多重感染及病毒載量對兒童呼吸道感染嚴重程度的影響

張慧 李鋒 代勤韻

[摘要] 目的 探討多重感染及病毒載量對兒童呼吸道感染嚴重程度的影響。 方法 回顧性分析2017年12月～2018年12月于重慶市江津區中心醫院就診的呼吸道感染患兒97例，根據疾病嚴重程度評分（IOS）將所有患兒分為輕度組（n = 72）、中度組（n = 15）、重度組（n = 10）。所有患兒均行呼吸道病原體篩檢，比較三組患兒一般情況、癥狀、感染情況、并發癥、就診情況、實驗室相關指標及病毒載量等資料的差異。分析影響患兒病情的危險因素。 結果 重度組多重感染率、降鈣素原（PCT）及總病毒載量顯著高于其他兩組，而中度組多重感染率、PCT及總病毒載量顯著高于輕度組（P < 0.05）。PCT（OR = 4.951，95%CI：1.005～9.473，P = 0.003）及多重感染（OR = 1.731，95%CI：8.782～122.363，P < 0.001）是影響疾病嚴重程度的獨立危險因素。 結論 PCT及多重感染是影響呼吸道感染患兒疾病嚴重程度的獨立危險因素，在今后的臨床工作中應加以重視。

[關鍵詞] 呼吸道感染;兒童;多重感染;病毒載量

[中圖分類號] R725.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（c）-0088-04

Effects of multiple infections and viral load on severity of respiratory infection in children

ZHANG Hui? ?LI Feng? ?DAI Qinyun▲

Department of Pediatrics， Jiangjin Central Hospital of Chongqing， Chongqing? ?402260， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of multiple infections and viral load on the severity of respiratory infections in children. Methods A retrospective analysis of 97 children with respiratory infections who were treated at the Jiangjin Central Hospital of Chongqing from December 2017 to December 2018 was carried out. All children were divided into three groups： mild group （n = 72）， moderate group （n = 15） and severe group （n = 10） infections according to the severity of disease. All patients underwent respiratory pathogen screening， and the differences in general conditions， symptoms， infections， complications， visits， laboratory-related indicators， and viral load were compared among the three groups. The risk factors that affect the condition of the child were analyzed. Results The multiple infection rate， procalcitonin （PCT） and total viral load in the severe group were significantly higher than those in the other two groups. The multiple infection rate， PCT and total viral load in the moderate group were significantly higher than those in the mild group （P < 0.05）. PCT （OR = 4.951， 95%CI： 1.005-9.473， P = 0.003） and multiple infections （OR = 1.731， 95%CI： 8.782-122.363， P < 0.001） were independent risk factors affecting the severity of disease. Conclusion PCT and multiple infections are independent risk factors for the severity of disease in children with respiratory tract infection， and should be taken into account in future clinical work.

[Key words] Respiratory infection; Child; Multiple infection; Viral load

急性呼吸道感染是兒科疾病中最為常見的一類疾病，而病毒是誘發上呼吸道感染的重要原因之一[1]。過去由于檢測條件及認識不足，病毒感染在呼吸道感染患兒中情況不被重視，而導致的嚴重后果也屢見不鮮[2-3]。伴隨著微生物學的發展，熒光定量PCR檢測患兒病毒感染情況成為可靠程度較高的一類方法[4]，故本研究回顧分析重慶市江津區中心醫院（以下簡稱“我院”）開展治療的呼吸道感染患兒的情況，通過多元回歸分析多重感染及病毒載量與患兒病情嚴重程度的關系，旨在為兒童急性呼吸道感染的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年12月～2018年12月于我院就診的患兒病歷97份。患兒年齡1～11歲，平均（6.34±3.14）歲;男孩54例，女孩43例。納入標準：①符合《諸福棠實用兒科學》[5]中急性呼吸道感染的診斷標準;②年齡1～12歲;③行感染病原體種類及載量分析;④病歷資料完整。排除標準：①合并先天性疾病;②半月內抗感染治療史;③嚴重的心肺功能不全;④既往哮喘、鼻炎等過敏性呼吸系統疾病史。

