1例新冠肺炎合并常見呼吸道病原體共感染病例研究

黃永杰 李曉童 王桂珍 郭飛飛 馬雪涵

2019年12月起，湖北省武漢市爆發不明原因肺炎疫情，1月7日，經檢測確定本次疫情由一種新型冠狀病毒引起[1]，2月21日世界衛生組織將其命名為“SRAS-CoV-2”。新冠肺炎疫情短時間內即在全國各省市爆發，并逐步在日本、韓國、意大利、伊朗和美國等其他國家也發現大量病例[2-6]。據國家衛健委最新統計資料顯示，全國截止2020年3月10日24 時，國內累計報告確診病例80 778例，累計死亡病例3 158例。SRAS-CoV-2 的傳染性和致死率較高，國家衛健委統計發現湖北省的病死率為3.1%，但除湖北省外全國其它省份的病死率僅為0.16%。前期數據顯示死亡患者主要為老年人和有慢性基礎疾病者[7]，多重病原體感染是否影響該病的進程及重癥死亡尚不清楚。國家衛健委在新型冠狀病毒肺炎診療方案第6版和最新第7版中均增加了應盡可能采取多重PCR 核酸檢測做好疑似病例新冠病毒與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他常見呼吸道病原體的鑒別診斷內容[11]。在新冠疫情中新冠病毒與常見呼吸道病原體共感染病例的比例以及共感染對病癥轉歸發展的影響尚缺乏系統的研究。因此，對臨床樣本進行多種病原體的共感染檢測研究具有重要意義。本研究對具有呼吸道癥狀患者的病原檢測結果進行統計分析，以明確此類人群中新冠病毒與常見呼吸道病原體共感染發生比率，以期為新型冠狀病毒疾病的鑒別診斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020年1月24日至2月29日接診的發熱且有呼吸道癥狀的患者614例，男性303例，女性311例，年齡（4～96）歲。所有患者均進行了新型冠狀病毒核酸檢測后被分為兩組，其中新型冠狀病毒核酸陽性患者11（1.79%），新型冠狀病毒核酸陰性患者603（98.2%）。對兩組患者均采用間接免疫熒光法對患者進行九項呼吸道感染病原體（嗜肺軍團菌、肺炎支原體、Q 熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒）IgM 抗體檢測，以及采用實時熒光PCR 方法進行八項呼吸道病原體（嗜肺軍團桿菌、呼吸道腺病毒、呼吸道合胞病毒、人偏肺病毒、鼻病毒、肺炎支原體、甲型流感病毒、乙型流感病毒）核酸檢測。

1.2 試劑與儀器

新型冠狀病毒2019-nCoV 核酸檢測試劑盒購自中山大學達安基因股份有限公司（批號：2020023）；鄭州安圖生物工程股份有限公司提供的九項呼吸道感染病原體IgM 抗體檢測試劑盒（批號：19N446）；中山大學達安基因股份有限公司提供的嗜肺軍團桿菌（批號：20190925）、呼吸道腺病毒（批號：20200109）、呼吸道合胞病毒（批號：2020001）、人偏肺病毒（批號：20190603）、鼻病毒（批號：20191218）、肺炎支原體（批號：20191101）、甲型流感病毒（批號：2019012）、乙型流感病毒（批號：2019010）核酸檢測試劑盒。儀器：美國應用生物系統公司生產的ABI7500 實時熒光定量PCR 儀器；中山大學達安基因股份有限公司提供的Smart32 全自動核酸提取儀；德國歐蒙之星公司生產的熒光顯微鏡。

1.3 檢測方法

1.3.1 新型冠狀病毒核酸檢測

采集所有患者口腔咽拭子置于56℃恒溫金屬浴中滅活30分鐘[11]后進行病毒核酸檢測。試劑盒說明書對所有標本進行核酸提取及熒光PCR 檢測。熒光PCR 判定標準為陰性對照FAM、ROX、HEX 三個通道均無Ct值或Ct值＞40，陽性對照三個通道Ct值均≤35。同一份標本中新型冠狀病毒2個靶標（ORF1ab、N）實時熒光RT-PCR 檢測結果均為陽性，則判定為陽性病例。如果出現單個靶標陽性的檢測結果，則需要重新采樣檢測，若仍為單靶標陽性，則判定為陽性。同種類型標本兩次采樣檢測中均出現單個靶標陽性的檢測結果，可判定為陽性。（FAM和/或ROX 通道檢測到典型的S型擴增曲線，且Ct≤40 的樣本，報告為2019-nCoV 病毒陽性。FAM和ROX 通道均未檢測到典型的S型擴增曲線（No Ct），或Ct＞40，HEX 通道有擴增曲線且Ct≤40 的樣本，報告為2019-nCoV 病毒陰性）。

1.3.2 非新冠病毒呼吸道病原體核酸檢測

采集所有患者的口腔咽拭子標本。嚴格按照試劑盒說明書對標本進行處理和核酸提取。在ABI7500 熒光定量PCR 儀上進行核酸檢測。每次試驗均設置陰陽性質控品，按照說明書要求進行結果判定。

1.4 統計分析

用Excel 表格建立數據庫，對臨床檢測資料進行描述性統計分析。采用SPSS 20.0軟件進行數據處理，計數資料用n（%）表示，兩樣本間率的比較采用卡方檢驗，P<0.05 為差異具有統計學意義。

