RDW、CHE及TEG參數與重癥肺炎機械通氣治療患者病情的關系

盧仁輝 劉培杰 杜莎莎 鞏雅舒

肺炎的嚴重性取決于局部炎癥程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應程度，如肺炎患者出現嚴重低氧血癥或急性呼吸衰竭需要通氣支持，或者出現低血壓、休克等循環衰竭表現和其他器官功能障礙可認定為重癥肺炎[1-2]。通過尋找可靠而有效的病情評估指標，能夠在重癥肺炎的病情評估或者診療過程中發揮作用，其能夠為抗感染治療或者激素治療提供可靠的參考節點。紅細胞分布寬度（Red Cell Distribution Width，RDW）是反應紅細胞膜形態和異質性的指標，在感染性疾病或者自身免疫性疾病中，致病因子的損傷可導致紅細胞膜完整性的破壞，進而造成紅細胞形態的異常，導致RDW 的下降[3-4]；膽堿酯酶（Cholinesterase Che，CHE）作為一種氨基水解酶，在感染性疾病或缺氧缺血性疾病中，由于肝臟上皮細胞的損傷和功能代償的障礙，導致其分泌CHE 的能力明顯的下降，從而造成CHE水平的下降[5]；血栓彈力圖（Thrombelastography，TEG）能夠通過評估患者凝血功能隨著時間改變的情況，進而評估患者的凝血功能狀態[6]。探討了RDW、CHE及TEG參數表達情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2017年1月至2019年10月確診的實施機械通氣治療的重癥肺炎患者87例，按照患者的預后情況分為存活組49例、死亡組38例。存活組年齡平均（66.5±9.0）歲，男29例、女20例。死亡組年齡平均（68.0±11.3）歲，男24例、女14例。存活組和死亡組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），均衡可比。

納入標準：①重癥肺炎診斷參考美國傳染病學會/美國胸科協會2007年制定的重癥肺炎診斷標準[4]；②患者在本院重癥監護室實施機械通氣治療；③經胸部X線、CT檢查可見雙肺野受累，呼吸頻率＞30次/min，動脈血氧飽和度（PaO2＜60 mmHg）；④入住ICU 后24 h 內檢測相關指標；④研究方案獲得本院倫理委員會審核后實施。排除標準：①惡性腫瘤；②近6個月內具有腦血管病史；③甲狀腺功能疾病患者；④長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑；⑤伴有類風濕性疾病、結締組織疾病的患者；⑥骨髓移植；⑦肝腎功能衰竭。

1.2 RDW、CHE 檢測方法

采用外周靜脈血3～5 mL，用EDTA-K2 抗凝管混勻標本，30 min 內進行檢測。采用北京邁瑞醫療公司生產的BC-5300 全自動五分類血液分析儀和公司原裝配套試劑測定RDW值，；采用貝克曼庫爾特UniCel DxI 800 全自動化學發光免疫分析儀進行CHE 的檢測，EasyBlot ECL 化學發光顯色試劑盒購自北京百奧萊博科技有限公司。

1.3 TEG 指標檢測

主要包括凝血形成時間（clotting time，K）、凝固角（angle，a）、凝血反應時間（reaction time，R）血栓最大幅度（maximum amplitude，MA）。

血栓彈力圖檢測：取1 mL 血液標本與TEG試劑混勻，并加入20 μL 氯化鈣混合，預熱機器至37℃正常狀態后開始檢測。檢測儀器為血栓彈性描記儀（美國Hemoscope公司，型號5000）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數據統計分析，計量資料采用（）表示，兩組對比分析應用t檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗；各項指標的相關性分析應用Pearson 線性相關分析法；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較

存活組和死亡組患者的年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），存活組患者的APACHE Ⅱ評分、機械通氣時間、ICU 住院時間均顯著的低于死亡組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的的一般資料比較（±s）Table1 Comparison of general information between 2 groups of patients（±s）

表1 兩組患者的的一般資料比較（±s）Table1 Comparison of general information between 2 groups of patients（±s）

組別存活組死亡組t值P值n 49 38年齡（歲）66.5±9.0 68.0±11.3-0.689 0.492男/女29/20 24/14 0.142 0.706 APACHEⅡ評分（分）18.4±4.9 25.7±5.3-6.651 0.000機械通氣時間（d）7.6±2.2 10.8±2.7-6.091 0.000 ICU 住院時間（d）13.5±1.9 16.0±2.2 5.680 0.000

2.2 兩組患者的RDW、CHE測定值比較

存活組患者的RDW、CHE測定值均顯著的高于死亡組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的RDW、CHE測定值比較（±s）Table2 Comparison of RDW and CHE measurements between 2 groups of patients（±s）

