真實(shí)世界研究視角下社區(qū)多病共存患者全科醫(yī)療照顧模式應(yīng)用效果分析

吳耿茂 廖偉斌▲ 鄭耿彬 黃明韜 李依藍(lán) 許榜泳 李奕璉

1.廣東省揭陽(yáng)市人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，廣東揭陽(yáng) 522000；2.廣東省揭陽(yáng)市榕城區(qū)仙橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門診，廣東揭陽(yáng) 522051；3.廣東省揭陽(yáng)市榕城區(qū)人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，廣東揭陽(yáng) 522000；4.廣東省普寧市池尾社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科住院部，廣東普寧 515343

在我國(guó)人口老齡化進(jìn)程逐漸加劇的過程中，慢性疾病的患病人數(shù)也越來(lái)越多，多病共存現(xiàn)象也開始受到更多人的關(guān)注和重視[1]。同一個(gè)體同時(shí)存在2 種或2 種以上精神疾病或者軀體疾病，疾病之間互相存在影響和作用[2]。相關(guān)流行病學(xué)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在年齡≥65 歲的人群中，存在3 種或3 種以上慢性疾病的人數(shù)占比高達(dá)65%[3]；而存在5 種或5種以上慢性疾病的人數(shù)占比也達(dá)到了20%，慢性疾病患者發(fā)生多病共存的風(fēng)險(xiǎn)非常高，結(jié)果也表明，除了老年人群外，中年人群出現(xiàn)多病共存的風(fēng)險(xiǎn)也在不斷提高[4]。多病共存不但會(huì)縮短患者的預(yù)期壽命，讓其生活質(zhì)量降低，讓臨床醫(yī)師在制定醫(yī)療決策時(shí)存在困惑，影響干預(yù)效果，而且還會(huì)讓醫(yī)療資源消耗增加[5]。所以選擇科學(xué)和有效的模式來(lái)干預(yù)和管理多病共存患者就顯得非常關(guān)鍵。本研究中主要分析了分析在真實(shí)世界研究視角下，社區(qū)多病共存患者應(yīng)用全科醫(yī)療照顧模式的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)為全科醫(yī)生技能培訓(xùn)中心接受多病共存處理原則培訓(xùn)的第1 批20 名學(xué)員所在的街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。將接受過培訓(xùn)的學(xué)員于2016年4 ～6 月采用全科醫(yī)療照顧模式的150 例多病共存患者作為實(shí)驗(yàn)組。另選取2016 年1 ～ 3 月街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心且未開展培訓(xùn)的全科醫(yī)生以常規(guī)普通門診治療流程進(jìn)行處理的150 例多病共存患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：于街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診；存在多病共存[6]；知曉研究?jī)?nèi)容且同意參與；能配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：急危重患者；中途脫落患者。對(duì)照組（n=150）中男、女分別為78、72例；年齡33 ～82，平均（63.3±2.7）歲；疾病類型：125 例患者為腦卒中，87 例患者為高脂血癥，108 例患者為高血壓，117 例患者為糖尿病。實(shí)驗(yàn)組中男81 例，女69 例；年齡35 ～84 歲，平均（62.8±2.3）歲；疾病類型：123 例患者為腦卒中，89 例患者為高脂血癥，104 例患者為高血壓，115 例患者為糖尿病。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組選擇常規(guī)普通門診治療流程進(jìn)行處理，和患者進(jìn)行有效的交流溝通，告知其相關(guān)的注意事項(xiàng)等；實(shí)驗(yàn)組選擇全科醫(yī)療照顧模式，具體流程為：（1）識(shí)別標(biāo)記：針對(duì)社區(qū)多病共存患者，應(yīng)進(jìn)行識(shí)別和標(biāo)記，進(jìn)而為其制定有針對(duì)性的管理對(duì)策。（2）系統(tǒng)評(píng)估：在對(duì)患者進(jìn)行整體評(píng)估時(shí)，不能將單一疾病作為目標(biāo)，重點(diǎn)評(píng)估患者優(yōu)先緩急方面和社會(huì)/軀體功能狀態(tài)；多病共存患者心理狀態(tài)不穩(wěn)定，在系統(tǒng)評(píng)估的同時(shí)需要對(duì)其抑郁心理進(jìn)行評(píng)價(jià)，針對(duì)性對(duì)患者進(jìn)行治療以及心理疏導(dǎo)，可緩解因器質(zhì)性疾病誘發(fā)的不良情況。（3）專案管理：安排專人（護(hù)士或醫(yī)生）負(fù)責(zé)管理多病共存患者，為患者提供持續(xù)性服務(wù)。為患者制定有針對(duì)性的管理計(jì)劃；除此之外，多病共存患者在就診時(shí)所花時(shí)間更多，為了提高臨床整體療效，應(yīng)為患者提供有效的心理疏導(dǎo)，讓其心態(tài)保持健康和平穩(wěn)，同時(shí)應(yīng)讓多重用藥減少。（4）隨訪系統(tǒng)：針對(duì)社區(qū)多病共存患者，制定科學(xué)的隨訪系統(tǒng)，隨訪時(shí)不僅需要全面評(píng)估患者，而且還應(yīng)系統(tǒng)回顧其臨床資料。（5）評(píng)估療效：在評(píng)估療效時(shí)，不能選擇單一的疾病控制指標(biāo)，應(yīng)選擇較為廣泛的方式，如心理健康評(píng)分、生活質(zhì)量改善情況等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)入院率和滿意率進(jìn)行觀察，滿意率包括醫(yī)生滿意度、服務(wù)流程、治療效果和生活質(zhì)量等。（2）對(duì)重癥天數(shù)和治療費(fèi)用進(jìn)行記錄。（3）由臨床醫(yī)師選擇總體印象量表（CGI）對(duì)治療前后的患者病情緩解情況進(jìn)行評(píng)估[7]，量表包括療效總評(píng)分（GI）、病情嚴(yán)重程度（SI）、療效指數(shù)（EI）。（4）由患者選擇基于患者報(bào)告的癥狀量表（MY-MOP）對(duì)治療前后的癥狀緩解情況進(jìn)行自我評(píng)估，量表包括最困擾患者精神或身體的癥狀2 項(xiàng)、現(xiàn)階段對(duì)患者最為重要的活動(dòng)1 項(xiàng)、對(duì)健康狀況的自我評(píng)價(jià)。0 分表示最佳狀況，6 分表示最差狀況[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院率和滿意率比較

