艾灸對腦卒中后偏癱患者肢體運動功能影響的Meta分析

紀秋露 關風光

1.福建中醫(yī)藥大學護理學院，福建福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建福州 350001

腦卒中是一種突發(fā)性腦血管循環(huán)障礙性疾病，有文獻報道[1]中國已成為世界上腦卒中發(fā)病率最高的國家之一。運動功能障礙是腦卒中后的常見并發(fā)癥，腦卒中后有75%的患者因肢體運動功能障礙而影響到日常生活及工作[2]。腦卒中后肢體運動功能的康復效果不僅直接關系到患者的生活質(zhì)量，還會對患者的自我效能感產(chǎn)生嚴重影響，故卒中后肢體運動功能的康復一直是卒中康復的研究重點。艾灸療法作為一種常見的中醫(yī)理療方法，由于其操作簡便，可應用范圍廣，已有較多的臨床研究將其應用于卒中后肢體運動功能的康復當中，并取得了較好的療效，但目前尚無明確的循證醫(yī)學證據(jù)支持和評價其干預效果，因此本研究擬通過Meta 分析來評價艾灸療法對腦卒中后肢體運動功能障礙的療效。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

1.1.1 文獻類型 隨機對照試驗；語言僅限中英文文獻。

1.1.2 研究對象 符合腦卒中的診斷標準或明確地描述臨床癥狀、體征并經(jīng)CT/MRI 檢查確診，均存在運動功能障礙，生命特征平穩(wěn)。年齡、性別不限。

1.1.3 干預措施 對照組為空白對照或其他非艾灸療法， 干預組則是在對照組的基礎上進行艾灸療法。

1.1.4 觀察指標 （1）運動功能[以簡式Fugl-Meyer 運動功能量表（FMA）對上下肢運動功能進行評分]；（2）日常生活活動能力[以Barthel 指數(shù)（BI）或改良Barthel 指數(shù)（MBI）進行評分]；（3）美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）；（4）臨床總有效率：臨床總有效率=（基本痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。評定標準根據(jù)1995 年全國第四次腦血管病學術會議通過的神經(jīng)功能康復療效進行評定[3]。納入文獻必須包含以上任意一個結局指標。

1.2 文獻排除標準

動物實驗；研究對象不符合納入標準；研究類型不明確的文獻；重復發(fā)表或非原始研究的文獻納入其中的一篇；文獻數(shù)據(jù)資料不完整或信息少而無法利用的文獻；無法獲取全文的文獻。

1.3 檢索策略

計算機檢索外文數(shù)據(jù)庫：PubMed 、The Cochrane Library 、Embase、Web of science；中文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普數(shù)據(jù)庫（VlP）、中國生物醫(yī)學文獻（CBM），檢索日期為建庫至2019年3 月25 日。英文檢索詞主要包括：moxibustion、motor function 、movement disorders、dyskinesia 、stroke 等。中文檢索詞主要包括：灸、卒中、中風、腦梗死、腦缺血、腦出血、偏癱、運動功能、運動障礙等，根據(jù)初步檢索結果進行適當調(diào)整檢索詞，同時檢索所得文獻的參考文獻及相似文獻。

1.4 文獻篩選及質(zhì)量評價

兩名研究人員嚴格根據(jù)文獻納入及排除標準，對文獻進行獨立篩選，意見出現(xiàn)分歧時則與第三方商量決定。本研究采用Jadad 量表[4]對納入文獻進行質(zhì)量評價，該量表總分為5 分，1 ～2 分為低質(zhì)量研究，3 ～5 分為高質(zhì)量研究，從隨機、盲法和隨訪這三個方面進行質(zhì)量評價。

1.5 數(shù)據(jù)提取

數(shù)據(jù)提取由兩名研究人員獨立進行，提取的數(shù)據(jù)信息主要包括：第一作者、發(fā)表年份、病種、樣本含量、干預措施等。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用RveMan5.3 軟件對納入的文獻進行綜合定量分析，對于連續(xù)型變量資料采用均數(shù)差（MD）或標準化均數(shù)差（SMD）及其95%CI 表示，二分類資料則采用相對危險度（RR）及其95%可信區(qū)間（CI）表示。若I2＜50%說明各研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應模型計算合并，若I2＞50%說明各研究間異質(zhì)性較大，則先分析其異質(zhì)性大的原因，再考慮是否使用隨機效應模型。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

嚴格按照事先制定的文獻檢索策略進行檢索，通過初步檢索及查重后共獲得383 篇文獻，包括376 篇中文文獻，7 篇英文文獻。通過初篩及閱讀全文后排除不符合納入標準文獻，最終共納入41篇[5-45]合格文獻，均為中文文獻，具體檢索過程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的特征及質(zhì)量評價

