吞咽造影定量分析對卒中后吞咽障礙及功能的評估價值

賀媛 代欣 梁雅慧 魏冰

吞咽障礙是腦卒中后常見后遺癥，流行病學統計表明，其在腦卒中后急性期發生率為46.3%左右，恢復期則高達56.9%，嚴重影響生活質量及預后改善[1]。針刺作為中醫主要療法之一，在腦卒中康復醫學中應用較為廣泛，且具有良好療效[2]。經顱磁刺激（Transcranial magnetic stimulation，TMS）是一種利用時變磁場產生感應電場，改善腦內代謝和神經活動的治療方法[3]。因此，針刺聯合TMS 成為臨床重要研究方向。吞咽造影（Video fluoroscopic swallowing study，VFSS）檢查可清晰顯示吞咽器官解剖結構，能實時觀察食物在口腔、咽部、食管內運轉情況，是臨床評估吞咽功能的主要依據[4]。但該檢查方法多為主觀性指標，缺乏客觀性量化參數。基于此，本研究嘗試對VFSS檢查進行定量分析，探討其在評估腦卒中后吞咽障礙患者療效及吞咽功能中的應用價值，旨在為臨床診治提供數據支持。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月收治的腦卒中后吞咽障礙114例患者作為研究對象，其中男性73例，女性41例，年齡48～74歲，平均年齡（57.66±4.27）歲，腦卒中部位：腦干30例，大腦60例，小腦24例。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

納入標準：均經MRI 或CT檢查證實為腦卒中；均符合腦卒中后吞咽障礙診斷標準[5]：①吞咽困難，伴有聲音障礙、語言模糊、飲水嗆咳；②病理性腦干反射（角膜下頜反射、掌頜反射、吸吮反射等）陽性；③咽反射減弱，軟腭反射消失；④情感障礙，表情呆滯或強哭強笑；⑤無舌肌萎縮及纖顫，具備①項及②～⑤項中任意兩項，即可確診；臨床資料完整；患者及家屬均知情，自愿簽訂知情承諾書。排除標準：①伴有心肺腎等重要臟器嚴重功能異常者；②存在食道、咽部、口腔器質性病變者；③合并頭頸部結構性病變者；④其他原因而致吞咽障礙者；⑤無法配合VFSS檢查者；⑥存在鋇過敏史者；⑦伴有惡性腫瘤疾病者；⑧臨床資料缺失者；出現嚴重溝通障礙、認知障礙者、⑨伴有精神類疾病者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

均給予針刺聯合TMS 治療，針刺方法：患者取仰臥位，于咽喉部取穴：阿嗆穴、吞咽穴、治嗆穴、提咽穴，于頸項部取穴：翳明穴、夾脊穴，1次·d-1，15 d 為1個療程，持續治療2個療程。TMS 方法：采用YRD CCY-IA型磁場治療儀進行TMS 治療，10 min·次-1，6次·周-1，持續治療4周。

1.2.2 VFSS檢查方法

造影機采用GMM公司的OPERA型數字化多功能胃腸機，患者于正位、側位分別依次吞食不同性狀的鋇劑食團，分別為：稀液態鋇、濃液態鋇（為增加黏稠度，加少量牛奶）、糊狀鋇（以米粉調制稠鋇）、包鋇（饅頭或面包中加鋇）。分別觀察4種食團在通過口腔、咽部及食道時的情況。

1.2.3 VFSS 定量分析方法

①VFSS評分：主要包括口腔期、咽期、誤咽程度三部分內容，口腔期為0～2分；咽期為0～3分；誤咽程度為0～4分，總分為三者之和，共9分，分數越高，則提示吞咽功能越好。②吞咽通過時間：當吞咽動作開始后，5 mL 的濃液態鋇自舌根與下頜骨相交點至環咽肌開放到最大幅度所持續的時間；③環咽肌開放幅度：取側位C4～C6水平環咽肌開放最大時前后徑的連線。以上定量分析均由專業且經驗豐富的專業醫師按照雙盲法進行評估。

1.3 療效評價標準[6]

