丹參川芎嗪注射液聯合雙聯抗血小板對不穩定型心絞痛患者細胞凋亡、斑塊穩定性及血管內皮功能的影響

陳軍 譚德敏 蒙振發

(儋州市人民醫院重癥醫學科，海南 儋州 571700)

不穩定型心絞痛(UAP)是臨床常見的心絞痛類型，同時也屬于急性冠脈綜合征的范疇，多表現為持續性心絞痛、胸悶及心悸等癥狀，且具有發展為心肌梗死的高度風險，如不及時診治，可進展致急性發病，嚴重危及患者生命。臨床研究表明〔1〕，UAP基本發病機制是因粥樣瘤表面的纖維斑塊破裂，繼發產生血小板黏附，進而刺激冠狀動脈發生痙攣，造成心肌缺血加重。因此，現代醫學治療UAP主要通過穩定冠狀脈粥樣硬化斑塊、抗血小板和抗血栓聚集等，以期抑制粥樣硬化的進行性發展。氯吡格雷與阿司匹林聯合用藥在臨床應用最為廣泛〔2〕，能有效防治動脈粥樣硬化后繼發的血栓形成，但因前者在人體中存在基因變異性，難以短時間內發揮抗血小板作用，故具一定局限性。近來有學者提出〔3〕，可將我國傳統醫學治療理念與現代醫學相結合，以期優化患者生活質量，提升整體治療效果。丹參川芎嗪是丹參素和川芎嗪的單體復合制劑，據報道〔4〕，其可起到促進血液循環、清除氧自由基、減輕炎性反應、抗血小板聚集、擴張冠狀動脈等作用。目前國內有關丹參川芎嗪聯合雙聯抗血小板用于UAP治療的價值尚未完全明確，本文旨在探尋適合UAP患者的優化診療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2017年5月儋州市人民醫院收治的UAP患者82例，納入標準〔4〕：①中醫診斷符合《中醫病證診斷療效標準》中心血瘀阻證：胸悶，心悸不寧，心胸疼痛如針刺，固定不移，痛引肩背和手臂內側，入夜尤甚，甚則心痛徹背，舌質紫暗且苔白薄膩，脈弦澀；②西醫診斷符合《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》中關于UAP的診斷標準；③無合并糖尿病等影響實驗的相關疾病者；④美國紐約心臟病協會(NYHA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；⑤本研究經院內倫理委員會審核批準；⑥所有受試者自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：合并甲狀腺疾病或腎上腺皮質增生等內分泌疾病史；②伴有血液系統疾病或急慢性感染者；③對氯吡格雷、丹參川芎嗪注射液過敏或伴有影響藥物吸收疾病者；④既往有心臟外科手術史、冠狀動脈介入手術史、心肌梗死史者；⑤存在嚴重肝腎功能障礙或惡性腫瘤者。按照隨機數字法表分為對照組和觀察組，各41例。觀察組男25例，女16例；年齡56～80歲，平均(67.05±7.01)歲；病程5個月至10年，平均(5.67±1.19)年；病理類型：惡化勞力性心絞痛22例，初發勞力性心絞痛13例，自發性心絞痛6例。對照組男23例，女18例；年齡58～80歲，平均(66.98±7.10)歲；病程4個月至9年，平均(5.71±1.23)年；病理類型：惡化勞力性心絞痛21例，初發勞力性心絞痛13例，自發性心絞痛7例。兩組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 研究對象入組后均予以硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、他汀類調脂藥物等冠心病標準治療，并囑戒煙等，同時對照組予以“二聯”抗血小板治療，即予阿司匹林片(賽諾菲制藥有限公司；國藥準字H20056410；規格：0.5 g/片)100 mg+硫酸氫氯吡格雷片(哈藥集團制藥總廠；國藥準字H23021186；規格：0.75 mg/片)75 mg，1次/d。在對照組基礎上，觀察組加予丹參川芎嗪注射液(吉林四長制藥有限公司；國藥準字H22026448；規格：5 ml/支)10 ml+250 ml 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，1次/d。兩組均以2 w為1個療程，共治療2個療程。

1.3觀察指標及療效標準 根據相關文獻〔5〕進行療效評估，其中以治療后缺血性ST段恢復正常或改變超過0.10 mV，心絞痛發作次數均減少超過80%為顯效；以治療后缺血性ST段改變在0.05～0.10 mV，同時心絞痛發作次數減少在50%～80%為好轉；以治療后缺血性改變無明顯改善，心絞痛次數較治療前減少低于50%為無效。總有效=顯效+好轉。

