刮痧治療圍絕經(jīng)期綜合征臨床療效及安全性系統(tǒng)評價

王阿芹 段培蓓 夏超 王瓊 王曉慶 張敏

(1南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210023；南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 2護(hù)理部；3腫瘤科；4手術(shù)室；5骨傷科)

圍絕經(jīng)期綜合征，又稱更年期綜合征，即女性進(jìn)入40歲以后，因卵巢功能逐漸衰退導(dǎo)致機體內(nèi)激素水平發(fā)生紊亂，出現(xiàn)以月經(jīng)紊亂、潮熱、多汗、睡眠障礙、情緒障礙及生殖泌尿道等一系列臨床癥狀〔1〕。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國40～60歲的女性中罹患圍絕經(jīng)期綜合征的比例高達(dá)92.1%〔2〕，嚴(yán)重影響了女性的生活質(zhì)量和身心健康〔3〕。目前西醫(yī)治療本病主要采用激素替代療法(HRT)，HRT可以有效緩解患者的臨床癥狀，但因存在嚴(yán)格的用藥禁忌證及子宮內(nèi)膜出血、乳腺癌、冠心病等并發(fā)癥的風(fēng)險，故逐漸不被臨床醫(yī)生及患者所接受〔4〕。對比HRT治療帶來的副作用，中醫(yī)藥以其獨特的辨證觀、整體觀在本病的治療中發(fā)揮不可替代的優(yōu)勢〔5〕。近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)刮痧可以有效改善圍絕經(jīng)期綜合征患者的臨床癥狀〔6〕，但對于患者的激素水平的改善存在差異性〔7，8〕。目前國內(nèi)尚未見刮痧治療圍絕經(jīng)期綜合征的系統(tǒng)評價報道。因此，本研究旨在通過全面檢索相關(guān)文獻(xiàn)以評價刮痧治療圍絕經(jīng)期綜合征的臨床療效及安全性，以期為刮痧治療圍絕經(jīng)期綜合征的臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型 刮痧治療圍絕經(jīng)期綜合征的臨床隨機對照試驗(RCT)，限定語種為中文和英文。

1.1.2研究對象 符合《婦產(chǎn)科學(xué)》或《中醫(yī)婦科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中病程、病例來源不限。

1.1.3干預(yù)措施 觀察組干預(yù)措施包括單純刮痧或配合藥物治療，排除結(jié)合針灸、穴位貼敷、拔罐等其他中醫(yī)輔助治療，刮痧經(jīng)絡(luò)選穴、操作手法及療程不限；對照組為常規(guī)護(hù)理、西藥、中藥、針刺等。

1.1.4結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)為癥狀評分、生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量；次要結(jié)局指標(biāo)為療效評價、激素水平、不良反應(yīng)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①綜述性文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)、專家治療經(jīng)驗或個案報道、文摘、會議論文；②評價指標(biāo)不明確的研究；③排除質(zhì)量等級為C的文獻(xiàn)。

1.3檢索策略 利用計算機檢索中、英文PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane Library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方(Wanfang)、維普網(wǎng)(VIP)等八大數(shù)據(jù)庫，中文檢索式為：( “圍絕經(jīng)期綜合征”O(jiān)R“更年期綜合征”O(jiān)R“絕經(jīng)綜合征”) AND“刮痧”，英文檢索式：(“guasha”O(jiān)R“scraping therapy”) AND (“climacteric” OR “perimenopause” OR “postmenopause” OR “hot flash” OR “vasomotor”)。 檢索時限均為從建庫到2019 年2月。為防止漏檢，結(jié)合“滾雪球”的方式對參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯。

1.4文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取 首先利用EndNote X8軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)，再由兩名受過專業(yè)培訓(xùn)的研究人員按照納、排標(biāo)準(zhǔn)獨立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選，并記錄文獻(xiàn)排除的原因。對初納入的文獻(xiàn)通過閱讀全文后進(jìn)行排除，并對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，提取內(nèi)容包括研究的基本信息、分組方法、干預(yù)方法、選取的經(jīng)絡(luò)穴位、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由兩名研究者獨立按照Cochrane5.1.0〔9〕中原RCT的評價標(biāo)準(zhǔn)對所納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，該評估工具共計6個條目，每個條目以“是、否、不清楚”進(jìn)行評價，完全滿足，為A級，即發(fā)生各種偏倚的可能性最小；部分滿足，為B級，即發(fā)生偏倚的可能性為中度；完全不滿足，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級，則排除。對存在不同意見的文獻(xiàn)，通過討論或請第三位研究員的方法表決。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 利用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。首先以I2值對納入的RCT進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，若P<0.1，I2≥50%，則說明研究間存在異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型；反之，則表明研究間同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型。分類變量采用比值比(OR)，數(shù)值變量與連續(xù)變量用加權(quán)均數(shù)差(WMD)，若測量指標(biāo)或時間不一致時，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差法(SMD)作為測量指標(biāo)。各評價指標(biāo)的效應(yīng)量均以95%置信區(qū)間(CI)表示，P≤0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索文獻(xiàn)218篇，中文文章162篇，英文文章56篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入7個研究〔8，10～15〕(英文1篇，中文6篇)，其中5篇〔8，11～14〕為學(xué)位論文，共計536例患者，實驗組和對照組各268例，具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價 納入的7個研究中6個〔8，11～15〕詳細(xì)描述了隨機分組的方法，1個〔10〕僅提到了隨機字樣；6個研究〔8，11～15〕使用了信封法實施分配隱藏；有3個研究〔8，11，12〕對結(jié)果測量者實施盲法，其余均未使用盲法；6個研究〔8，11～15〕出現(xiàn)脫落，并敘述脫落原因；7個研究均對基線資料進(jìn)行了統(tǒng)計學(xué)分析，組間具有可比性。納入研究的基本特征及研究質(zhì)量見表1、表2。