兩組治療前的入院率、滿意率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組2 年后的入院率明顯降低（P ＜0.05），滿意率明顯提高（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組重癥天數(shù)和治療費(fèi)用比較

兩組治療前的重癥天數(shù)、治療費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組2年后的重癥天數(shù)、治療費(fèi)用均明顯減少（P ＜0.05），見表2。

表1 兩組入院率和滿意率比較[n（%）]

表2 兩組重癥天數(shù)和治療費(fèi)用比較

表2 兩組重癥天數(shù)和治療費(fèi)用比較

組別 n 重癥天數(shù)（d） 治療費(fèi)用（萬(wàn)元）治療前 2年后 治療前 2年后實(shí)驗(yàn)組 150 5.13±1.52 4.33±1.05 2.89±0.74 2.91±0.56對(duì)照組 150 5.02±1.14 7.23±1.64 2.96±0.63 4.14±1.18 t 0.709 18.239 0.882 11.534 P 0.479 0.001 0.378 0.001

表3 兩組MY-MOP評(píng)分比較（，分）

表3 兩組MY-MOP評(píng)分比較（，分）

注：t1、P1 表示兩組治療前比較；t2、P2 表示兩組2 年后比較

組別 時(shí)間 癥狀1 癥狀2 活動(dòng) 總體健康實(shí)驗(yàn)組（n=150） 治療前 5.4±0.5 4.8±0.8 4.6±0.6 4.7±1.1 2年后 1.7±1.0 1.4±1.2 1.5±0.5 1.2±0.6 t 40.531 28.873 48.612 34.211 P 0.001 0.001 0.001 0.001對(duì)照組（n=150） 治療前 5.4±0.8 4.7±1.4 4.4±1.3 4.5±1.1 2年后 3.3±1.5 2.7±1.5 2.6±1.3 2.4±1.0 t 15.129 9.550 11.991 15.653 P 0.001 0.001 0.001 0.001 t1 0.000 0.760 1.711 1.575 P1 1.000 0.448 0.088 0.116 t2 10.870 8.288 9.672 12.603 P2 0.001 0.001 0.001 0.001

