基層醫院PVP/PKP術治療骨質疏松性椎體骨折的困難與策略

曾本強，羅凌云，常瑞，陳安剛，宋小強，胡兵，秦誼，李想，廖真宇，胡驊，余雪紅

(1.成都市溫江區人民醫院骨科，四川 成都 611130；2.成都市溫江區人民醫院放射科，四川 成都 611130；3.成都市溫江區人民醫院科教科，四川 成都 611130)

經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)/椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)是目前手術治療骨質疏松性椎體骨折的主要方法，具有緩解疼痛迅速、確實可靠、患者術后能早下床、早活動鍛煉、避免長期臥床導致的骨量丟失、褥瘡、肺炎、尿路感染等并發癥的特點，在基層醫院廣泛開展。但目前部分基層醫院資源有限，硬件配套設施存在不足，在行PVP/PKP術時存在一定困難，現結合我院在行PVP/PKP術過程中遇到的困難及解決策略做簡要介紹。

1 手術床影響透視及針對性調整、改良

我院早期沒有配備專業的骨科手術床，而是采用一長方形條桌代替。一是該木桌的高度不夠，影響術中正位透視，所以墊高木桌四足增加高度以便進行透視及手術操作；二是該木桌寬度大，旋轉C型臂時接收器易與木桌邊緣或C型臂的底座發生觸碰，需頻繁進行調整，增加了手術時間和污染風險，因此將木桌一邊的支撐底座鋸除一部分以便C型臂旋轉，保留另一邊維持承重力。

后期自制PVP/PKP術專用手術床，可以減少C型臂透視過程中上、下、左、右對球管的調整，減少透視次數以及透視時間，減小術中污染的可能性，明顯改善醫務人員的手術感受(見圖1)。其具有以下特點：(1)高度適宜，方便C型臂穿過，以及手術人員操作；(2)中間部分寬度縮窄寬度大小為39 cm，長度約60 cm，形成細長腰部，正側位透視時不需要過多的調整C型臂位置，方便操作，且縮窄部位未使用金屬部件，不影響透視結果；(3)頭部位置設置有類似于按摩床的孔，患者在俯臥位時將頭部放于孔處，舒適性強；(4)行胸椎PVP/PKP術患者容易擺正體位，方便術中透視；(5)手術床表面采用防水海綿軟墊覆蓋，柔軟舒適；(6)四足配有萬向滑輪方便移動，對疼痛比較明顯的患者，可用于接送，提高舒適度；(7)與常規手術床相比此手術床的的厚度只有5cm，側面沒有復雜的“擋板”遮擋，所以C型臂在旋轉過程中上下調整高度的次數及時間減少；(8)手術床的制作非常簡單、成本低廉，約2 000～3 000元，基層醫院后勤部門可自制。

圖1 自制PVP/PKP術專用手術床

2 術前、術中疼痛預防及術后放射痛的處理

骨質疏松性椎體骨折多發于老年患者，在術前擺體位、術中俯臥位狀態下穿刺及推注骨水泥時都可能引起疼痛，進而誘發血壓迅速升高、冠心病心絞痛發作、呼吸急促等癥狀，部分患者躁動不安影響操作。因此筆者在術前30 min給予患者曲馬多100 mg或鹽酸哌替啶75～100 mg注射，術中1%利多卡因20 mL注射液除常規麻醉皮膚、皮下外，充分麻醉穿刺點。這些措施明顯減少了疼痛，降低并發癥風險。術后部分患者肋間神經放射性疼痛或腰腹部的牽扯痛明顯，尤其多見于胸椎骨折患者，可在傷椎放射痛側、距棘突約2 cm處找到壓痛最明顯的部位予以利多可因100 mg+復方倍他米松1 mL局部封閉可起到很好的止痛效果。

3 定位及穿刺路徑改良

為輔助定位穿刺點，筆者在C型臂的升降桿以及前后移動桿上用不干膠刻度尺進行標記，可以將最佳穿刺點的空間位置直觀化呈現，起到明確的標記指示作用。但C型臂定位整體來說仍相對落后，筆者利用放射科數字減影血管造影機或多功能數字X線機進行精準定位，能縮短手術時間，特別對于胸腰椎或上位胸椎骨折的患者更能顯示其優越性[1-2]。

上位胸椎段脊柱有一定的生理弧度，患者在俯臥位時上胸椎多存在一定程度的傾斜，在行正位攝片時C型臂球管應垂直椎體而非手術床，此時攝片顯示雙側椎弓根對稱，棘突在最中央。椎體的下緣不與下一椎體的上緣相重疊，兩椎體間的間隙最寬，側位時兩側椎弓根以及上下椎體邊緣重疊。有時候主動脈弓和椎體椎弓根重疊可導致左側椎弓根顯示較右側椎弓根模糊，此時可在右側進行穿刺，對于嚴重退變的椎體側彎以及后凸畸形，骨折椎體標準的正側位不但提高穿刺成功率，亦明顯減少并發癥[3]。

目前PVP/PKP術穿刺路徑較多[4-5]，但不管哪種穿刺路徑，最終目的是使骨水泥在椎體內盡量均勻彌散。筆者現采用經椎弓根基底上外側緣穿刺，該穿刺路徑不經過椎弓根，即可以避免脊髓或馬尾損傷風險，又能加大穿刺角度使骨水泥更容易到達椎體中線或偏對側，使骨水泥分布更均勻，穿刺開始時側位攝片穿刺針尖部在椎體后緣，此時正位攝片，穿刺針尖部還在椎弓根投影外側緣(見圖2)。

盡管單側穿刺可獲得滿意效果[6]，但當穿刺針遠端太靠穿刺側，推注骨水泥時過早出現滲漏，可選擇雙側穿刺，有時雙側穿刺針在側位片上會完全重疊，每側穿刺針的進入深度不易辨認，此時可將C型臂在側位上適當打一角度，就能顯示出兩根穿刺針的位置，必要時在穿刺針皮下部位夾一止血鉗更能清楚顯示兩側穿刺針的進針深度(見圖3)。

圖2 穿刺開始時側位片穿刺針尖部在椎體后緣，正位片穿刺針尖部還在椎弓根投影外側緣 圖3 在穿刺針皮下部位夾一止血鉗以顯示兩側穿刺針的進針深度

4 骨水泥注入

骨水泥應在椎體內均勻分布或沿骨折線分布[7-10]，以獲得更好的療效，因此在骨水泥剛好成稀牙膏狀時即可注入，此時骨水泥容易推注。但為防止骨水泥滲漏可在透視下進行或每推注0.3 mL攝片一次，如有滲漏征象即刻停止推注，取出骨水泥推注套筒，插入針芯，觀察骨水泥粘稠度，待其稍干再進行推注，術中如遇阻力較大，滲漏的風險相應增高，應增加攝片次數或在透視下進行。術中注入骨水泥時，C型臂多放在側位進行攝片監測骨水泥滲透的位置，骨水泥注入針尾端容易和C型臂發生接觸造成污染，甚至C型臂的弧形臂直接擋住了骨水泥注入針的位置，此時可將C型臂的弧形臂行矢狀位旋轉30°，可不影響骨水泥的注入。

綜上所述，基層醫院醫療資源有限，技術、設備相對較落后，但充分利用醫療資源、克服困難仍然可為廣大患者提供高質量服務。