共納入41 篇文獻，涉及3145 例研究對象。28個研究[5-6，8-10，12-13，21-23，25-29，31-43]采用了隨機數(shù)字表法或隨機計算機法進行分組，1 個研究[16]采用半隨機法進行分組，其余研究均未描述具體分配方法；6 個 研 究[10，13，25，27，30，37]僅 說 明 結 局 指 標 收 集 實 施了盲法，其余研究均未說明盲法的實施情況；6 個研究[10，15，23，28，30，41]描述了退出與失訪人數(shù)，納入文獻基本特征及質(zhì)量評價見表1。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 運動功能 共19 個研究[5-10，18-25，38-41]采用簡式Fugl-Meyer 運動功能量表對患者上下肢運動功能進行評價。根據(jù)干預時間不同作為亞組因素分析，因I2＞50%，故采用隨機效應模型。結果顯示：干預時間＜4 周、干預時間=4 周、干預時間=8 周，干預組患者的上肢運動功能改善程度均優(yōu)于對照組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01），效應量分 別 為[MD=13.10，95%CI（5.75，20.46），Z=3.49（P=0.0005）] 、[MD=13.44，95%CI（7.41，19.48），Z=4.36（P ＜0.0001）]、[MD=24.20，95%CI（10.55，37.84），Z=3.48（P=0.0005）]。見圖2。

表1 納入文獻基本特征

圖2 不同干預時間簡式Fugl-Meyer 量表評分比較

2.3.2 日常生活活動能力 共36 個研究[5-15，20-43，45]采用日常生活活動能力量表（BI/MBI）對患者日常生活活動能力進行評價。根據(jù)干預時間不同作為亞組因素分析，因I2＞50%，故采用隨機效應模型。結果顯示：干預時間＜4 周、干預時間=4 周、干預時間=8 周，干預組患者的日常生活活動能力改善程度均優(yōu)于對照組，其差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01），效應量分別為[SMD=1.15，95%CI （0.80，1.49），Z=6.56（P ＜0.00001）]、[SMD=1.06，95%CI（0.76，1.35），Z=7.11（P ＜0.00001）]、[SMD=1.20，95%CI（1.01，1.39），Z=12.17（P ＜0.00001）]。見圖3。

2.3.3 NIHSS 共4 個研究[13-16]采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評分量表對患者神經(jīng)功能缺損程度進行評價，因其異質(zhì)性較小（I2=0），故采用固定效應模型。結果顯示：干預組患者的（NIHSS）評分優(yōu)于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01），效應量為[RR=-2.19，95%CI（-2.62，-1.76），Z=9.95（P ＜0.00001）]。見圖4。

2.3.4 臨床總有效率 共6 個研究[14，25-27，39，44]觀察艾灸療法對腦卒中后患者臨床總有效率的影響，因其異質(zhì)性較小（I2=0%），故采用固定效應模型。結果顯示：干預組患者的臨床總有效率優(yōu)于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01），效應量為[RR=1.26，95%CI（1.14，1.39），Z=4.52（P ＜0.00001）]。見圖5。

2.4 不良反應

有3 個研究[22-23，32]說明了干預組的不良反應情況，其中1 個研究[23]報道1 例患者因?qū)Π倪^敏而中止治療，另外2 個研究[22，32]患者在治療過程中均未出現(xiàn)明顯的不良反應。

2.5 敏感性分析

對運動功能進行敏感性分析，干預時間＜4 周時剔除1 項研究[5]， I2從89%降至20%；干預時間=4 周時剔除3 項研究[23，38-39]， I2從95%降至27%；干預時間=8 周時剔除2 項研究[38-39]，I2從98%至0，但干預組與對照組之間對比均仍具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01），其余研究結果進行敏感性分析I2均未出現(xiàn)明顯改變。

2.6 發(fā)表偏倚風險評估

對干預時間=4 周時的運動功能及日常生活活動能力進行漏斗圖分析。結果顯示漏斗圖均不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。見圖6 ～ 7。

圖3 不同干預時間運動功能量表評分比較

圖4 NIHSS 評分比較

圖5 臨床總有效率比較

圖6 干預時間=4 周患者運動功能發(fā)表偏倚風險評估

圖7 干預時間＝4 周患者日常生活活動能力發(fā)表偏倚風險評估

3 討論

3.1 納入研究的方法學質(zhì)量

本次納入研究雖均為RCT，但只有6 個研究描述了具體隨機分配方法及隱藏方案，由于艾灸是一種操作性強的干預措施，故在試驗過程中無法實施盲法，試驗結果可能存在偏倚；納入文獻包括：核心期刊文獻24 篇、非核心期刊文獻12 篇及學位論文5 篇，核心期刊的文獻多于非核心期刊，但Jadad評分顯示，僅15 個研究評分為3分，其余研究均為2分，說明我國關于艾灸療法對卒中后肢體運動功能障礙療效觀察的研究質(zhì)量普遍較低，今后還需更高質(zhì)量的研究來證實其療效。

