Mason Ⅲ型橈骨頭骨折術后短暫性骨間背神經麻痹治療體會

劉燚，張金龍，楊建，袁錕，孫郁雨，崔志明

(南通大學第二附屬醫院，南通市第一人民醫院骨科，江蘇 南通 226001)

隨著交通事故以及各種工傷的頻發，肘關節骨折的風險也隨之上升，橈骨頭骨折是其中常見的疾病，而骨折的同時常伴隨著局部血管、神經的損傷。前臂骨間背神經(posterior interosseous nerve)是橈神經的深支(運動支)，解剖位置上臨近橈骨頭[1]，部分嚴重的橈骨頭骨折會造成骨間背神經的受壓或損傷，造成伸拇、伸指活動受限，腕背伸肌力下降等癥狀[2]。由于認識的不足，臨床上常常會漏診、誤診，從而耽誤病情的診治。本研究回顧了2015年4月至2019年4月我院收治的18例Mason Ⅲ型橈骨頭骨折手術患者資料，其中5例在術后第2～3天出現短暫性骨間背神經麻痹癥狀，本文旨在分析術后出現短暫性骨間背神經麻痹的原因并分享治療體會，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共18例患者，男性8例，女性10例；年齡24～74歲，平均年齡(49.7±13.3)歲。其中5例在術后第2～3天出現短暫性伸拇、伸指受限，腕背伸肌力減弱等癥狀，為骨間背神經麻痹組；無骨間背神經麻痹組13例。

1.2 納入、排除標準 納入標準：(1)Mason Ⅲ型橈骨頭骨折手術患者；(2)受傷均為閉合性損傷，而且均為單側受傷，對側肢體正常；(3)肘關節內外側副韌帶無嚴重損傷；(4)患者平時身心健康，無特殊疾病史，無精神疾病史。排除標準：(1)合并其他骨折或脫位；(2)開放性骨折；(3)存在較多基礎疾病或者特殊疾病；(4)存在精神疾病。

1.3 手術操作 所有手術均采用臂叢麻醉，并選擇肘關節后外側Kocher入路，術中操作動作輕柔，注意保護血管，避讓神經，未對骨間背神經進行過度的牽拉。術中復位后予以內固定(包括AO解剖鋼板、Herbert螺釘、可吸收螺釘等)植入，植入物均放置在“安全區”內[3]，術中被動活動患肢，檢查以明確患肢的屈伸及旋轉度正常。切口常規放置引流條引流，24 h內拔除。

術后8 h檢查患肢腕關節及手指活動均正常，無腕下垂、無伸指功能障礙，感覺正常。

1.4 術后處理 患者術后均予以消腫、患肢抬高等處理，患肢均使用支具固定保護。骨間背神經麻痹組術后第2或第3天，出現患肢腕關節背伸乏力、伸指功能障礙，但是感覺均正常。對出現上述癥狀的患者，予以小劑量激素、加強消腫、營養神經、理療等對癥治療，術后2周內運動功能均恢復。

1.5 評定指標 分別測量術前及術后1 d、3 d、1周、2周的雙上肢前臂周徑、患肢腕指屈伸活動度，Mayo肘關節功能評分。(1)以橈骨頭為中心測雙前臂周徑之差(cm)=患肢前臂周徑-對側正常肢體周徑；(2)腕關節屈伸活動度(掌屈，背伸)；(3)Mayo肘關節功能評分標準：疼痛45分，屈伸功能20分，關節穩定性10分，日常生活功能25分，總分100分。

2 結 果

2.1 雙上肢前臂周徑差 術前、術后1 d、術后3 d比較，差異有統計學意義(P<0.05)，術后1周、術后2周時比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組雙上肢前臂周徑差比較

2.2 腕指背伸、屈曲度 術前及術后2周兩組腕指背伸度比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。術后1 d、3 d、術后1周，兩組間的腕指背伸度比較，差異具有統計學意義(P<0.05，見表2)。術前直至術后2周，兩組間的腕指屈曲度比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

2.3 Mayo肘關節功能評分 術后3 d差異具有統計學意義(P<0.05)，術前、術后1 d、術后1周、術后2周差異無統計學意義(P>0.05，見表4)。

表2 兩組腕指背伸度比較

表3 兩組腕指屈曲度比較

表4 兩組Mayo肘關節功能評分比較分)

