老年糖尿病患者抑郁狀況與不同量表測定生活質量之間的關系

郭玫 黃燕飛 劉瑛

(1復旦大學附屬中山醫院徐匯醫院，上海 200031；2寧夏回族自治區人民醫院)

糖尿病的發生發展和轉歸均受社會心理因素的影響。老年糖尿病患者因患病時間長或合并有其他器官慢性疾患，易于引發抑郁，焦慮及認知障礙等心理問題，需引起臨床工作者的關注。世界衛生組織將健康有關生活質量列為新一代的健康指標，能夠綜合評價個體和群體的生理，心理和社會關系等方面的功能和健康狀態。對患者進行生活質量(QOL)測量有利于臨床工作者了解疾病對患者生活各方面的影響，有助于了解患者的健康狀態和需求。而量表又是測定QOL的主要手段，為病人心理、軀體、社會等各方面的主觀體驗提供了測定工具。本研究主要探討老年糖尿病患者的抑郁發生情況并對其與3種QOL量表，包括36條簡明健康狀況調查量表(SF-36)，WHO QOL測定量表簡表(WHOQOL-BREF)和歐洲五緯度健康量表(EQ-5D)測得的QOL評分之間的關系進行深入分析，為選用合適的普適性QOL量表提供客觀臨床依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2012年9月至2014年4月就診于寧夏自治區人民醫院內分泌及綜合科門診及住院部的糖尿病患者218例，男116例(53.2%)，女102例(46.8%)；年齡60～82〔平均(70.04±7.01)〕歲；病程6個月至30年，平均(11.33±7.08)年；平均體重指數(24.89±3.28)kg/m2。

1.1.1納入標準 (1)糖尿病診斷依據1999年世界衛生組織(WHO)專家咨詢報告有關糖尿病診斷標準與分型〔1〕；(2)入組者抑郁癥診斷標準參照《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版(CCMD-3)〔2〕中對抑郁性精神障礙的診斷,為以心境低落為主,并至少有下列項目中的4項(癥狀):①興趣喪失,無愉快感;②精力減退或疲乏感;③精神運動性遲滯或激越;④自我評價過低,自責或有內疚感;⑤聯想困難或自覺思考能力下降；⑥反復出現想死的念頭或有自殺、自傷行為；⑦睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；⑧食欲減低或體重明顯減輕；⑨性欲減退； (3)無精神疾病的既往史及家族史； (4)自愿參加本研究，并能夠如實表達心理狀態。

1.1.2排除標準 ①神志不清、癡呆及不愿意合作者；②排除器質性精神障礙，或精神活性物質或非成癮物質所致抑郁；③患有糖尿病急性并發癥者；④伴嚴重的心、肺、腎等臟器功能不全及其他自身免疫疾病者；⑤伴嚴重感染者。本研究已獲醫院醫學倫理委員會批準，入選患者簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1調查方法 對每例納入研究的患者發放問卷進行調查。對每一位符合納入標準的患者如實進行相關心理量表的自我測評。調研前對所有調查人員進行統一培訓，以保證調查質量。受試者均應獨立完成量表所有問題，因文化程度或疾病原因無法獨立完成者，由調查者補充詢問并記錄完成。

1.2.2研究材料 流調用抑郁自評量表(CES-D)〔3〕，由美國國立精神衛生研究所Radloff等編制于1977年,為評價社區人群當前抑郁水平的自評式工具，原名為流行學研究中心抑郁量表(CES-D)，量表共20道題目，每道題評定1個癥狀，分別調查20項癥狀。量表評定按過去1 w內出現相應情況或感覺的頻度評定。主要指標為總分。其中總分≤15分為無抑郁癥狀，總分16～19分為輕度抑郁癥狀，20～24分為中度抑郁,總分在24分及以上者為重度抑郁〔4〕。此量表在國際上廣泛應用于普通人群抑郁癥狀的篩查。在我國,CES-D量表在臨床和大規模調查研究中也得到廣泛使用CES-D的Cronbach系數為0.90〔5〕。

