隔姜灸對乳腺癌改良根治術后血液高凝狀態的干預效果

鄧玉燕，龐永慧，莫欽國，韋薇，何英煜，譚虹虹，茅傳蘭

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤[1]，占我國女性惡性腫瘤發病的16.51%[2]。惡性腫瘤患者血液中普遍存在高凝狀態，高凝狀態可從術前的40%提高至術后1周的86%，并且在手術切除后至少持續1個月[3]。高凝狀態不僅增加患者血栓形成的風險，還與腫瘤細胞生長、浸潤、轉移相關[4-5]。目前，已有指南建議對外科腫瘤手術患者進行4周的抗凝以預防血栓事件[6]，但在臨床工作中，對于乳腺癌術后使用藥物抗凝仍存在一定爭議，主要是因為抗凝藥物會增加出血風險[7]，使乳腺癌患者術后傷口出血概率增加，影響恢復。中醫認為，高凝狀態屬于“血瘀證”范疇，是由于經絡痹阻、氣滯血瘀、瘀血內停所致，可通過活血化瘀的方法進行治療[8]。因此，本研究通過分析隔姜灸對乳腺癌改良根治術后患者凝血功能的影響并觀察其安全性，以探討隔姜灸對乳腺癌術后患者血液高凝狀態的干預效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年11月至2019年12月在廣西醫科大學附屬腫瘤醫院乳腺外科行乳腺癌改良根治術的患者為研究對象。納入標準：①女性，年齡18～70歲；②經病理檢查確診為乳腺癌；③TNM臨床分期Ⅰ～Ⅲ期，行乳腺癌改良根治術；④術前未行放、化療；⑤術前、術后未使用抗凝藥物；⑥證候符合《中華人民共和國中醫藥行業標準——中醫證候診斷標準(ZY/T001.1-94)》之乳巖肝郁痰凝型。排除標準：①并存心、肝、腎等重要臟器功能不全及其他嚴重全身性疾病；②中醫辨證分型為實熱證或陰虛發熱者；③有出血傾向者或并存其他出血性疾病；④乳腺癌由其他部位癌細胞轉移而來或已發生肺、肝、骨轉移。剔除標準：①術后住院時間少于7 d者；②未能堅持完成整個治療療程者。按標準共納入112例患者，采用隨機數字表將患者分為對照組與觀察組各56例，其中術后住院時間未滿7 d者4例，因不能忍受艾灸時的氣味而中途停止治療2例，最終對照組納入54例，觀察組納入52例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預方法 對照組根據科室臨床路徑要求給予乳腺外科術后的常規護理，包括病情觀察，營養支持，鎮痛護理，早期功能鍛煉等。觀察組在對照組的基礎上進行隔姜灸干預，從術后第1天開始至術后第7天，每天1次，每次30 min，艾灸時間選擇9:00～11:00。具體操作如下：①選穴，定位。選擇雙側血海穴、三陰交穴、足三里穴及太沖穴，根據中華人民共和國國家標準《腧穴名稱與定位》(GB/T123456-2006)進行定位。②隔姜灸用品準備。將生姜切成直徑2～3 cm，厚度1～2 mm的薄片；用粗針頭穿刺數孔，放置容器內備用。選用“敷貼式百歲灸”艾灸器，由三部分組成，包括灸筒，灸筒蓋(底部中間含磁針，可將艾柱插入磁針以固定)及相匹配的抗過敏醫用膠布。將直徑1.5 cm的清艾條切割成長約2.5 cm的艾柱，每柱燃燒時間30～40 min。③施灸方法。協助患者取舒適仰臥位并充分暴露施灸部位，準確定位后取生姜片置于相應穴位上，將專用膠布套入灸筒底部，并撕去底紙后粘貼在所施灸腧穴上。用鑷子夾取備好的艾柱，用乙醇燈充分點燃后固定于灸筒蓋內的磁針上，然后將灸筒蓋與灸筒套合。旋轉灸筒蓋，通過調節進氣孔大小控制艾柱的燃燒速度，使施灸溫度適中，也可升降灸筒蓋調節施灸溫度，以患者感到明顯的灼熱感、艾灸結束后以皮膚出現紅暈為宜。完成所有穴位施灸時，對施灸穴位以外的暴露部位進行適當保暖，但不能遮擋艾灸處以免影響其燃燒的效果。艾灸結束，取下艾灸器后姜片繼續覆蓋穴位上，待干后移除。④注意事項。施灸過程中注意觀察艾柱燃燒的情況，避免因艾柱燃燒不充分而影響施灸效果；施灸過程中注意詢問患者施灸部位的熱度是否在承受范圍內，若過熱可旋轉灸筒蓋調小氣孔或升高灸筒蓋與皮膚的距離以降低皮膚的感覺溫度，避免患者燙傷；施灸結束后，囑患者適當飲用淡鹽水，以補充出汗丟失的水分和鈉鹽。

