近10年肺康復研究熱點共詞聚類分析

彭司淼，李樂之，歐盡南

美國胸科學會和歐洲呼吸學會2013年對肺康復(Pulmonary Rehabilitation，PR)的定義為：肺康復是全面評估患者病情后進行的個體化綜合干預，內容包括但不限于運動訓練、健康教育、行為改變等，旨在提高慢性呼吸道疾病患者的生理和心理狀況，并促進患者長期堅持健康促進的行為[1]。肺康復治療的目的是穩定或逆轉疾病的全身表現，減輕患者的呼吸困難癥狀、增強患者的活動能力、改善患者的生活質量，從而增強患者的信心，提高其依從性，減少醫療費用。近年來，肺康復技術在呼吸系統慢性疾病患者中的應用日漸成熟，且顯示出能明顯改善患者的心肺功能和生活質量。Rivas-Perez等[2]提出肺康復是提供給患者以改善其呼吸系統癥狀提高生活質量最無創的多維手段。肺康復研究成為近年來國內呼吸領域的研究熱點，筆者運用文獻計量方法對國內外近10年發表的肺康復相關研究文獻進行分析，比較近10年國內外肺康復研究的趨勢和關注點，以期為我國研究者進一步開展肺康復研究提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 通過中國知網(CNKI)和PubMed數據庫，分別以“肺康復”、“呼吸康復”、“pulmonary rehabilitation”為主題詞進行檢索。納入期刊、碩/博士論文及會議論文，通過閱讀題目、摘要或全文，剔除與肺康復主題不符、內容無關的研究。檢索年限為2009年1月1日至2018年12月31日。CNKI文獻以“notefirst”格式導出題錄，PubMed文獻以“XML”格式導出題錄，每條記錄均包括題名、作者、機構、關鍵詞、摘要、引文年、卷、期等。

1.2分析方法及步驟 ①將納入的文獻題錄導入數目共現分析系統即Bicomb軟件[3]。對中文文獻的關鍵詞進行提取，英文文獻以“主要主題詞+副主題詞”為關鍵字段進行提取。②關鍵字段整理。合并同義詞，如生活質量與生存質量，慢性阻塞性肺病與慢性阻塞性肺疾病及COPD；刪除沒有實際意義的詞，如綜述。③詞頻分析。統計全部關鍵字段出現頻次及累計百分比，并按出現頻次高低進行排序。④高頻主題詞截取。為保證文獻收入的全面性，本研究將累計百分比前50%的詞作為高頻主題詞。⑤生成詞篇矩陣。根據截取的高頻主題詞，設定頻次閾值，以主題詞和文獻記錄號兩個字段生成詞篇矩陣。⑥聚類分析。將Bicomb軟件導出的詞篇矩陣運用圖形聚類工具包(gCLUTO)進行聚類分析。聚類選擇重復二分法、余弦相似函數、I2聚類標準函數。根據類內相似度(Isim)越大、類間相似度(Esim)越小的原則不斷調整類群數，以得到合適的聚類結果。

2 結果

2.1近10年肺康復文獻發表分布情況 PubMed最終納入2 719篇，CNKI納入1 540篇。國外肺康復研究起步較早，近5年文獻數量仍呈上升趨勢，2018年有下降，發文量排名前3位的是英國、美國、新西蘭，分別為837、663、170篇；我國在該領域的研究起步較晚，近5年來相關研究文獻數量逐漸上升，從2016年起有飛躍式上升。見圖1。

2.2中外肺康復研究高頻主題詞 PubMed文獻共出現69個高頻主題詞，最高頻次為713次，最低頻次為13次。CNKI文獻出現38個高頻主題詞，最高頻次為938次，最低頻次為18次，較國外相對局限。選擇排序前20的主題詞，見表1。表1示，PubMed數據庫有關肺康復研究較深入，包括患者的病理生理、心理狀況、運動耐力等，而CNKI文獻則限于探索肺康復對患者的生活質量、肺功能等方面的影響。

圖1 近10年兩個數據庫肺康復文獻發表數量

2.3中外肺康復研究聚類分析結果

2.3.1PubMed文獻聚類分析結果 PubMed肺康復研究聚為6類：肺康復的地位；肺康復對肺癌手術患者的影響；肺康復對改善呼吸困難的作用；COPD患者的自我管理；肺康復運動對患者神經心理方面的影響；基于社區的肺康復項目如何實施，見表2。