QOL量表:①SF-36〔6，7〕共有36個條目，分別屬于“生理方面綜合(PCS)”和“心理方面綜合(MCS)”兩大類。PCS為生理功能(PF，10個條目)、生理職能(RP，4個條目)、軀體疼痛(BP，2個條目)及總體健康(GH，5個條目)4個領域的加權綜合。MCS為精神健康(MH，5個條目)、情感職能(RE，3個條目)、生命活力(VT，4個條目)、和社會功能(SF，2個條目)4個領域的加權綜合。總計8個領域,各領域計分按所含條目原始分,參照領域取值范圍參數進行計算,并轉換為百分制,得分越高,QOL越好。Cronbach α系數為0.862 1～0.955 7，重測信度為0.965～0.986，可用于2型糖尿病患者的QOL評價〔8〕。②WHOQOL-BRIEF〔9，10〕共26個條目，每個條目分為1～5個等級評分，包括生理領域、心理領域、社會領域及環境領域等4個方面，每個方面得分通過標化轉為百分制，得分越高，QOL越好。Cronbach α系數為0.922，且有較高的結構效度〔11〕。③EQ-5D〔12〕:EQ-5D 分為EQ-5D五緯度健康描述系統和EQ-視覺模擬尺度(VAS)兩個部分。第一部分是EQ-5D五緯度：行動能力，自我照顧，日?；顒?，疼痛與不舒服，焦慮或抑郁。每個緯度又包含有5個程度：1,2,3,4,5，分別代表：沒有任何困難,有一點困難，有中度的困難，有嚴重困難和有非常嚴重的困難。第二部分是EQ-VAS。它將健康狀況標示為“最佳可想象的健康狀況”和“最差可想象的健康狀況”，分別描述為100和0。得分越高，QOL越高〔13,14〕,且其結構效度在糖尿病患者中也得到了相關研究的驗證〔15〕。

1.3統計學處理 采用SPSS19.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1老年糖尿病患者一般狀況和抑郁程度 按照抑郁評分標準，入選患者無抑郁組 125 例(57.3%)，有抑郁組 93例(42.7%)，其中輕度抑郁者25例(11.5%)，中重度抑郁者68例(31.2%)。抑郁癥患者與非抑郁患者一般資料對比結果(表1)表明女性較男性易于患有抑郁(P<0.05)。抑郁患者平均BMI較非抑郁者高(P<0.05)

表1 老年糖尿病患者一般資料狀況和抑郁程度

2.2三種量表評分在不同抑郁狀態糖尿病患者間的比較 三種量表評分均表明有抑郁者其QOL較非抑郁者顯著下降(P<0.001)。根據SF-36量表結果(表2)可見非抑郁癥糖尿病患者的MCS及PCS均明顯高于有抑郁癥者(P<0.001)，而以MCS更為顯著。有抑郁癥的糖尿病患者其RE方面的評分較非抑郁癥者差值最顯著，其次為RP差值，VT差值及SF差值。RE是由于情感問題所造成的職能限制，RP是由于生理健康問題所造成的職能限制。VT是個體對自身精力和疲勞程度的主觀感受。SF是生理和心理問題對社會活動的數量和質量所造成的影響,用于評價健康對社會活動的效應。因此，抑郁對糖尿病患者的情感、生理、VT及SF較非抑郁者均有顯著的影響。

根據WHO-BREF量表結果(表3)可見糖尿病合并抑郁癥患者的生理領域、心理領域、環境領域的QOL評分較非抑郁癥者均明顯降低(P<0.001)，而社會領域評分也有降低，但降低程度較其他領域低，但差異也有統計學意義(P<0.001)。

根據歐洲EQ-5D量表結果(表4)表明糖尿病合并抑郁癥患者的EQ-VAS評分較非抑郁癥患者顯著降低，中國EQ-Health index評分標準較應用英國EQ-Health index評分標準評分結果更為顯著(P<0.001)。

表2 不同抑郁狀態糖尿病患者SF-36量表評分比較分)

表3 不同抑郁狀態糖尿病患者WHOQOL-BREF量表評分比較分)

表4 不同抑郁狀態糖尿病患者EQ-5D-5L量表評分比較分)

2.3抑郁評分與各QOL量表評分之間的相關性 應用Spearman相關關系分析三種不同量表評分與抑郁評分在老年糖尿病患者之間的相關性。結果表明(表5)抑郁評分與三種QOL評分均為負相關。

表5 抑郁評分與三種不同量表評分的相關性

抑郁評分越高(抑郁癥傾向越高)其QOL越低。以WHO-BREF量表總評分與抑郁的相關性最為顯著，其生理、心理、社會及環境4個維度與抑郁均顯著相關。

3 討 論

抑郁癥是一種以顯著而持久的心境低落為主要特點的精神障礙。本研究表明老年糖尿病患者中抑郁狀況占到42.7%，較一般報道的無糖尿病的老年患者抑郁的發病率明顯增高，與國內其他研究報道相似〔16，17〕。考慮糖尿病及其并發癥對機體的病理損害引起身體的不適，痛苦及經濟負擔從而導致患者出現抑郁等心理障礙。