表1 納入研究的基本特征

①Kupperman指數(shù)(KI)評分，②圍絕經(jīng)期生存質(zhì)量量表(MENQOL)，③匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)，④激素水平〔雌激素(E2)、卵泡刺激素(FSH)、血清促黃體生成素(LH)〕，⑤療效評價，⑥不良反應(yīng)

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1改良KI評分 有6個研究〔8，11～15〕采用了KI評分評價刮痧治療前后患者的臨床癥狀，研究結(jié)果存在高度異質(zhì)性(I2=83%)，選用隨機效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比，刮痧具有改善圍絕經(jīng)期綜合征臨床癥狀的優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=-0.78，95%CI(-1.28～-0.27)，P=0.002〕。見圖2。

圖2 改良KI癥狀指數(shù)評分

2.3.2睡眠質(zhì)量 4個研究〔8，10，11，15〕采PSQI報道了刮痧治療前后患者睡眠質(zhì)量，研究結(jié)果存在低度異質(zhì)性(I2=0%)，選用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比，刮痧可以顯著改善患者的睡眠質(zhì)量，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=-1.60，95%CI(-2.10～-1.10)，P<0.000 01〕。再以地西泮為對照組進(jìn)行亞組分析，2個研究〔10，11〕報道了以西藥地西泮為對照組的PSQI，研究結(jié)果存在低度異質(zhì)性(I2=0%)，選用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示：與口服地西泮相比，刮痧可以顯著改善患者的睡眠質(zhì)量，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=-1.80，95%CI(-2.53～-1.07)，P<0.000 01〕。見圖3。

2.3.3生活質(zhì)量 2個研究〔14，15〕采用中文版MENQOL報道了患者治療8 w后生活質(zhì)量，研究結(jié)果存在低度異質(zhì)性(I2=0%)，選用固定效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比，刮痧可以顯著改善患者的生活質(zhì)量，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=-4.82，95%CI(-7.17～-2.46)，P<0.000 1〕。見圖4。

圖3 PSQI

圖4 MENQOL

2.3.4激素水平 4個研究〔8，11，14，15〕報道了治療前后患者血清E2、FSH、LH水平，研究結(jié)果存在低度異質(zhì)性(I2=0%)，選用固定效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比刮痧在改善患者血清E2、FSH水平方面均無統(tǒng)計學(xué)差異〔SMD=0.13，95%CI(-0.10～0.37)，P=0.27〕、〔SMD=-0.16，95%CI(-0.40～0.08)，P=0.18〕，對降低患者血清LH水平方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=-0.24，95%CI(-0.48～-0.01)，P=0.04〕。見圖5、圖6。

2.3.5總療效 3個研究〔8，14，15〕結(jié)合KI評分評定總療效，研究間存在低度異質(zhì)性(I2=8%)，選用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示：刮痧組治療的總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義〔RR= 1.14，95%CI(1.04～1.26)，P=0.008〕。見圖7。

圖5 血清E2水平

圖6 血清FSH、LH水平

圖7 總療效

2.3.6不良反應(yīng)分析 5個研究〔8，11，12，14，15〕報道了不良反應(yīng)，其中一個研究〔15〕未觀察到不良反應(yīng)，研究結(jié)果存在低度異質(zhì)性(I2=0%)，選擇固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比刮痧治療安全性方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔RR=0.64，95%CI(0.30～1.37)，P=0.25〕。見圖8。

圖8 不良反應(yīng)

3 討 論

由于刮痧治療圍絕經(jīng)期綜合征的臨床研究報道較少，故可納入的原始RCT研究有限。所納入的7篇文獻(xiàn)中3篇質(zhì)量為A級，4篇為B級。由于刮痧操作的特殊性均未對研究對象和操作者實施盲法，7個研究中僅1個研究〔13〕對患者進(jìn)行了1個月的隨訪，遠(yuǎn)期療效觀察不足，故存在一定的偏移風(fēng)險。希望后續(xù)相關(guān)研究在擴大樣本量、盲法、隨訪方面進(jìn)一步提高嚴(yán)謹(jǐn)性，以達(dá)到更高質(zhì)量水平。

