Larson術式重建膝關節后外側結構的治療體會

吳明凡，江淮，陳學周，孫良業

(安徽醫科大學附屬六安醫院骨科，安徽 六安 237000)

膝關節后外側復合體(posterolateral complex，PLC)是維持膝關節后外側穩定性的重要結構，具有阻滯膝關節內翻和脛骨外旋、后墜的功能，PLC損傷通常伴隨前、后交叉韌帶損傷等其他韌帶結構損傷，如果忽視或者延誤其損傷治療，將會導致膝關節不穩，最終導致其他韌帶結構重建失敗。一旦PLC損傷診斷明確建議一期進行修復或重建[1-2]。PLC損傷后的重建是目前臨床研究的熱點，重建方式繁多，分為解剖重建和功能重建兩大類。解剖重建恢復了韌帶的解剖走行，然而需要更多的移植物和骨道，功能重建重建了后外側結構的功能，成為目前臨床的主流術式。筆者回顧性研究了2014年4月至2018年8月采用Larson術式功能重建的18例患者，取得了比較滿意的臨床療效，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共18例，其中男11例，女7例；年齡29～49歲，平均(37.7±6.3)歲。病史2周～14個月，平均(5.5±3.6)個月，3周以內患者3例。車禍傷13例，運動傷5例。患者一般癥狀為膝關節疼痛、無力、打軟腿及步態異常。查體：膝關節活動范圍為屈(113.0±12.4)°，伸(4.5±4.9)°。屈膝0°、30°位行內翻應力試驗，與健側比較，內翻不穩均為Ⅲ度；屈膝30°、90°位行脛骨外旋試驗，與健側比較，外旋不穩均在8°以上，其中30°位脛骨外旋角度為(14.2±5.4)°，90°位為(10.2±2.4)°。X線片檢查示內翻應力下外側關節間隙張開(12.1±2.6)mm。負重位全長X線片示無合并下肢力線異常需行截骨矯形者。合并單純前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)斷裂3例，單純后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PLC)斷裂11例，ACL及PCL均斷裂4例；合并半月板損傷6例，內側副韌帶損傷3例。術前穩定性檢查，根據Fanelli分型[3]，本組患者均為C型損傷。膝關節Lysholm評分為(52.3±7.0)分。國際膝關節文獻委員會(the international knee documentation committee knee evaluation form，IKDC)綜合評分均為D級。

1.2 手術方法

1.2.1 切口與顯露 關節鏡下處理膝關節半月板損傷及重建前后交叉韌帶，然后重建膝關節后外側結構。患者仰臥位，屈膝90°，沿股骨外上髁至腓骨頭作一長約10 cm縱行切口，深筋膜下前后游離皮瓣，顯露髂脛束、股二頭肌腱和腓骨頭，股二頭肌腱下方游離保護腓總神經，探查股骨外側髁及外側副韌帶、腘肌腱附著點，顯露下方的腓骨頭及外側副韌帶、腘腓韌帶、腘肌腱附著點。

1.2.2 肌腱的切取與處理 患肢擺4字位，膝前內側作2 cm小切口，應用閉口取腱器取自體半腱肌，取腱時盡量保留長度，以便有足夠的長度重建后外側角。將取下的半腱肌兩端編織縫合(Ethi Bond 2號不可吸收線)，濕紗布保存備用。

1.2.3 骨隧道的建立與肌腱固定 股骨隧道定位點位于外側副韌帶和腘肌腱在股骨外上髁附著點的中部，克氏針定位后用6 mm鉆鉆通股骨隧道；腓骨隧道定位于腓骨近端最膨大處自前外至后內鉆一4～5 mm骨隧道。將編織后的肌腱條貫穿腓骨隧道，在股二頭肌腱及髂脛束下方穿出，兩束共同引入股骨隧道，屈膝30°外翻位拉緊韌帶后7號擠壓螺釘固定。手術圖示見圖1～2。

1.3 術后處理和隨訪 術后伸膝位固定2周，開始進行肌肉等長收縮及直腿抬高訓練，2周后進行膝關節屈曲訓練，2～4周達到90°，4～6周達到120°，同時每天進行髕骨內推訓練，3個月后進行膝關節靈活性訓練，逐漸恢復正常工作及活動。術后攝膝關節應力位X線片，評估膝關節內翻穩定性。術后定期隨訪，檢查膝關節活動度，屈膝0°、30°位內翻應力試驗，屈膝30°、90°位外旋試驗。進行膝關節Lysholm評分、國際膝關節文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)綜合評分。隨訪時間12～14個月，平均(13.3±0.8)個月。

圖1 Larson術式圖解[4]