3.2 艾灸療法對腦卒中患者運動功能的影響

祖國醫(yī)學認為腦卒中偏癱主要在于痰、瘀血等阻閉導致肢體失去濡養(yǎng)，功能出現(xiàn)障礙。艾灸過程中產(chǎn)生的溫熱效應及藥理作用，可作用于人體特定部位，使局部組織血流量增加、血流速度加快，且艾葉中的化學成分具有一定的消炎鎮(zhèn)痛及抑制血小板聚集的作用，故艾灸療法能夠減輕患者患側(cè)肢體的疼痛，促進血液循環(huán)。本Meta 分析結果顯示，不論干預時間長短（干預時間＜4 周、=4 周、=8 周）干預組患者的上肢運動功能改善程度均優(yōu)于對照組。馬海麗等[46]Meta 分析也表明艾灸療法可改善卒中后痙攣性偏癱患者的上肢運動功能，這與本研究結果一致。敏感性分析中干預時間＜4 周時去除陳仲良的研究，I2發(fā)生明顯變化，這可能是由于該研究采用艾灸聯(lián)合反射抑制模式治療增強了治療效果，而其他研究均為艾灸聯(lián)合常規(guī)康復或藥物療法；干預時間=4 周、8 周時去除部分研究I2發(fā)生明顯變化可能是由于各研究的艾灸方法、穴位選擇及干預強度存在差異造成的，故在未來研究中可重點關注不同灸療因素對卒中后患者運動功能障礙療效的影響，以期為今后相關研究干預方案的進一步規(guī)范提供理論依據(jù)。

3.3 艾灸療法對腦卒中患者日常生活活動能力的影響

卒中后康復的最終目標是使患者達到最大程度的生活自理，但在實際康復過程中往往因注重肢體運動功能的恢復而使日常生活活動能力提高較慢。本Meta 分析結果顯示，不論干預時間長短（干預時間＜4 周、=4 周、=8 周）干預組患者的日常生活活動能力改善程度均優(yōu)于對照組，但干預時間＜4 周、=4 周的研究結果異質(zhì)性較大，其效果還不能肯定。

3.4 艾灸療法對腦卒中患者神經(jīng)功能的影響

有研究報道[47]艾灸過程中產(chǎn)生的熱輻射效應能夠?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)起到興奮和鎮(zhèn)靜作用，能夠增加化學性突觸和電突觸的生理功能，使受障礙的神經(jīng)傳遞得到恢復。本研究采用NIHSS 評分量表及臨床總有效率評價艾灸療法對腦卒中患者神經(jīng)功能的影響。本Meta 分析結果顯示，艾灸療法干預后，干預組患者的NIHSS 評分及臨床總有效率均要優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。研究還發(fā)現(xiàn)在NIHSS 評分比較中劉超蕾[16]的研究所占權重為85.7%，明顯高于其他研究的2.8%、5.0%、6.5%，這可能與該研究[16]干預時間為8 周而其他研究干預時間均≤20d 有關，這提示患者神經(jīng)功能的改善程度可能與艾灸的干預時間有密切關系，在今后的研究中可探討不同干預時間對卒中后患者神經(jīng)功能恢復的效果，以尋找最佳干預時間。

3.5 艾灸療法的隨訪效果分析

由于納入文獻中只有2 個研究[6-7]報道了隨訪情況，故未對隨訪效果進行Meta 分析，遲振海等[7]在艾灸療法結束后6 個月對患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)干預組的日常生活活動能力評分仍要優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；謝洪武等[6]在干預結束后2 周進行隨訪，也發(fā)現(xiàn)干預組的運動功能評分及BI 評分要優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），說明停止艾灸治療后，其作用效果仍可持續(xù)一段時間，這與相關文獻報道[48]一致，但謝洪武等[6]研究在艾灸療法干預結束后3 個月及6 個月時進行隨訪發(fā)現(xiàn)，干預組與對照組在隨訪期間的病死率、殘疾率及復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。故在今后的研究中可增加艾灸療法結束后的效果隨訪研究及艾灸療法對卒中后死亡率、致殘率和復發(fā)情況等結局療效指標影響的研究，以明確艾灸療法對卒中后患者的遠期療效。

3.6 本研究的局限性

（1）本研究共納入41 篇文獻，但文獻總體質(zhì)量較低，部分研究結果異質(zhì)性較大，降低了研究結果可信度；（2）由于納入研究采用的艾灸方法種類較多，本研究未對不同艾灸類型（如扶陽灸、熱敏灸及麥粒灸等）進行亞組分析，可能是導致部分研究結果異質(zhì)性較大的原因；（3）本研究僅納入中、英文文獻，而納入文獻均為中文，可能存在納入文獻不全的問題。

綜上所述，艾灸療法操作安全，簡便，腦卒中后偏癱患者在其他康復療法的基礎上進行灸療，其效果要優(yōu)于單一療法。故艾灸療法可作為腦卒中后患者肢體運動功能康復的輔助療法，但由于納入文獻的總體質(zhì)量較低，后續(xù)還需要更高質(zhì)量的隨機對照試驗來驗證其療效。