2.3.2CNKI文獻聚類分析結果 CNKI肺康復研究聚為4類，具體見表3。

3 討論

3.1國內外近10年肺康復研究發展的特點 從發文量及高頻主題詞、聚類結果看出，我國尚處于肺康復研究的發展初期，雖然2016年后有一個飛躍式發展，但是仍體現出以下特點：①研究關注點相對集中，以COPD肺康復為研究重點，且觀察指標多集中在呼吸功能、生活質量方面。代表文獻為任蕾等[4]的不同嚴重度COPD患者肺康復策略比較，結果表明中、重度COPD患者采用包括體能訓練的干預策略，提高了運動耐力，改善了呼吸困難癥狀，明顯提高了生活質量；極重度COPD患者宜采取包括縮唇呼吸及腹式呼吸訓練的策略，能明顯改善其呼吸困難癥狀，在一定程度上提高患者的生活質量。建議針對不同嚴重度COPD患者應采取不同的肺康復方案以取得最佳療效。盛艦輝等[5]探討了6個月的肺康復訓練對老年重度COPD患者的影響，結果顯示肺康復訓練能提高其活動耐量和生存質量，減少COPD急性加重次數，是一種經濟高效的穩定期COPD治療措施。②研究不夠深入，研究質量不高。③對于重癥患者的早期肺康復干預已經形成一個熱點，但文獻數量較少，有待進一步進行嚴格的隨機對照實驗探索重癥患者早期肺康復的益處。代表文獻為梁澤平等[6]的早期分階段肺康復鍛煉技術在ARDS重癥患者護理中的應用。該研究對ICU住院ARDS患者進行肺康復鍛煉，干預第3天患者氧合指數明顯改善，干預14 d后康復組呼吸機使用時間、氣管導管帶管時間短于對照組，ICU平均住院時間縮短2.46 d，并發癥發生率降低40%以上。認為ARDS患者行早期分階段康復鍛煉技術效果明顯。孫廣曉等[7]對ICU有創機械通氣患者進行肺康復訓練，結果顯示肺康復組患者首次床旁坐位時間、機械通氣時間、ICU住院時間較對照組患者明顯縮短，住院費用較對照組患者明顯減少。認為在嚴格掌握適應證的情況下，機械通氣患者行早期肺康復訓練是安全而且有效的。

表1 近10年兩大數據庫肺康復研究高頻主題詞比較

表2 PubMed文獻聚類結果

表3 CNKI文獻聚類結果

PubMed數據庫中，肺康復研究早在10年前就比較活躍，經歷10年的發展，已經形成體系，體現為以下特點：①肺康復的積極作用已經得到充分的肯定。2017更新版的澳大利亞與新西蘭COPD-X指南提出應該提供給所有有癥狀COPD患者肺康復與定期鍛煉；還提出應該與多學科成員一起制定護理計劃，COPD行動計劃減少了患者的住院次數，建議作為COPD患者自我管理的一部分；該指南最主要更新為：應以逐步的方式使用非藥物和藥理學治療來控制COPD患者癥狀并減少惡化風險[8]。Halpin等[9]提出肺康復與藥物治療、疫苗接種一樣是預防COPD急性加重的方法，確定阻礙肺康復的可用性和執行因素將是改進預防COPD患者病情惡化策略的有用步驟。②肺康復研究的對象包括呼吸系統各種慢性病患者(包括COPD、哮喘、肺部腫瘤、肺間質疾病等)，其中對肺癌患者肺康復研究已經形成一個熱點。有研究者納入101例肺癌手術患者分為對照組與干預組，干預組術前進行7 d系統、綜合、高強度的肺康復鍛煉，結果顯示肺康復干預可以提高患者最大呼氣流速、6 min步行距離，縮短住院時間，減少住院費用，降低術后肺部并發癥發生率，認為高強度肺運動計劃是有術后肺部并發癥風險的肺癌患者的一種實用術前策略[10]。Hashmi等[11]對42例1秒最大呼氣量(FEV1)<1.6 L的肺癌患者術前進行肺康復研究，結果表明肺康復組FEV1提升有意義。③肺康復鍛煉對患者神經心理方面的積極影響已形成共識，有文獻指出與其他非藥物學方法相比，有或沒有心理支持的多分組運動訓練與COPD抑郁和焦慮癥狀的改善程度相關。認為除肺康復之外，關于治療COPD抑郁和焦慮最佳方法的證據仍然不清楚，醫療保健政策強調了在長期疾病(包括COPD)中控制抑郁和焦慮的必要性，但找到有效和創新方法仍然是一項重大挑戰。提出需要進一步的研究來了解運動如何改善COPD的焦慮和抑郁情緒，同時提出肺康復和心理治療(如認知行為療法)的整合有可能給患者帶來顯著益處[12]。Godoy等[13]納入30例COPD患者進行綜合肺康復項目訓練12周，包括身體鍛煉、呼吸鍛煉、心理治療及患者教育課程，觀察周期長達2年，結果顯示肺康復訓練可以改善患者的焦慮、抑郁、生活質量及活動能力，其效果從肺康復結束后開始顯現，并在整個觀察周期存在。④患者的自我管理被認為是肺康復的一部分，得到充分的重視。有研究者通過質性研究的方法得出結論：接受肺康復治療的患者經歷了復雜的健康行為改變過程，醫療保健專業人員在其中發揮重要作用，指導患者完成這一健康行為改變過程是醫療保健專業人員工作的重要組成部分[14]。⑤社區、居家的肺康復研究實踐比較成熟。有研究者探索了在社區非醫療機構實施肺康復的可行性及安全性，提出社區肺康復由物理治療師完成;患者每周參加肺康復前后的評估，參加2次監督小組會議，持續8周，同時每周完成家庭鍛煉計劃。結果顯示肺康復治療是安全、可行和有效的，患者運動能力和健康相關生活質量得到改善，入院率顯著降低[15]。因此建議在衛生規劃提供服務時應考慮非醫療機構的社區肺康復，以補充基于醫院的服務。Johnston等[16]致力于醫療保健專業人員培訓計劃對澳大利亞農村及偏遠地區肺康復實施的影響，在進行培訓計劃后進行為期12個月的隨訪，結果顯示培訓計劃已經建立了3個本地肺康復項目并有助于改善農村和偏遠地區慢性阻塞性肺疾病患者的結局。但是所用的資金依靠強大的醫療保健系統內部資金和/或實物支持，而沒有外界的資金支持。鑒于所使用的資金模式，這些計劃的長期可持續性尚不清楚，提出需要進一步研究有助于農村和偏遠地區提供持續肺康復能力的因素。