圖2 按照Larson術式進行重建

2 結 果

2.1 膝關節活動度 術后3個月隨訪3例有5°～10°伸直受限，1例膝關節屈曲未達到120°，麻醉下手法輔助松解。術后1年隨訪所有患者膝關節活動度均接近正常，膝關節活動范圍為屈(124.7±7.6)°，伸(0.8±1.9)°，與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2 膝關節穩定性 術后膝關節應力位X線片測量外側間隙張開程度，術前(12.1±2.6)mm，術后(11.2±1.9)mm，手術前后差異無統計學意義(t=5.477，P>0.05)。術后1年，屈膝0°、30°位內翻應力試驗顯示，與健側比較，屈膝0°位無內翻不穩；屈膝30°位內翻不穩3例，均為Ⅱ度，伴有硬性終止點。屈膝30、90°位外旋試驗顯示，與健側比較，屈膝90°位無明顯異常，脛骨外旋角度為(1.6±1.3)°，與術前比較差異有統計學意義(t=7.472，P<0.05)；屈膝30°位外旋不穩2例(均<10°)，脛骨外旋角度為(2.3±2.2)°，與術前比較差異有統計學意義(t=8.008，P<0.05)。末次隨訪時，合并ACL損傷重建患者前抽屜試驗及lachman試驗均呈陰性，1例合并PCL損傷重建患者后抽屜試驗陽性。

2.3 膝關節總體功能評分 膝關節Lysholm評分為(88.4±4.8)分，與術前比較差異有統計學意義(t=11.469，P<0.05)。IKDC綜合評分：A級10例，B級5例，C級3例，與術前比較差異有統計學意義(Z=4.565，P<0.05)。

3 討 論

3.1 PLC結構特點與診斷 PLC組成復雜，是包括外側副韌帶在內的一組動力性和靜力性穩定結構，其中最重要的是外側副韌帶(lateral collateral ligement，LCL)，腘肌肌腱復合體(popliteal tendon，POP-T)，腘腓韌帶(popliteofibular ligament，PFL)三組韌帶樣結構。PLC的三組結構在膝關節外側后外側形成一個穩固的三角，其中LCL主要阻止膝關節內翻，POP-T和PFL主要阻止脛骨外旋，并輔助阻止脛骨后墜和內翻作用。孤立的PLC損傷極為少見，DeLee等[5]在735例韌帶損傷患者中發現了12個孤立的PLC損傷(1.6%)，往往作為交叉韌帶損傷的合并傷出現。PLC損傷的漏診和未處理往往會造成重建的ACL和PCL失敗，PLC損傷的及時診治及治療非常重要[6]。MRI對PLC損傷的診斷價值非常有限，早期容易漏診，對外傷后膝關節腫脹、瘀斑、壓痛點和特殊試驗要仔細雙側對比檢查。針對PLC損傷的體檢主要有下列方法：(1)屈膝0°、30°位內翻應力試驗：根據Hughston分度[7]，在屈膝30°內翻應力下與對側膝關節進行對比，膝關節外側張開0～5 mm為Ⅰ度，6～10 mm為Ⅱ度，超過10 mm為Ⅲ度。僅屈膝30°位陽性提示單純外側副韌帶損傷，0°位陽性提示嚴重損傷，包括外側副韌帶、腘肌腱、髂脛束淺層及部分后關節囊等。(2)屈膝30°、90°位脛骨外旋試驗：30°時外旋增加但90°時不增加，表明為單純PLC損傷，在30°和90°時均外旋增加，表明PLC和PCL均損傷，相比正常側增加10°認為有意義。(3)后外側抽屜試驗[6]：患者仰臥屈膝90°，足外旋15°檢查膝關節后外側旋轉穩定性，陽性提示腘肌腱和腘腓韌帶損傷。(4)外旋反屈試驗[8]：患者仰臥，檢查者拎起患者兩個大腳趾，患側出現膝關節過伸、內翻和外旋陽性。(5)反向軸移試驗：檢查者一手扶足部，另一手扶小腿，屈曲膝關節至最大程度，脛骨外側平臺向后外側半脫位，此時施加外翻應力并逐漸伸直膝關節，在接近30°時髂脛束由股骨髁后方滑至前方，帶動脛骨外側平臺復位而產生彈響感，陽性提示PLC損傷。根據查體結果Fanelli將PLC損傷分為A、B、C三度[3]。A型只有外旋角度增加，沒有內翻不穩，對應于腘腓韌帶和腘肌腱的損傷；B型包括外旋角度增加以及屈膝30°內翻外側關節間隙增寬5～10 mm，但是伴有硬性終止點，對應于腘腓韌帶和腘肌腱的斷裂以及外側副韌帶的拉長；C型外旋角度增加，屈膝30°內翻外側關節間隙增寬大于10 mm，對應于腘腓韌帶、腘肌腱損傷，外側副韌帶損傷，外側關節囊損傷以及交叉韌帶損傷。本組病例均為C型損傷。