本Meta分析結(jié)果表明，與對照組比較，刮痧在改善患者治療前后KI、PSQI、MENQOL方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，且對PSQI療效優(yōu)于地西泮；在激素水平方面，刮痧對患者的E2、FSH水平改善無統(tǒng)計學(xué)差異，LH水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義；在療效評定方面，刮痧的總療效優(yōu)于西藥、中藥、針刺及常規(guī)治療；在不良反應(yīng)方面，刮痧的不良反應(yīng)與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異，研究者報道了刮痧出現(xiàn)的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為皮膚輕微破損、疼痛、皮下淤血等，筆者認(rèn)為可能與臨床缺乏統(tǒng)一規(guī)范的操作標(biāo)準(zhǔn)、操作者的刮痧操作不熟練有關(guān)。由于可納入的公開學(xué)術(shù)論文較少，更多是學(xué)位論文，樣本量較少，研究設(shè)計中缺少對患者隨訪，刮痧治療方案包括經(jīng)絡(luò)穴位、補瀉手法、評價指標(biāo)等方面，也存在一定的臨床異質(zhì)性，故證據(jù)強度不高。后期研究可按照循證原則，依據(jù)圍絕經(jīng)期綜合征中醫(yī)證型，探索刮痧治療圍絕經(jīng)期綜合征的最佳治療方案，包括刮痧手法、刮試部位、干預(yù)時間、次數(shù)及療程等，最終形成標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)方案。

中醫(yī)理論認(rèn)為引發(fā)本病的基本原因在于腎氣虧耗，天癸漸竭，精血不足，致使沖任二脈氣血疏泄功能失調(diào)，使之上逆于犯于心、肝、脾、腦等多個臟器，氣血瘀阻在相聯(lián)系的經(jīng)絡(luò)穴位上，產(chǎn)生血瘀痰濁等病理產(chǎn)物，從而出現(xiàn)一系列證候〔16〕。因此，在特定經(jīng)絡(luò)循行的穴位上給予適度的良性刺激(如針刺、按摩、推拿、刮痧等) 可以達(dá)到疏通淤阻、調(diào)達(dá)氣血、平衡陰陽的作用〔17〕。刮痧作為祖國醫(yī)學(xué)經(jīng)典療法之一，是指在辨證施治的基礎(chǔ)上，通過特制的器具，運用適宜的補瀉手法在體表經(jīng)絡(luò)皮部進(jìn)行循經(jīng)刮拭，使皮膚出現(xiàn)潮紅、紫紅色等變化，或出現(xiàn)粟粒狀血斑或血泡等痧象，再通過排痧、透痧的方式，從而達(dá)到清除血瘀痰濁、疏通經(jīng)絡(luò)、提高臟腑功能等治療作用〔18〕。因此，研究者多根據(jù)圍絕經(jīng)期綜合征的病因病機和所涉及的臟腑病變指導(dǎo)刮痧循經(jīng)取穴，主要選取足太陽膀胱經(jīng)、督脈、任脈、足少陰腎經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)等經(jīng)絡(luò)，主穴有五臟俞、三陰交、足三里、太溪、照海、太沖、神門、關(guān)元、氣海等腧穴，伴有失眠、抑郁等癥狀時加刮百會、太陽穴、四神聰?shù)阮^部穴位，療程為4～12 w。

本病的西醫(yī)病因病機研究尚未明確，其發(fā)病機制包括神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說、血管舒縮因子作用、免疫功能學(xué)說、細(xì)胞凋亡學(xué)說、氧化自由基學(xué)說等〔19〕。國際公認(rèn)的觀點為卵巢內(nèi)分泌學(xué)說，卵巢對機體圍絕經(jīng)期內(nèi)分泌變化有重要的反饋調(diào)控效應(yīng)，即女性步入生殖過渡期后，因卵巢功能逐漸下降，雌、孕激素分泌紊亂，導(dǎo)致下丘腦-垂體-卵巢軸的平衡關(guān)系失調(diào)，引起機體多個系統(tǒng)發(fā)生病理生理改變而出現(xiàn)以自主神經(jīng)失調(diào)為特征的生理、心理癥候群〔20〕。血清E2越低、 血清FSH水平越高，癥狀越嚴(yán)重〔21〕。目前，西醫(yī)對刮痧治療圍絕經(jīng)期綜合征的作用機制并不明確。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為刮痧主要具有調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能、提高免疫力、改善機體新陳代謝、抗炎、抗氧化等功能〔22，23〕。因此，刮痧可以多靶向、多途徑整體改善患者的臨床癥狀，尤其對于患者潮熱、盜汗、疲乏、失眠、感覺異常、焦慮、頭疼等癥狀療效顯著。然而，本研究發(fā)現(xiàn)刮痧在改善患者的E2、FSH水平方面無統(tǒng)計學(xué)差異。由此推斷，刮痧可能并不是通過調(diào)節(jié)患者的激素水平來改善臨床癥狀。因此，今后可深入探討刮痧治療圍絕經(jīng)期綜合征的作用機制，使其進(jìn)一步發(fā)揮臨床效果。