1.2 病原體篩檢方法

根據以往文獻對于兒童呼吸道感染常見的病原體[4]，結合本研究實際情況，主要檢測RNA病毒包括呼吸道合胞病毒（Respiratory syncytial virus，RSV）、副流感病毒（Parainfluenza virus，HPIV）1-3型、流感病毒A和B（Flu virus，Flu）、人鼻病毒（Human rhinovirus，HRV）。首先使用拭子取患兒咽部分泌物樣本后置于無菌管中-80℃保存，而后使用賽默飛世爾公司提供的MagMAX Pathogen RNA Kit試劑盒（批號：1412022）提取相關病毒的RNA，使用寶日醫生物技術（北京）有限公司提供的PrimeScript Ⅱ 1st Strand cDNA Synthesis Kit轉錄試劑盒（批號：1326210）進行逆轉錄并合成cDNA，而后進行熒光定量PCR，主要使用探針及Ex Taq酶（寶日醫生物技術有限公司提供，批號：1457001）引物及探針合成序列參照NCIB GeneBank中對于目標病毒的描述，見表1。賽默飛世爾公司提供的One step Rt-PCR Kit試劑（批號：4415328）行熒光定量一步法檢測病毒，每個循環的第二步結束時采集熒光，由儀器自帶軟件計算出Ct值并給出定量結果，將病毒載量≥1×103 copies/mL視為陽性。

1.3 分類標準及觀察指標

1.3.1 疾病嚴重程度分類? 疾病嚴重程度評分（IOS）將所有患兒分為輕度（0～2分）、中度（3～5分）、重度（6～7分）感染[6]。

1.3.2 癥狀? 根據《諸福棠實用兒科學》[5]中對于小兒急性呼吸道感染的描述，將癥狀分為咳嗽、咳痰、發熱、氣短或呼吸異常及胸片顯示異常。

1.3.3 感染情況及治療情況? 感染情況主要分為單一感染及多重感染，多重感染的定義為檢測到兩種或兩種以上病原體陽性[7];治療情況主要包括ICU人數、吸氧人數及呼吸支持人數。

1.3.4 并發癥及就診情況? 并發癥包括肺炎及呼吸衰竭，就診情況分為門診和住院患者。

1.3.5 實驗室相關指標? 炎性指標：白細胞（WBC）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-2（IL-2）及IL-6;免疫指標：CD3+、CD4+、CD8+、IgM、IgG、IgA。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗;采用logistic多元回歸分析影響患兒病情的危險因素。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒分組情況及影響疾病嚴重程度的一般資料的單因素分析

97例患兒中，輕度組72例，中度組15例，重度組10例，而后對三組患兒的一般情況、感染情況、就診情況、并發癥、癥狀進行單因素分析，結果顯示，重度組多重感染率量顯著高于其他兩組，而中度組多重感染率顯著高于輕度組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 影響疾病嚴重程度的實驗室資料的單因素分析

重度組PCT顯著高于其他兩組，而中度組PCT顯著高于輕度組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 影響疾病嚴重程度病毒載量的單因素分析

重度組病毒總載量顯著高于其他兩組，而中度組總載量顯著高于輕度組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 影響疾病嚴重程度的logistic回歸分析

根據單因素分析結果，以疾病嚴重程度為因變量（1=輕度、2=中度、3=重度），以感染情況（0=單一感染、1=多重感染），PCT（實測值）和總病毒載量（實測值）為自變量進行有序logistic回歸分析，結果顯示PCT（OR = 4.951，95%CI：1.005～9.473，P = 0.003）及多重感染（OR = 1.731，95%CI：8.782～122.363，P < 0.001）是影響疾病嚴重程度的獨立危險因素。見表5。

