超聲引導下腹橫肌平面聯合髂腹股溝-髂腹下-生殖股生殖支神經阻滯在老年斜疝手術中的應用

王遠彬 劉盼盼 曹博 盧波良 徐鵬

(東莞市東南部中心醫院 1麻醉科,廣東 東莞 523710;2普外科)

腹股溝斜疝是老年患者常見的疾病，腹股溝疝的常用治療方法為腹股溝疝修補術，相對全身麻醉而言，采用神經阻滯麻醉可降低風險〔1〕。王遠彬等〔2〕報道，腹橫肌平面聯合髂腹股溝-髂腹下神經阻滯應用于老年斜疝手術多數病人在剝離疝囊或縫補片提拉精索時會出現呻吟或體動，需輔助靜脈用藥才能抑制反應，考慮可能是精索外神經阻滯不完善引起，而生殖股神經生殖支即是精索外神經。高銳等〔3〕曾報道生殖股神經生殖支在泌尿外科臨床中的應用，本實驗擬分析超聲引導腹橫肌平面阻滯聯合髂腹股溝-髂腹下-生殖股生殖支神經阻滯在老年行腹股溝斜疝補片無張力修補術的臨床麻醉效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 擇期行單側腹股溝斜疝無張力修補術患者40例，男23例，女17例，平均年齡(67±5)歲，美國麻醉師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級。隨機分為觀察組和對照組各20例，觀察組男12例，女8例；對照組男11例，女9例，兩組一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2方法 患者入室后常規監測生命體征，建立靜脈通道，鼻導管吸氧，靜脈給予泵注右美托咪定負荷劑量0.5 μg/kg，10 min泵完后,再靜推地佐辛5 mg,以減輕穿刺的疼痛，觀察組行腹橫肌平面+髂腹股溝-髂腹下-生殖股生殖支神經阻滯，對照組行腹橫肌平面+髂腹股溝-髂腹下神經神經阻滯。

表1 兩組一般情況比較

腹橫肌平面肋緣下入路法〔4〕阻滯：患者取仰臥位，進行皮膚消毒，選擇高頻線陣探頭，將探頭橫向放置在(肋緣與髂嵴之間的腋前線上的)腹壁上，輕輕向近端或遠端滑動探頭，辨認出3層肌肉(由外到內為腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌)，找到腹橫平面，采用短軸平面內技術從內向外進針，穿皮下組織、腹外斜肌、腹內斜肌，針尖到達腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜間隙，回抽無血無氣后，觀察組給予0.4%羅哌卡因25 ml，對照組給予0.4%羅哌卡因30 ml，可以看到藥物把筋膜間隙撐開。

髂腹下-髂腹股神經阻滯：患者取仰臥位，進行皮膚消毒，選擇高頻線陣探頭，將探頭放置在髂前上棘內側、臍與髂前上棘之間的連線方向上，可以辨認出3個肌層(由外到內為腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌)，目標神經顯影為腹內斜肌與腹橫肌之間的低回聲橢圓形結構，采用短軸平面內技術從內向外進針，到達目標神經后，回抽無血無氣后,觀察組給予0.4%羅哌卡因10 ml，對照組給予0.4%羅哌卡因10 ml,可見神經被藥物包繞。

生殖股神經生殖支阻滯：患者仰臥位，皮膚消毒，在腹股溝韌帶中點與恥骨結節連線上，靠近恥骨結節處放置高頻線陣探頭，由內往外移動探頭，獲取生殖股生殖支神經的短軸平面，由內到外可顯示腹內斜肌、生殖股生殖支神經、腹直肌，生殖股生殖支神經在恥骨結節的上面〔5〕，一旦確認生殖股生殖支神經，采用短軸平面內進針技術，回抽無血后，給予0.4% 羅哌卡因5 ml在神經的上、下多點注射，可見神經被局麻藥液包繞〔6〕。

完成穿刺并注藥15 min后行區域感覺阻滯評分(以22 G針頭測試)：0分，感覺尖銳；1分，感覺減退或模糊；2分，無感覺。評分達2分后手術開始，兩組術中均靜脈泵注右美托咪定0.2 μg/(kg·h)鎮靜，根據心率(HR)、血壓酌情給予血管活性藥(阿托品、麻黃堿)糾正，術中如出現患者呻吟、體動，靜脈給予舒芬太尼5 μg/次，如無改善者，則改為全身麻醉。術后患者VAS評分>4分時一次予肌注氟比洛芬酯50 mg。