于治療前后，抽取晨起空腹外周靜脈血10 ml，抗凝處理后低速離心(速度：3 500 r/mim；半徑：8 cm)，取上層血清，并采用酶聯免疫吸附試驗測定血清中斑塊穩定性指標組織蛋白酶(Cat)K、凝集素樣氧化低密度脂蛋白受體(Lox)-1、基質金屬蛋白酶(MMP)-2及凋亡相關分子可溶性凋亡相關因子(sFas)、sFas配體(sFasL)、細胞淋巴瘤-2基因(Bcl-2)等含量；采用放射免疫法測定血清中內皮素(ET)、血栓素(TXB)2；采用硝酸還原法測定一氧化氮(NO)。

由專職護士觀察并記錄兩組1個月內藥物相關不良事件發生率。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組總有效率〔92.68%，顯效23例(56.00%)、好轉15例(36.5%)、無效3例(7.32%)〕相較于對照組〔70.73%，顯效15例(31.59%)、好轉14例(34.15%)、無效12例(29.27)%〕更高，差異有統計學意義(χ2=6.61,P=0.01)。

2.2兩組斑塊穩定性指標比較 治療前兩組MMP-2、Lox-1、CatK水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組均顯著降低，且觀察組相較于對照組更低(P<0.01)。見表1。

2.3兩組凋亡相關分子比較 治療前兩組Bcl-2、sFas、sFasL水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組sFas、sFasL均顯著降低，且觀察組相較于對照組更低(P<0.01)；兩組Bcl-2顯著增高，且觀察組相較于對照組更高，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

2.4兩組血管內皮功能比較 治療前兩組NO、ET、TXB2水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組TXB2、ET水平均顯著降低，且觀察組相較于對照組更低(P<0.01)；兩組NO水平顯著升高，且觀察組相較于對照組更高(P<0.01)。見表3。

表1 兩組斑塊穩定性指標比較

與治療前比較：1)P<0.05;下表同

表2 兩組凋亡相關分子比較

表3 兩組血管內皮功能比較

2.5兩組不良反應情況比較 治療期間，對照組未發現明顯不良反應；觀察組有1例在用藥1 w后出現局部丘疹性蕁麻疹，并未見其他不良反應。兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，予對癥處理后癥狀好轉。

3 討 論

作為急性心肌梗死的前驅表現，UAP多指冠狀動脈粥樣硬化繼而誘發血小板黏附形成血栓，產生不完全阻塞或阻塞后又迅速再通而引起的心絞痛。臨床上目前多以阿司匹林為基礎的二聯抗血小板藥物進行抗血小板治療，對于UAP患者治療效果較為確切，尤其是以氯吡格雷與阿司匹林為代表的雙聯治療已在醫學界達成了廣泛共識。現代藥理學研究證實〔6〕，氯吡格雷可抑制由二磷酸腺苷(ADP)介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa的激活通路，以阻斷纖維蛋白原與血小板結合而抗血小板凝集。此外，該藥在抗血小板活化過程中亦能夠阻礙血栓烷(TX)A2合成，起到抑制炎癥介質釋放的效應，進而發揮緩慢冠脈粥樣病變的作用。但臨床案例顯示，仍有部分患者因對氯吡格雷藥物抵抗而增加UAP病情進一步惡化的風險。氯吡格雷是通過肝CYP450酶代謝反應后生成的活性代謝物，而不同人群存在CYP2C19基因多態性，對藥物的反應性存在差異，以致氯吡格雷的抗血小板作用有潛在的不確定性。因此，需要在不增加藥物不良反應的前提下聯合其他藥物以提高治療效果。

近年來，中西醫結合治療方案已逐漸廣泛應用于臨床，且有多篇文獻〔7，8〕報道，中藥輔助治療心血管疾病具有一定正面價值。祖國傳統醫學將UAP歸于“胸痹”范疇，認為因脈絡痹阻，氣虛血瘀，而引發心脈血液瘀滯，故多以活血祛瘀、通脈止痛為治療原則。丹參川芎嗪的有效成分為丹參素和川芎嗪，其中丹參素具有諸多功效，如阻滯氧自由基及內皮細胞分泌，減輕毛細血管損傷并增加毛細血管張力，以起到阻止粥樣硬化進展的作用；降低ET含量并升高NO含量，增加心肌細胞的血氧供應，從而防止UAP時微循環障礙的進一步發展。川芎嗪亦具有行氣開郁、活血止痛之效，藥理研究表明〔9〕，其具有改善微循環、增加血流量、擴張小動脈、抗氧化、降低耗氧量、清除自由基、抑制血小板聚集等作用，且其與丹參素還有協同作用，可共同下調多種炎癥因子的表達。本研究結果顯示，丹參川芎嗪聯合二聯抗血小板藥物在UAP癥狀改善方面更具有優勢，推測可能是二者通過不同作用機制發揮協同作用，并有效提高此類患者的治療效果。