應用不同的QOL量表測評的結果一致表明抑郁癥者較無抑郁癥者QOL顯著下降。抑郁的發生嚴重影響老年糖尿病患者的QOL。在臨床上抑郁患者不僅表現為情緒低落，而且存在大量的軀體癥狀及自主神經癥狀。QOL量表致力于從患者本身的角度反映疾病對健康的影響。本研究表明抑郁患者與不同量表所測評的生活質量的各個方面均相關。抑郁與糖尿病患者的總體生理健康和精神健康呈明顯負相關，對SF也有明顯的負面影響。

本文研究表明三種普世性量表各有優缺點。能夠從不同角度反映患者身心健康狀況,與抑郁狀況的相關性有一定差異。第一，根據SF-36量表結果可見非抑郁癥糖尿病患者的MCS及PCS明顯高于有抑郁癥者，而以精神健康更為顯著。有抑郁癥的糖尿病患者其情緒角色，生理角色及活力方面的評分較非抑郁癥者顯著降低。因此MCS在糖尿病的評估中更能反映其精神健康狀況,與抑郁高度相關。第二，根據WHO-BREF量表評測結果可見糖尿病合并抑郁癥患者的生理領域、心理領域、環境領域和社會領域的評分均較非抑郁癥者明顯降低。WHO-BREF總評分與抑郁的相關性較其他量表均高。此結果與近期世界衛生組織五項身心健康指標問卷(WHO-5 Well-Being index)的研究相一致。WHO-5量表源于WHO-BREF 及WHO-10 量表，其也被稱為幸福感指數量表。一項薈萃分析表明WHO-5 Well-Being index 除可用于對治療效果的評判外還可用于抑郁癥的篩查〔18〕。另一項德國研究表明WHO-5-Well-Being index 量表可用于老年患者篩查抑郁癥，且量表的內外效度均高〔19〕。 日本相關研究也表明WHO-5 日本版本有著非常高的效度和信度，以13為切點篩查在糖尿病患者中抑郁癥患者有較高的敏感性(100%)和特異性(78%)〔20〕。 我國也有研究表明WHO-5-Well-Being index 適合于中國老年人的幸福感測評〔21〕。尚需進一步研究其用于抑郁癥篩查的評分標準。 第三，根據EQ-5D量表結果,EQ-VAS 得分和 EQ-5D 指數得分均可以用來描述QOL。EQ-VAS是基于單個受訪者自評的，而通過效用值換算表得到的 EQ-5D 指數是基于總體人群評價的。本研究結果表明糖尿病合并抑郁癥患者的EQ-VAS評分及EQ-5D指數均較非抑郁癥患者顯著降低。既往因我國尚沒有開發基于中國人群偏好的EQ-5D量表效用值積分體系，多參照英國或日本的效用值積分體系(時間權衡法，time trade off,TTO)進行評估。但近年來我國也有學者建立了適合于中國人的EQ-5D量表效用值積分體系〔22〕，需要實際工作中的驗證。本文對比了應用英國〔23〕和中國的積分值，表明中國的積分體系更能夠良好評估中國老年糖尿病患者的QOL評分。

本文研究表明抑郁嚴重影響老年糖尿病患者的QOL，成為導致其糖代謝紊亂的影響因素，其病理機制可能與抑郁情緒本身可以激活下丘腦垂體靶腺軸，使腎上腺分泌皮質醇激素水平增高，促進糖異生，拮抗胰島素而抑制血糖的利用，使血糖升高；另外，皮質醇也可影響葡萄糖轉運子功能，從而減少外周組織中葡萄糖的利用，降低糖尿病患者糖代謝的調節能力〔24〕。長期的高血糖使患者產生抑郁情緒，抑郁又可使糖尿病患者治療依從性下降，血糖進一步升高。因此，抑郁性情感障礙是決定老年糖尿病患者代謝控制及QOL的重要因素。對于老年人，其心理社會健康較生理健康對于其主觀QOL的影響更深，故應重視老年糖尿病患者的情感問題，針對其情緒問題在患者和家屬中開展糖尿病教育及相應的心理或藥物治療。這樣可以幫助其恢復自信心，有利于患者的血糖控制及減少并發癥的出現，提高老年糖尿病患者的QOL。