3 討論

目前臨床調查研究結果顯示，呼吸道感染是所有疾病中最為常見的一種，而其治療過程中最常用的經驗性抗生素治療法也是導致抗生素濫用的重要原因之一[8-9]。有研究顯示，病毒感染是導致呼吸道感染的重要原因，其中以RSV、PIV 1-3型、FluA、FluB及HRV最為常見[5]。但是國內對于病毒感染情況及載量與患兒呼吸道感染嚴重程度的研究較少，故本次開展針對性研究，進一步完善對患兒病情評價的指標。

PCT在感染性疾病的實驗室檢查中具有較高的靈敏度及特異度，且由于血清中其含量相對較低，故發生感染性疾病后其變化也相對明顯，國內外多項研究結果均顯示PCT與感染疾病的嚴重程度顯著相關[10-11]，而本研究結果也顯示，PCT是影響患兒疾病嚴重程度的獨立因素，這與之相似。在Wishaupt等[12]的研究中，患兒發生多重感染率為22.5%，而本研究為19.58%（19/97）與之相近。而本研究結果還顯示，多重感染是影響患兒疾病嚴重程度的危險因素，主要原因是由于多種病原體相互作用，對于患兒呼吸道刺激更明顯，從而極易導致其發生更嚴重的炎性反應。

根據以往在大規模樣本調查中，Flu、RSV及PIV分別是引起中國小兒呼吸道感染的重要因素，而且與季節顯著相關，本研究中上述3種病毒感染率也相對較高，再次證實了上述3種病毒是導致小兒呼吸道感染的重要因素[13-15]。但朱益飛等[16]的研究指出，在118株小兒呼吸道分泌物中，Flu檢出陽性率達到36.44%，而RSV檢出陽性率為26.27%，對比發現本研究Flu檢出率顯著較低，這可能與季節、檢測方法及地區等因素有關。

目前由于病原體PCR檢測成本高，過程復雜等限制，國內對于病毒載量與小兒呼吸道病情的研究大樣本量分析較少，但根據國外的研究，細菌-病毒混合感染是引起小兒呼吸道感染且影響病情的重要因素[17]。但本研究中病毒載量卻不是影響呼吸道感染嚴重程度的獨立因素，主要有以下幾點原因：①某些病毒作為病原體感染后存在潛伏期，而檢測到的病毒可能也并非導致疾病的主要原因;②回顧性研究可能存在的回憶及抽樣偏倚，加之之前的檢查手段并不全面，故病毒的種類并不完全;③雖然病毒是影響疾病的重要因素，也與人群、季節及合并其他病原體感染有關，故其載量并非導致疾病的重要影響因素;④在呼吸道感染患兒中，其病毒種類之間影響也相對明顯，診斷RSV陽性患兒HRV陽性率顯著下降[18-19]，所以其病毒載量也受種類制約明顯。

本次為單中心回顧性小樣本量研究，結果可能存在一定偏倚，同時，對于病毒種類的檢測并不完全，現階段研究發現人博卡病毒、肺支原體及衣原體等病原體對患兒呼吸道感染情況影響也相對顯著[20]。這些都是筆者今后完善研究的重點。

綜上所述，PCT及多重感染是影響呼吸道感染患兒疾病嚴重程度的獨立危險因素，在今后的臨床工作中應加以重視。

[參考文獻]

[1]? 劉偉.反復上呼吸道感染患兒血清25-羥維生素D3、IL-10和IL-17水平及臨床意義[J].中國醫藥導報，2018，15（18）：80-83.

[2]? 于新芬，寇宇，周銀燕，等.兒童急性呼吸道感染病原學特征分析[J].中華實驗和臨床病毒學雜志，2018，32（2）：160-165.

[3]? Kabego L，Balol'Ebwami S，Kasengi JB，et al. Human respiratory syncytial virus：prevalence，viral co-infections and risk factors for lower respiratory tract infections in children under 5 years of age at a general hospital in the Democratic Republic of Congo [J]. J Med Microbiol，2018， 67（4）：514-522.