陳世蓮等〔10〕研究指出，冠脈粥樣斑塊的不穩定是致UAP發生的直接原因，故斑塊穩定性直接決定患者臨床結局，亦是臨床治療的主要目標。Lox-1為近年來新發現的血小板激活劑，主要表達于血管內皮細胞、巨噬細胞、血小板上，可與粥樣斑塊局部泡沫細胞內富含的ox-LDL相結合，造成斑塊性質改變，從而促使心血管事件發生，形成惡性循環。CatK是哺乳動物最強的潛在彈性蛋白酶和膠原酶，參與心血管疾病的多個致病過程，不僅能夠降解斑塊纖維帽中的多種成分并降低斑塊穩定性，亦受促炎癥反應刺激調節，進一步引起冠狀動脈內中膜增厚、粥樣斑塊形成，加重病情。MMP-2是由多種細胞分泌的明膠酶，在UAP發病過程中起重作用，而作為明膠酶的一種，其可降解斑塊中的纖維骨架膠原，與冠脈內徑的狹窄程度正性相關。本研究發現丹參川芎嗪注射液聯合雙聯抗血小板能夠明顯增強粥樣斑塊穩定性，這是阻止患者病情進展的直觀證據。UAP不僅會造成心肌組織損傷，亦能夠顯著激活心肌細胞的凋亡過程，而這一過程中胞內大量分泌凋亡分子，并透過包膜進入外周血，因此對于UAP患者而言測定其外周血中凋亡分子含量可客觀反映藥物的心肌保護作用。既往研究發現諸多與細胞凋亡有關的基因，其中Bcl-2、sFas、sFasL是最為典型的凋亡分子，sFas主要以膜受體的形式存在，屬于TNFR/NGFR家族，是細胞凋亡調控信號途徑的重要組成成分，同時sFas可與其配體sFasL結合，啟動細胞凋亡過〔10,11〕。Bcl-2系抗凋亡分子，具有抑制細胞凋亡的作用，有研究發現其與靶細胞存活及其對細胞毒素的抵抗性密切相關〔12〕。本研究發現丹參川芎嗪注射液輔助治療可抑制心肌細胞凋亡、增強心肌細胞的抗毒素能力。

Li等〔11〕研究發現，在冠脈供血不足的情況下，血管內皮所分泌的縮血管活性物質會增加，造成持續性的冠脈痙攣或冠脈血栓形成，故這些血管活性物質可直接或間接加速心血管病理變化。NO作為一種舒血管因子，可誘導血管內皮細胞中的環磷酸鳥苷含量增高，調節冠狀脈動脈的舒張與收縮，保證心肌的正常血液灌流；此外，還能夠抑制血小板功能，阻止血栓形成，從而發揮改善動脈粥樣硬化的作用。ET是一種強有力的收縮性因子，可誘導并促使機體血管平滑肌細胞增殖，參與機體血管重建，但分泌過量的ET卻會產生反作用，能夠進一步加重冠狀動脈缺血情況。TXB2是花生四烯酸的代謝產物，在心肌缺血或再灌注的情況下，TXA2經過僅為30 s的生物半衰期后迅速轉化為無活性的TXB2，后者對血小板黏附聚集、血管張力及血栓形成均具有重要調節作用。本研究顯示該治療方案能夠顯著降低血小板聚集作用，預防血栓形成，并改善心肌缺血程度。由于高齡群體隨年齡增長更易患多種并發癥，同時又伴有器官、組織結構的退化，普遍存在肝腎功能減退下降等現象，更易出現藥物及其代謝物發生毒性反應的可能性，甚至誘發嚴重副作用，故其用藥應時刻關注安全性和依從性。本研究顯示，聯合用藥組僅于用藥1 w后出現局部丘疹性蕁麻疹，不增加進一步抑制血小板聚集未導致消化道出血事件的發生，這也是臨床需加強抗血小板力度時，優先選擇聯合用藥，而非增加劑量或延長治療周期的又一依據。