參考洼田飲水試驗評估療效[6]。總有效率=治愈率+顯效率+好轉率。

1.4 觀察指標

①療效。②治療前后吞咽通過時間。③不同療效患者吞咽通過時間。④治療前后VFSS評分、環咽肌開放程度。⑤不同療效患者VFSS評分、環咽肌開放程度，其中療效分為有效、無效，有效包括治愈、顯效、好轉。

1.5 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，t檢驗，計數資料以n（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效

114例患者，治療1個月后，治愈30例，顯效61例，好轉12例，無效11例，總有效率為90.35%（103/114）。

2.2 治療前后吞咽通過時間

治療1個月后吞咽通過時間短于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后吞咽通過時間比較（±s）Table1 Comparison of swallowing time before and after treatment（±s）

表1 治療前后吞咽通過時間比較（±s）Table1 Comparison of swallowing time before and after treatment（±s）

組別治療前治療1個月后t值P值n 114 114吞咽通過時間（s）0.30±0.06 0.12±0.03 28.650＜0.001

2.3 不同療效患者吞咽通過時間

治療1個月后，有效患者吞咽通過時間短于治療前及無效患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同療效患者吞咽通過時間比較（±s）Table2 Comparison of swallowing passage time of patients with different therapeutic effects（±s）

表2 不同療效患者吞咽通過時間比較（±s）Table2 Comparison of swallowing passage time of patients with different therapeutic effects（±s）

時間治療前治療1個月后組別有效患者無效患者t值P值有效患者無效患者t值P值n 103 11 103 11吞咽通過時間（s）0.30±0.05 0.31±0.06 0.619 0.538 0.10±0.01 0.31±0.04 43.285＜0.001

2.4 治療前后VFSS評分、環咽肌開放程度

治療1個月后患者吞咽稀鋇、濃鋇、糊鋇、包鋇時VFSS評分高于治療前，環咽肌開放程度大于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.5 不同療效患者VFSS評分

2.6 不同療效患者環咽肌開放程度比較

治療1個月后，有效患者吞咽稀鋇、濃鋇、糊鋇、包鋇時VFSS評分及環咽肌開放程度大于治療前及無效患者，差異無統計學意義（P＜0.05），見表4。

2.7 典型病例分析

王XX，男，年齡57歲，確診為腦卒中后吞咽障礙。治療前后環咽肌開放程度。見圖1。

表3 治療前后VFSS評分比較（±s）Table3 Comparison of VFSS scores before and after treatment（±s）

表3 治療前后VFSS評分比較（±s）Table3 Comparison of VFSS scores before and after treatment（±s）

項目VFSS評分（分）環咽肌開放程度（cm）組別治療前治療1個月后t值P值治療前治療1個月后t值P值n 114 114 114 114稀鋇3.16±1.02 7.52±1.26 28.716＜0.001 0.20±0.06 0.75±0.12 43.770＜0.001濃鋇3.05±1.01 7.14±1.18 28.115＜0.001 0.17±0.04 0.72±0.10 54.524＜0.001糊鋇2.39±0.71 4.27±1.03 16.046＜0.001 0.12±0.03 0.70±0.09 65.277＜0.001包鋇1.38±0.30 1.75±0.32 9.006＜0.001 0.03±0.01 0.69±0.07 99.658＜0.001

3 討論

腦卒中后吞咽障礙可誘發電解質失衡、營養不良、吸入性肺炎等并發癥，增加預后不良風險[7]。因此，臨床應給予重視，及時采取有效措施治療，并采取可靠檢查方法評估吞咽功能好轉情況，為促進預后改善提供有效信息。

表4 不同療效患者VFSS評分比較（±s）Table4 Comparison of VFSS scores of patients with different therapeutic effects（±s）

表4 不同療效患者VFSS評分比較（±s）Table4 Comparison of VFSS scores of patients with different therapeutic effects（±s）

