10.31±2.55 1.101 0.367 21.34±4.67 16.45±3.04 0.461 0.779 t 1.436 2.401 1.281 3.154 P 0.139 0.024 0.226 0.003 PCT（ng/L） TNF-α（ng/L）組別 n治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P觀察組 45 3.61±0.59 1.21±0.29 2.916 0.006 28.22±6.11 14.81±4.75 3.154 0.013對照組 45 3.77±0.65 2.78±0.33 1.711 0.094 29.37±6.08 22.63±4.16 1.387 0.155 t 0.399 2.637 1.468 2.546 P 0.879 0.014 0.111 0.021

2.2 兩組患者血氣分析指標比較

兩組患者治療前的PaO2、SaO2、PaO2/FiO2比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；觀察組患者治療后的PaO2、SaO2、PaO2/FiO2高于治療前、對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；對照組患者治療前后的PaO2、SaO2、PaO2/FiO2比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者炎癥指標比較

兩 組 患 者 治 療 前 的WBC、hs-CRP、PCT、TNF-α 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；觀察組患者治療后的WBC、hs-CRP、PCT、TNF-α 低于治療前、對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；對照組患者治療前后的WBC、hs-CRP、PCT、TNF-α比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

3 討論

支氣管擴張是一種長期慢性疾病，由于長期痰液潴留，導致支氣管，肺組織反復感染，炎癥累及血管可出現咯血[6]。嚴重者可因痰液堵塞或大咯血導致窒息，危及生命。支氣管擴張在治療上存在一定困難，由于細菌在氣道長期繁殖，炎癥導致氣管擴張變形，纖毛的清潔能力減弱乃至消失[7]。而臨床上的抗感染由于血藥濃度的原因，無法很好地達到殺滅氣道內大量存在的致病菌。特別是老年的支氣管擴張患者，本身機體免疫力低下，自主咳嗽反射弱，痰液更難清除[8]。氣管鏡下肺泡灌冼可以緩解患者痰液堵塞現象，但無法完合根除細菌，細菌會在短期內迅速繁殖，再次發病[9-10]。支氣管擴張常見的感染細菌為：銅綠假單胞菌、大腸埃希桿菌、克雷伯桿菌和金黃色葡萄球菌等，但氣管鏡下注入頭孢類抗生素效果欠佳，原因可能為細菌對頭孢類廣譜抗生素產生耐藥，據研究，其耐藥率已達16%～44%，且仍在上升[11-12]。而本研究應用左氧氟沙星聯合阿米卡星氣管內注入，藥物耐藥性相對較少，且聯合用藥。

本研究觀察到，患者經治療后，咳嗽，咳痰減少，CT 提示肺部炎癥吸收，優于對照組。表明在經氣管鏡肺泡灌冼后，清除了氣道內痰液，改善痰液堵塞情況后，注入左氧氟沙星聯合阿米卡星氣管內聯合用藥可以有效抑制細菌生長，無明顯副作用，且降低細菌耐藥性[13]。同時，本研究觀察到患者血氣分析中，PaO2、SaO2、PaO2/FiO2均較前改善，氣管鏡肺泡灌冼在清除痰栓的同時，減少了支氣管擴張患者氣道內阻力，因此通氣得到改善，而減少了二氧化碳潴留的狀況，SaO2、PaO2/FiO2都得到提高[14]。

本研究在治療后炎癥因子WBC、hs-CRP、PCT、TNF-α 都明顯下降。炎癥因子增高是患者機體感染的最直接表現。血液中的WBC、hs-CRP、PCT、TNF-α 升高都是細菌感染的依據。引起WBC 升高的常見原因為炎癥性疾病，它是最常用的臨床炎癥觀察指標[15]。hs-CRP 是一種急性時相蛋白，在急性期受白細胞介素-6 的影響而產生，細菌感染時升高明顯。PCT 是無激素樣活性的一類糖蛋白，一般由甲狀腺分泌，受細菌感染刺激時，肝臟、腸道及肺組織均可分泌合成[16]。hs-CRP、PCT一般只在細菌感染時升高，不受病毒影響，且與炎癥呈正相關關系[17]。支氣管擴張患者常因細菌感染加重，因此，支氣管擴張患者發作時體內升高明顯。TNF-α 是一種單核-巨噬細胞分泌的細胞因子，具有多種生物學效應，受細菌感染刺激時，不僅自身分泌增加，還促進其他炎癥因子的表達[18]。

左氧氟沙星是第三代氟喹諾酮類抗生素，抗菌譜廣，耐藥性低，它抑制細菌的左旋酶活性，破壞細菌DNA 復制，在體外也有活性[19]。阿米卡星屬抑菌藥，對革蘭氏陰性菌產生的鈍化酶具有良好穩定性，對陰性菌屬也有很好的抑制作用[20]，本研究中與左氧氟沙性聯合用藥收到較好效果，治療中使支氣管擴張患者炎癥指標明顯下降。

綜上所述，左氧氟沙星聯合阿米卡星氣管鏡下注藥治療可改善患者癥狀，血氧及炎癥指標，二者聯用耐藥性低，效果明顯。未來應更多研究著重于藥物副作用方面、氣管鏡應用時如何避免損傷以及患者病情能否耐受氣管鏡操作。