1.5 臨床回顧

對發現的共感染病例臨床資料包括發病與診斷治療過程進行系統回顧分析。

2 結果

2.1 病原體感染譜分析

614例標本中檢出129例陽性（21.01%），其中新型冠狀病毒核酸陽性11例（占陽性比率8.53%），其他常見呼吸道病原體核酸陽性118例（占陽性比率91.47%），差異具有統計學意義（χ2=6.72，P<0.05）。在11例新型冠狀病毒陽性樣本中單靶標陽性標本為1例（占比0.16%），其余10例為雙靶標陽性（占比1.63%），差異具有統計學意義（P<0.05）。在118例其他呼吸道病原體陽性樣本中主要為甲流（10.59%）和乙流（5.37%），見表1。

表1 新型冠狀病毒核酸標本鑒別診斷情況Table1 Differential diagnosis of novel coronavirus nucleic acid specimens

2.2 共感染病例統計

11例新冠病毒陽性患者中檢出1例新冠病毒與嗜肺軍團菌共感染（占比9.09%），其新冠病毒核酸檢測陽性且嗜肺軍團菌血清IgM 抗體陽性，且核酸檢測陽性（陽性判斷標準：擴增曲線在檢測通道有對數生長期，且Ct值≦38）；118例常見呼吸道病原體感染陽性標本中檢出鼻病毒合并偏肺病毒共感染1例（占比0.85%），見表2。

表2 病原體共感染情況[n（%）]Table2 Pathogen co-infection[n（%）]

2.3 共感染病例臨床特征

檢測發現的新冠病毒與嗜肺軍團菌共感染病例為一孕期16周的孕婦，發病初始癥狀為發熱胸悶等常見呼吸道感染癥狀，流調顯示患者有密切接觸史，且家里有確診病例，入院檢查排除了流感病毒等常見呼吸道病原體感染，證實為新冠病毒感染陽性，且患者嗜肺軍團菌血清IgM 抗體呈陽性，表明患者同時感染新冠病毒與嗜肺軍團菌?；颊咴谧≡涸\斷治療過程中血液生化與免疫檢測指標與新冠病毒單感染患者相比無明顯異常，病癥發展期間未出現呼吸困難等重癥表現，臨床給予了合理對癥治療，預后良好，出院后隔離20 天未見復發。

3 討論

這次新冠病毒疫情發生與流行正處于冬春之際，是季節性流感的多發高發季節，另外一些常見呼吸道病原體如鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等也容易混雜在當前的新型冠狀病毒肺炎疫情中，既干擾了疫情的防控，也威脅著大眾的健康安全。之前國內研究顯示，在門診患者的感染中，呼吸道感染居各類感染之首[8]，其中90%的急性上呼吸道疾病和大部分的下呼吸道疾病，是由細菌以外的病原體引起[9]。因此，無論從公共衛生的角度出發，還是基于此次新冠肺炎疫情防控的角度，對多種呼吸道病原體的鑒別診斷都是十分必要的。

本文檢測研究中發現了一例新冠病毒合并嗜肺軍團菌共感染病例，對其臨床病史、癥狀、治療等情況進行了詳細回顧分析?；颊咝鹿诓《竞怂釞z測陽性且嗜肺軍團菌血清IgM 抗體檢測陽性，證實患者同時感染兩種病原體，檢測診斷結果對患者的正確臨床用藥治療提供了很好的指導依據，患者在住院過程中未出現呼吸困難等重癥表現，并獲得了良好的治療效果，表明共感染病原體對病癥發展轉歸及治療預后未產生明顯影響。這也是目前對新冠病毒同時合并常見呼吸道病原體感染的詳盡病例報告，有助于指導臨床應對病毒共感染的病患。嗜肺軍團菌也是一種常見的臨床肺炎致病菌，為革蘭氏陰性桿菌，可導致軍團病，最早在美國退伍軍人會議爆發的肺炎疫情中發現，該病菌會引起人體重癥肺炎癥狀，俗稱“空調肺”。嗜肺軍團菌在城市的供水管道、蓄水池、冷卻塔和空調系統中廣泛存在，患者為16周孕婦疫情期間活動受限且目前正處冬季供暖季，推測其感染軍團菌可能因長期處于室內密閉環境，空氣流通性差而導致誘發感染。此次新冠疫情中發現的該共感染患者并未有特殊臨床表現，但新冠病毒合并細菌感染是否影響臨床治療預后和潛在導致重癥尚待更多病例樣本的深入研究。

這些非新冠病毒感染患者中也發現了1例人偏肺病毒與鼻病毒共感染情況，表明可能在臨床呼吸道疾病中存在廣泛的病原體共感染情況，如果不充分檢測鑒別則無法準確指導臨床治療。廣州市疾控中心原主任王鳴指出在抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情同時應警惕季節性流感的疊加效應[10]。限于樣本檢測來源及數量的影響，本研究盡管尚未發現新冠病毒同時合并流感病毒等其他病毒感染，但仍不應忽視其潛在的危害作用。建議擴大樣本檢測范圍及提高病毒多重檢測技術手段。

日前已有專家提出：新冠病毒將長期存在人群。鑒別診斷與多重篩查檢測已成必然，新冠病毒同常見呼吸道病毒的鑒別診斷除了能對新冠肺炎進行確診，還能有效排除疑似病例，有助于臨床診斷和決策，降低醫患風險和負擔；少部分患者出現新冠病毒與非新冠病毒合并感染，此類患者需要對病原體進行對因治療，并避免患者發生交叉感染。新冠肺炎診療指南[11]也強調：新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別，尤其是對疑似病例要盡可能采取多重PCR 核酸檢測等方法，對常見呼吸道病原體進行檢測。因此，在臨床中尤其在日常呼吸道感染患者中開展多重呼吸道病原體鑒別診斷技術是非常必要的。同時，在此次新冠疫情中，也發現核酸檢測技術是診斷呼吸道病原體的金標準，其在臨床呼吸道鑒別診斷中的應用場景也將越來越受到醫學界重視。