3.2國外肺康復研究趨勢與熱點對我國的啟示

3.2.1推進肺康復研究縱向深入發展 開展更多嚴格的隨機對照研究，包括肺康復對患者病理生理及心理方面影響的機制探討。Wadell等[17]研究了肺康復對呼吸困難主要領域的影響及其與生理訓練效果的相互作用，結果顯示肺康復在呼吸困難的情感領域有較好的改善作用，這項研究提出，是否應更加注意改善呼吸生理學的實現，將其作為COPD運動訓練的主要目標。Parshall等[18]則指出呼吸困難治療進展與潛在機制的研究進展并不匹配，需要進行更多跨學科轉化研究以銜接呼吸困難臨床治療機制和呼吸困難測量驗證方面的差距。需要在以下領域進行更嚴格設計和評估的臨床轉化研究：神經調節、神經影像學和呼吸困難感覺中樞處理以及相關的不愉快和情感困擾。Rodríguez等[19]提出6 min步行測試后1 min時患者心率是否恢復正常是COPD患者急性加重的獨立預測因子，建議進行更多的研究探索6 min步行測試后患者心率延長恢復與急性加重之間的生理機制。

3.2.2推進肺康復研究橫向融合發展 可加強對呼吸系統其他慢性疾病如肺癌、肺間質疾病的肺康復研究，有研究者選擇肺結核結構性肺病患者為研究對象，結果顯示肺康復訓練能夠顯著改善患者的缺氧和二氧化碳潴留，改善肺功能和運動耐量，提高患者生活質量[20]；也可探索肺康復結合專業心理干預方法對患者神經心理方面的影響；如何加強患者出院后在社區以及居家進行肺康復鍛煉的措施以及肺康復實施人員的資質培訓等方面是未來發展的方向。李芳麗等[21]就COPD患者家庭肺康復方案的發展進行了文獻復習，認為家庭肺康復到目前為止仍有許多問題尚未解決，如患者運動訓練依從性的監督問題，最優的運動訓練內容、周期以及頻率尚不清楚，故優化家庭肺康復方案有待進一步探索。周勝蘭等[22]則探討了社區聯合家庭干預對穩定期COPD患者的療效，認為患者在護士的指導和監管下，能夠獲得較好的康復效果，同時發動家庭參與者監督，能提高患者訓練依從性，從而提高訓練效果。

綜上所述，近10年我國肺康復研究呈較好的發展之勢，但與國際上相比還有差距，需借鑒國外經驗，推進肺康復研究縱向深入發展；也要推進肺康復研究橫向融合發展，同時繼續在重癥患者早期肺康復方面進行更深入的探討。本研究僅檢索了PubMed及CNKI數據庫，且高頻詞的閾值采用一般計算方法，使結果的代表性受到局限。可進一步擴大檢索范圍，探討更具有代表性的高頻詞閾值計算方法以保證研究納入的全面性。