老年下咽癌患者實(shí)施功能保全性手術(shù)治療的效果及影響因素

劉久紅

(南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南通 226000)

下咽癌是發(fā)生在咽喉的惡性腫瘤，下咽上至?xí)捾浌巧暇墸轮镰h(huán)狀軟骨下緣，臨床根據(jù)上述生理解剖位置，將下咽癌主要分為梨狀窩癌、環(huán)后癌、喉咽喉壁癌三大類〔1〕。下咽癌的發(fā)病率并不高，占頭頸部所有惡性腫瘤的3%～5%，好發(fā)于50～60歲男性患者〔2〕。關(guān)于下咽癌發(fā)病機(jī)制至今尚無(wú)確切報(bào)道，可能與患者不良生活嗜好，如吸煙、酗酒等、營(yíng)養(yǎng)不良、病毒感染及其他因素有關(guān)〔3〕。下咽癌發(fā)病位置隱匿，發(fā)病初期病情隱匿，不易引起患者自覺，故下咽癌早期診出率相對(duì)較低，隨著病情進(jìn)展，患者逐漸伴發(fā)吞咽困難、疼痛、喉喘鳴、聲音嘶啞等諸多不適癥狀，局部觸診可捫及無(wú)痛性頸部包塊〔4〕。鱗狀細(xì)胞癌是其主要病理類型，侵襲性高，常以彌漫性局部擴(kuò)散、早期轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高等為主要病理特征〔5〕。由于該病發(fā)病率較低，臨床開展前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究較為困難，因此，針對(duì)特定部位或腫瘤分期實(shí)施理想性治療方案難度較大，一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)與放療是治療該病最直接、有效的方法〔6〕。手術(shù)治療方案中，因患者年齡相對(duì)較大，機(jī)體各系統(tǒng)功能下降，常合并諸多呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾病，身體素質(zhì)相對(duì)較差，機(jī)體對(duì)外科手術(shù)的耐受力較低，導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。因此，諸多患者常采取喉全切術(shù)，但隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，治療不僅僅要考慮術(shù)后生存情況，注重喉功能保留也逐漸成為外科手術(shù)的重要目標(biāo)〔7〕。一項(xiàng)外科手術(shù)的療效，不僅僅是由外科技術(shù)單純決定，且受諸多因素影響，為提高老年下咽癌患者的手術(shù)療效，本研究對(duì)老年下咽癌患者實(shí)施功能保全性手術(shù)治療的效果及其影響因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)過患者及家屬同意后翻閱病歷資料。回顧性分析2014年5月至2019年5月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院接受功能保全性手術(shù)治療的60例老年下咽癌患者臨床資料。男36例，女24例；年齡60～78〔平均(68.56±7.95)〕歲；病程1～25〔平均(13.85±8.56)〕個(gè)月。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病；②病理組織活檢證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌；③為原發(fā)性下咽癌；④患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他部位癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移者；②伴嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病者；③伴手術(shù)禁忌證者，如凝血功能異常等。

1.3方法

1.3.1收集資料 針對(duì)本次研究，采用醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表，指導(dǎo)患者正確填寫，一般資料內(nèi)容主要包括：性別、年齡、吸煙史、飲酒史、既往史、腫瘤大小及部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、組織學(xué)分級(jí)、TNM分期，將一般資料進(jìn)行單因素分析，將可能影響老年下咽癌患者開展功能保全性手術(shù)術(shù)后療效的危險(xiǎn)因素篩選出來(lái)，再將經(jīng)單因素分析初次證實(shí)有意義的結(jié)果納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，最終篩選出影響老年下咽癌功能保全性手術(shù)效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并據(jù)此提出針對(duì)性干預(yù)措施。根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)吸煙與飲酒的相關(guān)定義，吸煙史：平均每日吸煙量≥1支，吸煙時(shí)間≥1年；飲酒史：平均每日飲酒量≥50 g，飲酒時(shí)間≥1年。

1.3.2喉功能情況判定標(biāo)準(zhǔn)〔8〕根據(jù)吞咽、呼吸、發(fā)聲3個(gè)方面聯(lián)合判定喉功能情況，并依據(jù)喉功能恢復(fù)情況判定老年下咽癌患者行功能保全性手術(shù)術(shù)后喉功能恢復(fù)情況。分值為3～9分，所得分值≥6分視為有效，所得分值<6分視為無(wú)效。判定標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 喉功能恢復(fù)情況判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、非條件多項(xiàng)Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1老年下咽癌患者行功能保全性手術(shù)療效情況 整理病歷資料顯示，60例老年下咽癌患者行功能保全性手術(shù)術(shù)后，其中喉功能有效恢復(fù)42例納入有效組，占比70.00%(42/60)，無(wú)效18例納入無(wú)效組，占比30.00%(18/60)。