項目治療前治療1個月后組別有效患者無效患者t值P值有效患者無效患者t值P值n 103 11 103 11稀鋇（分）3.17±1.04 3.07±1.01 0.304 0.762 7.95±1.31 3.46±1.10 10.951＜0.001濃鋇（分）3.03±1.00 3.24±1.07 0.658 0.512 7.56±1.26 3.25±1.03 10.947＜0.001糊鋇（分）2.37±0.74 2.58±0.80 0.888 0.377 4.47±1.05 2.41±0.73 6.333＜0.001包鋇（分）1.37±0.45 1.47±0.48 0.696 0.488 1.79±0.42 1.40±0.31 2.989 0.003

表5 不同療效患者環咽肌開放程度比較（±s）Table5 Comparison of the opening degree of cyclopharyngeal muscles in patients with different therapeutic effects（±s）

表5 不同療效患者環咽肌開放程度比較（±s）Table5 Comparison of the opening degree of cyclopharyngeal muscles in patients with different therapeutic effects（±s）

項目治療前治療1個月后組別有效患者無效患者t值P值有效患者無效患者t值P值n 103 11 103 11稀鋇0.20±0.05 0.19±0.04 0.641 0.523 0.81±0.22 0.20±0.06 9.126＜0.001濃鋇0.17±0.05 0.18±0.04 1.585 0.115 0.78±0.20 0.19±0.06 9.703＜0.001糊鋇0.12±0.04 0.13±0.03 0.804 0.423 0.76±0.18 0.14±0.04 11.351＜0.001包鋇0.03±0.01 0.04±0.01 3.153 0.002 0.76±0.16 0.03±0.01 15.069＜0.001

針刺阿嗆穴、吞咽穴、治嗆穴、提咽穴等咽喉部阿嗆組穴位具有醒腦開竅、通經活絡之效。研究表明，針刺阿嗆組穴應用于腦卒中后吞咽障礙患者有利于調節神經反應，改善咽縮肌、提咽肌功能，增加食團壓力，促使環咽肌松弛，還能封閉會厭谷，改善甲狀舌骨肌功能，強化甲狀軟骨上下移動控制能力，從而協助完成吞咽動作，減少誤吸及食物滯留[8]。而針刺位于頸部的夾脊穴及翳明穴具有改善頸內動脈、椎基底動脈血液循環作用，可加快受損部位腦血管血液微循環，促進腦神經重塑，改善吞咽功能[9]。Choi GS 等[10]報道顯示，TMS 在腦卒中相關后遺癥治療中具有良好效果。TMS 主要是通過刺激大腦皮層，利用時變磁場產生感應電場，使神經纖維、神經元去極化，以達到改變相應皮層神經細胞動作電位的目的，能明顯改善舌骨、食管相關肌肉群功能，加速吞咽功能恢復[11]。因此，針刺聯合TMS 可通過不同機制、途徑、靶點發揮協同增效作用，最終取得較為可靠的療效。

VFSS檢查被認為是評價吞咽功能的“金標準”，可全方位觀察患者口腔期、咽期、食道期吞咽情況，且實際操作簡便，應用較為廣泛[12]。近年來，VFSS 定量分析技術逐漸受到臨床關注。有學者選取口腔運送時間、軟腭上抬時間、喉前庭閉合時間、舌骨位移時間、咽肌收縮率等多個參數進行量化分析，有利于更加全面評估吞咽障礙患者治療前后吞咽功能改善情況[13]。但上述參數較多，加之需采用專業軟件進行定量分析，對臨床工作的開展造成不便。而大量臨床實踐證實，腦卒中后吞咽障礙主要表現為口腔運動緩慢、咽期啟動遲緩、環咽肌開放障礙等癥狀[14]。且溫澤迎等[15]觀點認為，吞咽通過時間、環咽肌開放幅度可作為VFSS 常規定量分析參數。在此基礎上，本研究發現，治療后患者吞咽功能得到明顯改善，VFSS評分、吞咽通過時間、環咽肌開放程度作為量化參數評估針刺聯合TMS 治療腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能具有可靠價值。此外，本研究結果還說明VFSS 定量分析在評估療效方面也具有良好價值。但本研究屬于單中心研究，選取樣本量較少，可能造成數據偏移，需作進一步分析與探究。

綜上可知，VFSS 定量分析可有效評估針刺聯合TMS 治療腦卒中后吞咽障礙患者療效及吞咽功能，有助于為臨床診治提供相關參考依據。