1.3質量控制 所有施灸人員經過培訓并考核合格后方可參與此研究，嚴格按標準篩選受試者，每個受試者的資料由其施灸人員收集，并按要求準確記錄研究數據，并雙人核對錄入電子表格。

1.4評價方法 ①凝血功能指標。兩組均于術前1 d清晨及術后7 d艾灸治療結束后檢測，包括血小板(PLT)計數、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-dimer)。②出血傾向。干預期間每天觀察兩組患者術后傷口有無滲血、滲液，皮膚有無出血點，牙齦及口腔黏膜有無出血現象，尿、大便顏色有無變化，以觀察隔姜灸使用過程中是否增加患者出血風險，以明確其安全性。

1.5統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行統計分析，行t檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組術前1 d及術后7 d凝血功能指標比較 見表2。

時間組別例數PLT(×109/L)PT(s)APTT(s)TT(s)FIB(g/L)D-二聚體(mg/L)術前1 d對照組54267.90±63.3711.79±1.3529.87±4.1516.41±1.333.28±0.700.35±0.23隔姜灸組52259.01±62.3611.83±1.2228.52±4.6216.30±1.353.33±0.640.32±0.24 t0.728-0.1521.5800.423-0.394 0.644 P0.469 0.8790.1170.6730.6940.521術后7 d對照組54280.68±70.2011.39±1.1327.88±4.4015.18±1.344.39±1.081.30±0.87隔姜灸組52275.88±65.2111.83±0.9729.47±3.4215.46±1.423.99±0.860.96±0.51 t0.364-2.170-2.076 -1.031 2.0892.482 P0.716 0.0320.0400.3050.0390.015

2.2兩組出血傾向 兩組患者干預期間均未出現傷口、皮膚、牙齦、口腔黏膜、泌尿道及消化道出血情況。

3 討論

3.1乳腺癌術后血液高凝狀態的形成原因及臨床表現 研究表明，乳腺癌細胞本身可以釋放組織因子及癌性促凝物直接激活凝血系統，而表現血液高凝狀態[9]。另外，乳腺癌患者纖溶系統抑制劑的增多以及活化劑的減少使纖溶能力降低，進一步促進其高凝狀態的產生[10]。除腫瘤細胞本身釋放因子導致血液高凝狀態之外，乳腺癌術后患者由于手術過程中損傷了組織及血管內皮，血小板、白細胞易聚集并粘附在損傷的內皮基底層，促使凝血因子、血栓調節蛋白(TM)、內皮蛋白C受體等內皮損傷的標志物增高[11]，這些成分在血液中增多使血液進一步處于高黏、高凝、高聚狀態，可使高凝狀態從術前的40%提高至術后1周的86%，并且在手術切除腫瘤后至少持續1個月[3]。血液高凝狀態一般無明顯臨床癥狀，主要依賴于實驗室檢查。相關文獻報道，腫瘤患者血液高凝狀態主要表現在PT和APTT縮短，PLT、FIB及D-二聚體含量增高[12]。PT、APTT分別為外源性及內源性凝血系統篩查常用指標。由于手術可激活患者內源性及外源性凝血途徑，術后患者PT及APTT較術前明顯縮短，提示血液處于高凝狀態[13]。PLT是反映凝血功能的常用指標，腫瘤細胞可加強血小板的粘附、聚集、活化而導致高凝狀態。FIB是由肝臟細胞合成和分泌的一種大分子蛋白質，其含量升高，血液凝血功能也隨之增強。D-二聚體是交聯纖維蛋白經纖維蛋白酶水解后所產生的一種終末降解產物，其升高反映機體凝血和纖溶系統的激活、機體處于高凝狀態[14]。祖國醫學認為，惡性腫瘤患者的血液高凝狀態與中醫的血瘀證相似，是由于經絡痹阻、氣滯血瘀、瘀血內停所致。乳腺癌改良根治術后患者因手術經絡受損、瘀血內阻，可致血脈阻痹、氣機運行不暢，營血回流受阻，久之可產生“脈痹”“惡脈”等[15]血栓癥狀。