3.2 PLC重建的必要性 后交叉韌帶損傷常合并PLC損傷，PLC損傷時脛骨外旋增加，造成后交叉韌帶相對松弛，從而增加脛骨后墜。因此對于合并PLC損傷的后交叉韌帶損傷必須同時進行PLC的重建。前交叉韌帶損傷也會合并PLC損傷，PLC損傷時膝內翻增加，會增加重建的前交叉韌帶承受的應力，最早導致前交叉韌帶重建的失敗。PLC損傷的修復，膝關節后外側角結構復雜，且多為腱性結構，肌腱起止點的損傷及撕脫骨折可進行一期修復，效果良好。但對于肌腱實質部及慢性損傷，一期修復術或加強修補術難以獲得滿意療效，需要進行重建術。

3.3 PLC重建術式探討 PLC重建術的目的在于重塑膝關節內翻穩定性(外側副韌帶)和外旋穩定性(腘腓韌帶和/或腘肌腱)，恢復膝關節正常對線，避免膝關節其他韌帶樣結構重建失敗及延緩膝關節退變。PLC重建手術方式眾多，按照是否解剖重建分為非解剖重建和解剖重建兩大類，按照是否重建全部三組結構分為全部重建和部分重建。Laprade[9]在2004年采用的重建術式，采用自體2個移植物重建了膝關節后外側三組結構，生物力學研究表明有效恢復了膝關節內翻和外旋穩定性。Laprade對腘腓韌帶的重建方式引起了很多學者的質疑，認為其只加強了上脛腓關節的穩定性。Serbino等[10]在2015年對LaPrade術式進行了尸體標本的生物力學測試，認為恢復了膝關節所有屈曲角度下的內翻穩定性，但是未恢復外旋穩定性。張東亮等[11]的重建方法對其進行了改進，等長重建了腘腓韌帶，獲得了滿意的膝關節穩定性。恢復膝關節后外側角的穩定性，是否需要進行解剖重建及是否需要重建全部三組結構，尚存在爭議。單純的PLC損傷理想的處理當然是重建三組結構，但是前面提到PLC損傷通常是其他韌帶結構的伴隨損傷，解剖重建PLC三組結構需要更多的肌腱移植物，更多的內固定物，更大的創傷及更多的骨隧道。Suda等[12]認為在后交叉韌帶穩定的情況下重建外側副韌帶和腘肌腱足以恢復膝關節后外側穩定性。國內張焱等[13]對Laprade及Bicos兩種重建術式進行了生物學對比研究，兩種膝關節重建術式恢復膝關節靜力穩定性差異無統計學意義，但是Laprade的操作技術較Bicos的技術更為復雜。Nau等[14]的生物力學對比研究發現，三組均重建者與僅重建外側副韌帶和腘腓韌帶者膝關節內翻及外旋穩定性，差異無統計學意義，三組同時重建并無益處，在屈膝0°～90°脛骨反而出現異常內旋。

3.4 我們的手術方式及體會 我們采取的術式是Larson在2003報道的術式[4]，采用自體半腱肌腱重建了外側副韌帶和腘腓韌帶。對于前交叉韌帶損傷的患者，在前交叉韌帶重建后術中檢查膝關節內翻及外旋穩定性，選擇性進行重建。對于后交叉韌帶損傷的患者，同時進行后交叉韌帶和后外側結構的重建。該術式僅鉆取股骨及腓骨兩個骨道，對其他韌帶結構重建干擾小，使用內固定物少(僅需1枚可吸收螺釘)，生物穩定性可基本滿足膝關節穩定性要求。本組病例Lysholm總體評分為(88.4±4.8)分，大多數患者能恢復基本生活，但是有3例患者Lysholm評分低于85分，患者遺留輕至中度的后向或后外側不穩。本術式是以腓骨為基礎進行后外側結構的重建，Jabara等[15]認為，上脛腓關節缺陷會損害PLC的完整性，并可能導致重建失敗。本組病例術前均未對上脛腓關節穩定性進行評估，上脛腓關節不穩可能是重建失敗的主要原因。關于是否需要單獨重建LCL、POP-T和PFL，僅僅基于腓骨的重建是否足夠，是否需要結合脛骨和腓骨的重建來最大限度地提高膝關節穩定性，仍然是我們需要繼續研究的問題。