表4 兩組CGI評(píng)分比較（分）

表4 兩組CGI評(píng)分比較（分）

注：t1、P1 表示兩組治療前比較；t2、P2 表示兩組2 年后比較

組別 時(shí)間 SI GI EI實(shí)驗(yàn)組（n=150） 治療前 5.3±1.2 5.1±1.0 10.3±2.6 2年后 1.5±0.9 1.3±0.6 2.7±1.6 t 31.027 39.908 30.490 P 0.001 0.001 0.001對(duì)照組（n=150） 治療前 5.1±1.3 5.0±1.4 10.5±2.2 2年后 2.5±1.3 2.0±1.0 4.6±2.4 t 17.321 21.356 22.194 P 0.001 0.001 0.001 t1 1.385 0.712 0.719 P1 0.167 0.477 0.473 t2 7.746 7.351 8.067 P2 0.001 0.001 0.001

2.3 兩組MY-MOP評(píng)分比較

治療前兩組的各項(xiàng)MY-MOP 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；與治療前比較，兩組2 年后的各項(xiàng)MY-MOP 評(píng)分均明顯降低（P ＜0.05）；而且實(shí)驗(yàn)組2 年后的各項(xiàng)MY-MOP 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05），見表3。

2.4 兩組CGI評(píng)分比較

治療前兩組的各項(xiàng)CGI 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；與治療前比較，兩組2 年后的各項(xiàng)CGI 評(píng)分均明顯降低（P ＜0.05）；而且實(shí)驗(yàn)組2 年后的各項(xiàng)CGI 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05），見表4。

3 討論

在目前，社會(huì)發(fā)展水平日益提升，這使得人口老齡化趨勢(shì)加重，多數(shù)老年患者也出現(xiàn)了多病共存的情況[9]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)年齡≥60 歲老年人占全國(guó)人口的13%，人數(shù)大約為1.78 億[10]。現(xiàn)階段我國(guó)雖然針對(duì)老年人口開展了疾病線索調(diào)查，然而卻并沒有針對(duì)多病共存開展流行病學(xué)調(diào)查。國(guó)內(nèi)在多病共存管理策略模式的研究尚不成熟，大部分都屬于理論探索研究和文獻(xiàn)研究，個(gè)別報(bào)道雖然提出了有關(guān)多病共存的臨床治療方案，然而涉及全人群研究對(duì)象的相關(guān)實(shí)踐研究仍相對(duì)較少[11]。