3.2隔姜灸可有效改善乳腺癌術后血液高凝狀態 本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組患者術后7 d的PT、APTT明顯延長，FIB及D-二聚體含量明顯降低(均P<0.05)。說明在乳腺癌術后患者雙側血海穴、三陰交穴、足三里穴及太沖穴進行隔姜灸干預，可有效改善患者血液高凝狀態。《本草從新》中記載“艾葉苦辛，生溫熟熱……通十二經，走三陰，理氣血”；生姜性辛、溫，有溫中去濕、活血化瘀等功效。隔姜灸在生姜導熱的作用下，使皮下微血管擴張，促進艾絨、生姜的藥性經皮滲透吸收，從而達到溫經通絡，調理氣血的作用[16]。血海穴為足太陰脾經要穴，脾具有生血、統血、活血的作用，為氣血生化之源。研究證實，針刺血海穴可促進血液循環，改善血液的“高、凝、聚”狀態[17]，從而達到活血化瘀的功效。三陰交乃脾、肝、腎經之交匯處，主陰血。《針灸聚英》指出“經脈虛耗不行者，補之，經脈益盛則通”。因此，艾灸三陰交具有疏通經絡、調補氣血、活血化瘀的作用。足三里是足陽明胃經的合穴，與血海穴、三陰交穴合用，可激發脾、胃兩經的經氣，達到疏通經絡、健脾益氣、活血化瘀之效。文獻報道，足三里穴與三陰交穴合用具有調血化瘀的作用，可降低血液凝固性、降低纖維蛋白原及纖維蛋白原降解物[18]。太沖屬足厥陰肝經之穴，具有疏肝理氣、活血化瘀的功效，用于乳腺癌患者還具有調節情志，緩解焦慮、抑郁的心理狀態，有助于術后恢復。

3.3隔姜灸用于治療乳腺癌術后血液高凝狀態安全可靠 目前，國內外常用抗凝藥物包括低劑量普通肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉、華法林、利伐沙班等[4，19]，但抗凝藥物最主要的不良反應就是出血，影響患者預后，甚至威脅生命。有研究表明，乳腺癌患者圍手術期應用肝素可使術后出血和血腫形成的風險增加2～3倍[20]。趙夢等[21]使用抗凝藥物治療乳腺癌患者下肢靜脈血栓的研究結果顯示，利伐沙班抗凝導致出血不良事件的概率為16.67%，而低分子肝素聯合華法林抗凝導致的出血不良事件的概率高達32.35%。鑒于抗凝藥物不良反應發生率高及危害性大，臨床對于使用抗凝藥物預防乳腺癌術后血栓形成仍存在爭議。乳腺癌作為我國女性最常見的惡性腫瘤，其發生靜脈血栓的絕對數量較高，占腫瘤相關靜脈血栓的17%[22]。因此，抗凝治療對于預防乳腺癌術后血栓形成具有非常重要的意義。本研究結果顯示，隔姜灸可有效延長乳腺癌術后患者的PT及APTT，并降低FIB及D-二聚體含量；且兩組患者干預期間均未出現傷口、皮膚、牙齦、口腔黏膜、泌尿道及消化道出血情況。說明隔姜灸可有效改善乳腺癌術后血液高凝狀態，不增加出血的風險，安全可靠。

4 小結

本研究結果顯示，隔姜灸可有效改善乳腺癌術后患者血液高凝狀態且安全可靠，不增加患者出血風險。但本研究樣本量偏小，僅在術后7 d內進行干預，干預時間較短。后期可增加樣本量，延長干預時間并觀察長期療效，以進一步驗證隔姜灸對乳腺癌術后患者血液高凝狀態的干預效果。