1.3觀察指標 記錄兩組麻醉前(T0)、手術切皮時(T1)、疝囊剝離時(T2)、縫補片時(T3)、術畢(T4)各時點平均動脈壓(MAP)、HR的變化；記錄術后3、6、9、12、24 h時疼痛視覺模擬評分(VAS，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛)、舒適度評分(BCS，0分：持續疼痛；1分：安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2分：安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分：深呼吸時無痛；4分：深呼吸和咳嗽時均無痛)。記錄兩組術中舒芬太尼用量例數，臨床麻醉效果為優例數〔7〕；臨床麻醉效果平級為優：麻醉范圍完善，患者無痛，安靜，肌松滿意，為手術提供良好條件；良：麻醉范圍欠完善，肌松效果欠滿意，患者有疼痛表情，輔助用藥后，可理想完成手術；可：麻醉范圍不完善，疼痛較明顯，肌松效果較差，患者出現呻吟，躁動，輔助用藥后，情況有所改善，但不夠理想，勉強完成手術；差：麻醉失敗，需改用其他麻醉方法后才能完成手術。記錄神經損傷、穿刺損傷及感染不良反應的發生情況。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組各時點HR、MAP比較 兩組T0、T1及T4時HR、MAP差異無統計學意義(P>0.05),T2 、T3時對照組明顯高于觀察組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組各時點HR、MAP比較

2.2兩組術后各時點VAS、BCS比較 術后3、6、9 h 觀察組VAS低于對照組，BCS高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后12、24 h兩組VAS及BCS比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術后各時點BCS、VAS比較分)

2.3兩組術中需給予舒芬太尼數、麻醉效果為優者比較 觀察組術中需給舒芬太尼例數(4例)明顯少于對照組(10例)，麻醉滿意為優者(13例)明顯多于對照組(8例)，差異有統計學意義(χ2=0.682、0.521，P=0.016、0.035)。

2.4不良反應情況 兩組均未發現神經損傷、穿刺損傷及感染等不良反應。

3 討 論

隨著老齡人口的增加必然導致老年人因病就醫而需手術治療者的增多。老年患者對藥物的耐受性和需要量均降低，由其對中樞性抑制藥如全麻藥、鎮靜催眠藥及阿片類鎮痛藥均很敏感。其次老年人一般反應遲鈍，應激能力較差，對于手術創傷帶來的強烈刺激不能承受，其自主神經系統的自控能力不強，不能有效穩定血壓，甚至造成意外或誘發并存突然惡化。因此，麻醉方法的選擇首先應選用對生理干擾較少，麻醉停止后能迅速恢復生理功能的方法。而外周神經阻滯麻醉具有對呼吸循環干擾小、鎮痛效果好等特點〔8〕，是老年患者手術麻醉方式的首選。

生殖股生殖支神經是生殖股神經的分支，起源于L1、2神經，為感覺、運動混合神經，于髂外動脈的外側下降，男性與精索伴行(女性與子宮圓韌帶伴行)支配于睪丸引帶、提睪肌、睪丸鞘膜及陰囊(或大陰唇)的皮膚。本研究中觀察組神經阻滯更完善，阻斷了術中剝離疝囊時和縫補片是的牽拉反應，完善了麻醉效果，結果說明超聲引導單側腹橫肌平面阻滯聯合髂腹股溝-髂腹下-生殖股生殖支神經阻滯能完全滿足老年行單側腹股溝斜疝無張力補片修補術的要求，生命體征更平穩,術后鎮痛效果更好，提高了患者的舒適度及滿意度。

傳統的腹橫肌平面及髂腹股溝-髂腹下-生殖股生殖支神經阻滯是盲穿，以體表解剖標識及肌層突破感為標準，但老年患者腹壁肌肉多相對薄弱，肌層的突破感不明顯，以致造成肝挫傷、腸內血腫、脾挫傷、腎挫傷等穿刺損傷的風險高。本研究采用超聲顯像定位技術，所需阻滯的神經較表淺，在高頻探頭顯影更清晰，還在可視下實時引導穿刺注藥，減少了穿刺副損傷及局麻藥物用量，提高了神經阻滯的成功率及安全性。本實驗結果說明超聲引導下行腹橫肌平面及髂腹股溝-髂腹下-生殖股生殖支神經阻滯是安全的。

綜上所述，超聲引導下單側腹橫肌平面聯合髂腹股溝-髂腹下-生殖股生殖支神經阻滯適用于老年病人行單側腹股溝斜疝無張力補片修補術，臨床麻醉效果好，操作安全且并發癥少，術后鎮痛時間長，病人舒適度高。