[4]? Mayer LM，Kahlert C，Rassouli F，et al. Impact of viral multiplex real-time PCR on management of respiratory tract infection：a retrospective cohort study [J]. Pneumonia，2017，9（1）：4.

[4]? Abdul-Nasiru S，Teg-Nefaah TP. Rational prescribing of antibiotics in children under 5 years with upper respiratory tract infections in Kintampo Municipal Hospital in Brong Ahafo Region of Ghana [J]. BMC Res Notes，2018， 11（1）：443.

[5]? 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2005.

[6]? Mcconnochie KM，Hall CB，Walsh EE，et al. Variation in severity of respiratory syncytial virus infections with subtype [J]. J Pediatr，1990，117（1 Pt 1）：52-62.

[7]? 中華醫學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區獲得性肺炎管理指南（2013修訂）[J].中華兒科雜志，2013，51（10）：745-752.

[8]? Mansor MM，Ain IN，Abd AN，et al. Empirical use of antibiotic therapy in the prevention of early onset sepsis in neonates：a pilot study [J]. Arch Med Sci，2016，12（3）：603-613.

[9]? Coxeter P，Del Mar C，Hoffmann T. Preparing Parents to Make An Informed Choice About Antibiotic Use for Common Acute Respiratory Infections in Children：A Randomised Trial of Brief Decision Aids in a Hypothetical Scenario [J]. Patient，2017，10（4）：463-474.

[10]? Ge X，Guo Y，Chen JJ，et al. Epidemiology and Seasonality of Respiratory Viruses Detected from Children with Respiratory Tract Infections in Wuxi，East China [J]. Ed Sci Monit，2018，24：1856-1862.

[11]? 林應榮，江金彪，羅玲玲，等.應用CRP和PCT檢測對兒童下呼吸道感染早期診斷的價值[J].中國醫藥導報，2014，11（8）：88-90.

[12]? Wishaupt JO，Ploeg TV，Smeets LC，et al. Pitfalls in interpretation of CT-values of RT-PCR in children with acute respiratory tract infections [J]. J Clin Virol，2017， 90：1-6.

[13]? Ge X，Guo Y，Chen JJ，et al. Epidemiology and Seasonality of Respiratory Viruses Detected from Children with Respiratory Tract Infections in Wuxi，East China [J]. Med Sci Monit，2018，24：1856-1862.

[14]? Pale M，Nacoto A，Tivane A，et al. Respiratory syncytial and influenza viruses in children under 2 years old with severe acute respiratory infection （SARI） in Maputo，2015 [J]. PLoS One，2017，12（11）：e0186735.

[15]? Choi E，Ha KS，Song DJ，et al. Clinical and laboratory profiles of hospitalized children with acute respiratory virus infection [J]. Korean J Pediatr，2018，61（6）：180-186.

[16]? 朱益飛，張晨美，周招美.小兒急性上呼吸道病毒感染病原學與臨床特征研究[J].中華醫院感染學雜志，2015， 25（23）：5473-5474，5502.

[17]? Chauhan JC，Slamon NB. The Impact of Multiple Viral Respiratory Infections on Outcomes for Critically Ill Children [J]. Pediatr Crit Care Med，2017，18（8）：e333-e338.

[18]? 莫美玲.1101例急性下呼吸道感染住院兒童病毒譜及病毒載量分析[D].衡陽：南華大學，2016.

[19]? Zhao J，Zhang W，Shen L，et al. Association of the ACE，GSTM1，IL-6，NOS3，and CYP1A1 polymorphisms with susceptibility of mycoplasma pneumoniae pneumonia in Chinese children [J]. Medicine （Baltimore），2017，96（15）：e6642.

[20]? Kumar S. Mycoplasma pneumoniae：A significant but underrated pathogen in paediatric community-acquired lower respiratory tract infections [J]. Indian J Med Res，2018，147（1）：23-31.

（收稿日期：2019-11-13? 本文編輯：任? ?念）