2.2單因素分析 患者伴吸煙史(≥3年)、飲酒史(≥3年)、合并呼吸系統(tǒng)疾病、原發(fā)部位為非聲門型、腫瘤分期較高、伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織學(xué)分級(jí)為高分化型、腫瘤直徑(>2 cm)均可能是影響老年下咽癌患者行功能保全性手術(shù)術(shù)后喉功能恢復(fù)的相關(guān)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 影響老年下咽癌患者行功能保全性手術(shù)療效的單因素分析(n)

2.3多因素分析 將經(jīng)單因素分析檢驗(yàn)初次有意義的變量納入自變量，進(jìn)行非條件多項(xiàng)Logistic回歸分析，老年下咽癌患者伴吸煙史(≥3年)、飲酒史(≥3年)、合并呼吸系統(tǒng)疾病、原發(fā)部位為非聲門型、腫瘤分期較高、伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織學(xué)分級(jí)為高分化型、腫瘤直徑(>2 cm)均是影響老年下咽癌患者行功能保全性手術(shù)術(shù)后喉功能恢復(fù)的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.01)。見表3。

表3 影響老年下咽癌患者行功能保全性手術(shù)療效的多因素分析

3 討 論

目前臨床針對(duì)下咽癌的手術(shù)治療，國(guó)內(nèi)方案多為喉咽、全喉切除等為主，上述術(shù)式較為復(fù)雜，對(duì)機(jī)體損傷較大，術(shù)后喉功能多喪失，針對(duì)老年患者，身體素質(zhì)難以耐受，手術(shù)療效往往并不如意〔9〕。隨著醫(yī)療資源完善，諸多學(xué)者對(duì)醫(yī)學(xué)大膽、深入研究，提出針對(duì)喉部侵犯較少的患者可保留喉功能，臨床資料顯示該種術(shù)式是可行的，但并不是所有患者適用該種術(shù)式，且手術(shù)的療效受到諸多因素影響〔10，11〕。因此，探尋影響老年患者行功能保全性手術(shù)療效的影響因素，積極預(yù)防對(duì)提高老年下咽癌患者手術(shù)療效具有重要意義。

本研究結(jié)果究其原因?yàn)椋孩傥鼰熓贰嬀剖罚何鼰熍c飲酒均是導(dǎo)致頭頸部惡性腫瘤高發(fā)的危險(xiǎn)因素之一，尼古丁與乙醇均會(huì)單獨(dú)或協(xié)同，刺激消化道與呼吸道黏膜，造成上呼吸道罹患惡性疾病風(fēng)險(xiǎn)急劇增加，如酒精可使機(jī)體內(nèi)微粒體酶激活，使煙草或其他致癌物質(zhì)的代謝活化增強(qiáng)；此外，酒精還能溶解其他致癌物質(zhì)，利于其更易進(jìn)入機(jī)體組織內(nèi)；酒精還易增加煙草的致突變率〔12，13〕。黃河等〔14〕研究通過對(duì)可能影響下咽癌共病同時(shí)性食管癌的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析、證實(shí)，年齡(>55歲)、伴重度吸煙史、飲酒史、腫瘤侵犯≥3個(gè)部位均是造成咽癌合并食管癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)早期干預(yù)上述高危因素，以降低患病率。②原發(fā)部位為非聲門型：非聲門型主要包括聲門上型與聲門下型，聲門型手術(shù)療效較高，主要是由于病灶局部淋巴組織較少，發(fā)生淋巴組織轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，且初期癥狀主要表現(xiàn)為聲音嘶啞，容易引起患者警惕，早期診出率相對(duì)較高，患者早期行功能保全性手術(shù)療效較好；聲門上型患者初期癥狀不明顯，較難引起患者的警覺，確診時(shí)，往往已經(jīng)處于疾病晚期，錯(cuò)過手術(shù)治療的最佳時(shí)期，功能保全性手術(shù)療效常不理想〔15，16〕。③腫瘤較大、分期較高、伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織學(xué)分級(jí)為高分化型：治療臨床分期主要是根據(jù)腫瘤病灶大小、浸潤(rùn)程度(深度、范圍)、周圍器官累及情況、是否伴淋巴轉(zhuǎn)移等情況綜合判定，腫瘤體積越大，病灶的擴(kuò)散程度及范圍均較廣泛，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高；此外，與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)的另一個(gè)重要因素為腫瘤-宿主界面性質(zhì)，腫瘤浸潤(rùn)性越強(qiáng)，發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越高，手術(shù)療效越差〔17，18〕。鑒于此，臨床術(shù)前應(yīng)積極評(píng)估患者病情資料與個(gè)體情況，針對(duì)伴吸煙、飲酒的患者，積極予以干預(yù)，勸導(dǎo)患者盡早戒煙戒酒，針對(duì)病情較為嚴(yán)重的患者，可先評(píng)估病情具體情況，開展放、化療，使病灶縮小后再行功能保全性手術(shù)。