肢端肥大癥性關節病1例報告

梁海松，盛東，楊昊勇，白新文

(重慶市中醫骨科醫院關節科，重慶 400010)

肢端肥大癥是一種發病隱匿的慢性進展性內分泌疾病，主要因為體內產生過量的生長激素所致，95%的患者由于垂體腺瘤導致，因其過度分泌生長激素導致全身軟組織、骨與軟骨過度增生，引起面容改變、手足肥大、皮膚粗厚、骨關節病變等[1]。肢端肥大癥性關節病是肢端肥大癥常見的并發癥之一，目前國內外關于肢端肥大癥性關節病的報道很少。現對我院收治的1例肢端肥大癥性關節病報道如下。

1 臨床資料

64歲女性患者，2019年7月18日因“雙髖、雙膝關節疼痛伴活動受限3年，加重2個月”入院。患者于3年前出現雙髖、雙膝疼痛，長距離行走后、上下樓梯及下蹲時疼痛，休息后可緩解，無發熱盜汗，無夜間痛等其他不適。在當地醫院治療后癥狀未見明顯改善。近2個月患者雙髖及雙膝疼痛明顯加重，活動明顯受限，雙髖尤甚。再次至當地醫院行雙髖X線片檢查顯示雙髖關節見大量骨質增生、關節間隙明顯狹窄，未予以特殊處理。為進一步治療，患者至我院關節科就診，以“疑似雙側髖關節病”住院。患者既往高血壓病病史13年余，糖尿病病史13年余，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史2年余，2013年于當地醫院行垂體瘤切除術。查體：跛行步態，肢體肥大，手指、腳趾粗大，眉弓顴骨突出，鼻翼肥大，唇厚舌大，齒縫稍顯稀疏，雙髖無腫脹，雙髖腹股溝有深壓痛，以腹股溝中點尤甚(見圖1)。左髖關節活動受限，屈90°，伸0°，內旋0°，外旋10°，外展20°，內收20°；右髖關節活動受限，屈100°，伸0°，內旋10°，外旋20°，外展30°，內收10°；雙側四字征陽性；雙膝無腫脹，雙側膝關節間隙少許壓痛，左膝屈伸0°～90°，右膝屈伸活動0°～100°。雙下肢肌力及肌張力正常，跟腱反射正常，病理征陰性。輔助檢查：風濕5項正常，免疫功能6項正常，生長激素測定正常。腰椎、雙髖及雙膝X線片示雙側髖關節間隙明顯變窄，髖臼緣骨質增生硬化，髖關節骨質疏松；雙膝關節諸骨骨皮質變薄，骨小梁稀疏、變細，骨關節緣見唇刺狀骨質增生；腰椎諸骨骨皮質變薄，骨小梁稀疏、變細，各椎體緣均見唇刺狀骨質增生影(見圖2～4)。動態心電圖：竇性心律，偶發房性早搏，偶發室性早搏。心臟彩色檢查：主動脈根部增寬，左心室增大，左室后壁增厚，左心室舒張順應性減退。骨標志物3項檢測：N端骨鈣素70.05 ng/mL(參考范圍：骨質疏松患者13～48 ng/mL)，Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列2.02 ng/mL(參考范圍：月經期0.03～0.57 ng/mL，絕經期0.10～1.01ng/mL)，總Ⅰ型前膠原氨基末端肽198.80 ng/mL(激素治療絕經后14.28～58.92 ng/mL)。骨密度檢查：正常骨量。診斷：(1)肢端肥大癥性關節病；(2)肢端肥大癥；(3)高血壓病；(4)糖尿病；(5)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；(6)垂體瘤術后。2019年7月患者雙髖關節疼痛明顯，活動受限，跛行，保守治療2個月后雙髖癥狀無緩解，并且逐漸加重，嚴重影響患者正常生活。經關節科、心血管科、內分泌科、神經內科會診后，行雙側全髖關節置換術，術后恢復良好(見圖5)。

2 討 論

肥大癥在臨床上少見，年發病率為每100萬人中3～4人，年患病率每100萬人中86～240人[2]。因為該病發病隱匿，進展緩慢，缺乏明顯的臨床癥狀而導致不少患者無法獲得早期診斷，患者就診時病程多為5～10年甚至更長時間，在確診疾病時可能合并多種并發癥，如心肌病、高血壓、糖尿病、骨關節病變等[3-4]。其中肢端肥大癥性關節病是肢端肥大癥最常見的并發癥之一，可累及大關節、小關節及椎骨等全身的骨骼系統，臨床表現為骨關節炎、骨質增生、骨質疏松或骨折等[4]，常累及肩、膝、髖及中軸關節[5]。患者表現為關節疼痛，活動受限等[6]。

肢端肥大癥性關節病的發病機制包括疾病初期的內分泌機制和后期的機械性機制[7]。疾病初期，由于生長激素和胰島素樣生長因子水平的升高導致關節軟骨和關節周圍韌帶的生長，軟骨增厚使得關節退變加速，過度生長的韌帶導致關節不穩，在這一階段如能及時治療，關節病變是可逆的。

圖1 術前照示手指粗大 圖2 術前腰椎X線片示腰椎骨皮質變薄，骨小梁稀疏，椎緣見骨質增生 圖3 術前雙髖X線片示雙髖關節間隙變窄，骨質增生硬化，骨質疏松

圖4 術前雙膝X線片示雙膝骨皮質變薄，骨小梁稀疏，骨質增生

圖5 術后1個月X線片示雙側全髖關節假體位置良好，內固定牢靠，未見松動

隨著疾病進展，軟骨肥大和增生會導致關節結構的破壞，關節的反復磨損與修復導致軟骨破壞和骨贅形成，此階段為不可逆的[7]。早期影像學改變表現為關節間隙變寬和關節周圍軟組織肥大，晚期影像學表現為關節間隙變窄、骨質增生等[8]。

肢端肥大癥性關節病的治療方式較多，目前尚無統一的治療標準，主要包括手術治療、藥物治療及放射治療等[9]。早期主要治療原發疾病肢端肥大癥，治療方式包括手術治療和藥物治療，經治療后患者癥狀和體征多明顯改善[9-10]。對肢端肥大癥性關節病的治療包括物理療法、非甾體抗炎藥、局部類固醇注射等治療，對晚期肢端肥大癥性關節病多采用手術治療，主要采用關節置換術[7]。

本例患者13年前診斷出高血壓病及糖尿病，當時僅治療高血壓病及糖尿病，未能考慮到患者后期可能發展為肢端肥大癥性關節病，延誤了治療。后因面貌、手足的變化越來越明顯確診為肢端肥大癥。2013年行垂體瘤切除術，術后繼續治療原發疾病及并發癥。2年前患者出現心血管系統病變，診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。2個月前因雙側髖膝關節疼痛劇烈、活動受限，在我院確診為肢端肥大癥性關節病，經多學科會診及控制病情后，行雙側全髖關節置換術，現患者功能恢復良好，無特殊不適。

綜上所述，關節病可能是肢端肥大癥的最早臨床表現。由于患病早期多無明顯癥狀，不能引起醫生及患者足夠重視；隨著病情惡化，當發現是該疾病時已進入晚期，多需手術治療。增加醫生及患者對肢端肥大癥性關節病的認識，有利于該疾病的早期診斷及治療，避免發生不可逆轉的并發癥。