表2 兩組患者的RDW、CHE測定值比較（±s）Table2 Comparison of RDW and CHE measurements between 2 groups of patients（±s）

組別存活組死亡組t值P值n 49 38 RDW（%）16.83±2.11 13.29±1.95 8.020 0.000 CHE（kU/L）4.83±1.22 3.29±0.94 6.437 0.000

2.3 兩組患者的TEG參數測定值比較

存活組患者的MA值、α 角測定值均顯著的高于死亡組，差異具有統計學意義（P＜0.05），存活組患者的K值、R值測定值均顯著的低于死亡組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的TEG參數測定值比較（±s）Table3 Comparison of TEG parameter measurements between 85 groups of patients（±s）

表3 兩組患者的TEG參數測定值比較（±s）Table3 Comparison of TEG parameter measurements between 85 groups of patients（±s）

組別存活組死亡組t值P值n 49 38 K值（min）2.28±0.63 3.19±0.74-6.190 0.000 R值（min）6.38±1.52 8.96±2.29-6.302 0.000 MA值（mm）59.28±5.52 48.55±4.80 9.512 0.000 α 角（°）61.10±5.59 55.41±5.20 4.853 0.000

2.4 相關性分析

存活組患者的RDW、CHE、MA值、α 角測定值與APACHE Ⅱ評分呈顯著的負相關關系，差異有統計學意義（P＜0.05），存活組患者的K值、R值測定值與APACHE Ⅱ評分呈顯著的正相關關系差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 相關性分析結果Table4 Correlation analysis results

3 討論

機械輔助性通氣治療能夠有效改善重癥肺炎患者的臨床癥狀和患者的臨床轉歸[7-8]。但臨床上缺乏對于重癥肺炎機械通氣治療過程中可靠的評估性指標，雖然肺部CT檢查能夠評估重癥肺炎患者的病情，反映肺部實質性病情情況，但一項囊括了109例樣本量的臨床隨訪觀察研究發現，依靠胸部CT檢查評估重癥肺炎患者機械通氣治療結局的一致性率不足45%，其對于重癥肺炎患者的臨床轉歸的預測靈敏度不足40%[9]。通過研究重癥肺炎患者RDW、CHE及TEG參數的表達，能夠為重癥肺炎病情的演變提供參考，同時為重癥肺炎病情的評估提供依據。

RDW是評估紅細胞膜完整性和異質性的指標，在炎癥反應或者氧化應激性障礙發生的過程中，不同病理性因素均能夠導致紅細胞成熟障礙，紅細胞的體積或者寬度均明顯的下降[10]。同時在重癥感染性疾病中，由于炎癥效應因子的破壞，骨髓中未成熟的紅細胞大量釋放入血，導致紅細胞平均寬度的減小[11]；CHE 在人體內主要以多種同工酶的形式存在，在重癥肺炎患者中，缺氧缺血的條件導致肝臟血流灌注不足，肝臟對于CHE 的合成明顯的減少[12]；TEG參數R 指標及K 指標能夠反應凝血因子的濃度，MA 能夠反應活化血小板的數量，a 角代表了血栓形成的速度。

本研究提示了存活組患者的病情程度較輕，病理生理性評分較小、需要機械輔助維持通氣的時間較短。并提示了RDW、CHE 的表達上升與重癥肺炎患者臨床預后的關系。探討其內在的基礎原因[13]：①RDW 較高的肺炎患者細胞再生能力良好，細胞體積大小之間差異明顯；②CHE 較高的患者，其肝臟的缺氧缺血性程度較輕，對于CHE 的代償合成能力較高，避免了肝臟缺氧缺血性損傷導致的多器官功能障礙和病死的發生。肖成欽等[14]研究者也認為，在需要進行機械通氣的重癥肺炎患者中，存活組患者的CHE 表達濃度可上升20%以上，特別是在遠期并發癥發生率較低或者無菌血癥及膿毒血癥的患者中，CHE 的表達上升更為明顯。對于TEG參數的分析研究可見，存活組患者的MA值、α 角測定值明顯上升，而K值、R值顯著的低于死亡組，差異較為明顯，提示了存活組重癥肺炎患者，其血小板的功能的穩定性較高，凝血因子或者纖維蛋白原的激活程度較低。但部分研究者認為，在重癥肺炎患者中，MA值并無明顯的改變，認為只有在合并有敗血癥或者基礎性凝血功能障礙的患者中，MA值才明顯的上升[15-16]。其原因仍然未得到解釋，結論仍然需要進一步證實。

綜上所述，在需要進行機械通氣的重癥肺炎患者中，存活組患者的RDW、CHE 明顯上升，TEG參數MA值、α 角明顯上升，而K值、R值明顯的下降，同時RDW、CHE及TEG參數與APACHEⅡ評分密切相關。