在現(xiàn)階段的醫(yī)療實(shí)踐中，多重用藥和多病共存均屬于重要挑戰(zhàn)，很多指南和研究?jī)H適合用于一種疾病，而大環(huán)境下的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，大部分就診患者都是多病共存[12]。現(xiàn)階段有關(guān)多病共存的臨床研究工作，主要目標(biāo)為突破傳統(tǒng)單一疾病指南模式，使醫(yī)療資源浪費(fèi)、重復(fù)用藥、醫(yī)療決策等問題得到解決，同時(shí)在該領(lǐng)域中不斷形成共識(shí)[13]。美國(guó)在2012 年針對(duì)共病老年患者的處理提出了指導(dǎo)性原則[14]。有學(xué)者提倡樹立以患者為中心的照顧模式，在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)充分考慮患者的實(shí)際愿望，將患者認(rèn)為的優(yōu)先緩急方面和社會(huì)/軀體功能狀態(tài)作為工作中心，不能將單一疾病作為目標(biāo)，要想獲得患者的肯定和認(rèn)可，就應(yīng)保證醫(yī)療方案滿足患者的實(shí)際愿望[15]。分析相關(guān)研究資料發(fā)現(xiàn)，基于單一疾病照顧模式的同時(shí)，依據(jù)患者實(shí)際需求，提供針對(duì)多病共存患者的全方位干預(yù)方案已成為了現(xiàn)階段的發(fā)展趨勢(shì)，而全科醫(yī)療照顧模式則能有效應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)。本研究根據(jù)真實(shí)世界研究原則，分析了社區(qū)多病共存患者應(yīng)用全科醫(yī)療照顧模式的效果。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)研究模式也發(fā)展至循證時(shí)代，突破傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)時(shí)代，并逐漸向現(xiàn)代真實(shí)世界發(fā)展。真實(shí)世界研究方法的基礎(chǔ)為循證醫(yī)學(xué)臨床對(duì)照試驗(yàn)研究，而且能有效彌補(bǔ)循證醫(yī)學(xué)臨床對(duì)照試驗(yàn)研究的不足之處，如偏離真實(shí)的臨床場(chǎng)景、對(duì)照單一等。現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外在研究多病共存患者的醫(yī)療服務(wù)模式時(shí)，基本上都是采用循證醫(yī)學(xué)研究方法，而本研究所選擇的真實(shí)世界研究方法則是該類研究課題今后的發(fā)展方向。本研究選擇非隨機(jī)分組的模式，結(jié)合患者的意愿和實(shí)際病情加入，盡量符合真實(shí)的臨床診療情況。真實(shí)世界研究方法提倡關(guān)注整體療效以及長(zhǎng)期療效，評(píng)估方向主要選擇以患者為主的主觀結(jié)局指標(biāo)，存在廣泛的臨床意義，選擇MY-MOP 自評(píng)量表，從而對(duì)患者治療前后的癥狀改善情況予以評(píng)價(jià)，而CGI 評(píng)分量表則以專業(yè)醫(yī)師角度完成對(duì)患者總體病情的評(píng)價(jià)，包括療效指數(shù)、療效總評(píng)和病情程度等。本研究選擇真實(shí)世界研究方法，能對(duì)全科醫(yī)療照顧模式在社區(qū)多病共存患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。本研究中，與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組2 年后的入院率明顯降低（P ＜0.05），滿意率明顯提高（P ＜0.05）；結(jié)果表明，應(yīng)用全科醫(yī)療照顧模式能讓社區(qū)多病共存患者的入院率明顯降低，提高其滿意率。本研究中，與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組2 年后的重癥天數(shù)、治療費(fèi)用均明顯減少（P ＜0.05）；結(jié)果表明，應(yīng)用全科醫(yī)療照顧模式能讓社區(qū)多病共存患者的重癥天數(shù)明顯縮短，減少治療費(fèi)用。另外，與治療前比較，兩組2 年后的各項(xiàng)MY-MOP 評(píng)分、CGI 評(píng)分均明顯降低（P ＜0.05）；在2 年后 MY-MOP 評(píng)分、CGI 評(píng)分方面，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。結(jié)果表明，應(yīng)用全科醫(yī)療照顧模式的開展，在很大程度有益于社區(qū)多病共存患者的病情改善。

本研究對(duì)象為在全科醫(yī)生技能培訓(xùn)中心接受過多病共存處理原則培訓(xùn)的第一批學(xué)員所在的街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，樣本來(lái)源缺乏廣泛性，應(yīng)在今后的研究工作中進(jìn)行大樣本量的深入探討，減少偏倚，進(jìn)一步驗(yàn)證全科醫(yī)療照顧模式的效果，并不斷修正、完善評(píng)估指標(biāo)、實(shí)施流程。全科醫(yī)療照顧模式的具體流程為識(shí)別標(biāo)記、專案管理、系統(tǒng)評(píng)估、療效評(píng)估以及隨訪系統(tǒng)等，應(yīng)成立以全科醫(yī)生為主的高效團(tuán)隊(duì)，這就要求全科醫(yī)生積極學(xué)習(xí)，努力提升自身水平，不僅要具備良好的組織能力、溝通能力和技術(shù)水平，而且還應(yīng)具備良好的職業(yè)素養(yǎng)。

總之，在多病共存患者例數(shù)越來(lái)越多以及老齡化社會(huì)進(jìn)程逐漸加劇的過程中，面對(duì)新醫(yī)學(xué)環(huán)境，滿足社區(qū)人民群眾的個(gè)性化健康需求，提高其生活質(zhì)量提高就成為了現(xiàn)階段需要及時(shí)解決的問題之一。為社區(qū)多病共存患者提供全科醫(yī)療照顧模式，能讓其照顧效益實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化，有效解決醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療決策時(shí)存在的困惑和局限，同時(shí)還能減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，具有臨床推廣價(jià)值。