2.4 典型病例 60歲女性患者，因“摔傷致左肘關節腫痛伴活動受限2 h”入院，入院診斷：左橈骨頭骨折。入院后予以完善檢查排除手術禁忌，局部充分消腫后行“左橈骨頭骨折切開復位內固定術”，術后患肢曲肘位支具固定，三角巾懸吊。術后2 d出現伸拇、伸指受限，腕背伸肌力減弱等癥狀。患肘關節腫脹明顯、肌張力稍高，出現張力性水皰，予以松解輔料，局部冰敷，患肢懸吊抬高，加強消腫等治療，癥狀逐漸改善，3 d后基本消失(見圖1～2)。

3 討 論

橈神經在上肢神經系統中占有著非常重要的地位，橈神經自肱橈關節分為淺支和深支，骨間背神經即為橈神經的深支，是橈神經穿出旋后肌下緣延續形成的純運動神經[1]。主要支配著拇長展肌、拇長伸肌、拇短伸肌等深部肌肉，以及指總伸肌、尺側腕伸肌、小指伸肌等淺部肌肉的運動[4]。骨間背神經一旦受傷或者受壓迫，會出現一系列的癥狀：伸拇、伸指受限，腕背伸力減弱，前臂伸肌群不同程度萎縮，嚴重時可出現尺側腕伸肌癱瘓等[5]。

圖1 術前CT示Mason Ⅲ型橈骨頭骨折

圖2 術后正側位X線片示橈骨頭高度恢復，關節面平整

骨間背神經麻痹的原因有很多，常見的包括：(1)肘部直接或間接的損傷；(2)圍手術期、術中、術后的不當操作(醫源性損傷)[6]；(3)局部腫物或者血腫的壓迫；(4)肘關節的慢性疾病；(5)局部瘢痕組織形成，肌肉肌腱黏連等。創傷后的橈骨頭骨折和/或脫位，可直接傷及骨間背神經，少數同時合并橈神經干損傷[7-8]。骨折斷端移位的骨塊、血腫、骨筋膜室綜合征、擠壓綜合征等均可能造成骨間背神經受壓，早期治療神經功能尚可恢復，如長時間壓迫，則會造成不可逆的損傷。醫源性損傷也是很重要的原因之一，圍手術期對局部軟組織情況評估不充分，未給予充分的消腫，過早手術引起患肢肌肉軟組織的進一步腫脹。在手術解剖暴露的過程中操作粗暴，未對周圍肌肉、神經組織進行保護；手術過程中未仔細止血，術后未引流或未充分引流，術后患肢切口下形成血腫、局部肌肉軟組織腫脹加劇等；還有石膏固定位置不佳、敷料包扎過緊、術后消腫治療不充分等。術后未早期行肘關節功能康復，或者患者因疼痛等原因不配合鍛煉，均會造成肘關節僵硬，前臂肌肉萎縮、局部瘢痕黏連。除了上述原因外，一些慢性疾病也會引起骨間背神經麻痹，如臨近肘部的前臂腫塊(包括良性或惡性腫瘤[9-11]，神經鞘瘤等[12-13])；異位骨化、骨關節炎等形成的骨贅增生；嚴重痛風患者，局部大量痛風結晶沉積；嚴重的類風濕性關節炎引起Frohse弓的腫脹、肥厚以及旋后肌水腫，從而造成神經受壓。

骨間背神經麻痹的預防非常重要，早期發現，早期干預，絕大部分是可以避免的。(1)仔細查體、早期發現，包括詢問是否存在痛風、骨關節炎、類風濕性關節炎病史，患肢腫脹程度的檢查，患肢腕關節背伸以及伸拇伸指活動度檢查，局部是否可及腫塊，是否存在局部骨折及脫位、異位骨化、增生骨贅等影像學檢查，以及神經肌電圖、肘關節B超或核磁共振等相關檢查[14-15]。(2)早期干預、早期處理，根據各自的損傷機制，有針對性的治療。局部骨折或者脫位需要早期的復位及固定，根據感覺運動的情況決定是否需要神經探查。創傷性血腫、骨筋膜室綜合征、擠壓綜合征患者，需要患肢立即切開減壓引流，避免進一步損傷，造成肌肉神經不可逆的損傷。臨近肘部的前臂腫塊需要盡早手術切除，解除壓迫，同時行病理檢查明確性質，預防復發。對于痛風、骨關節炎、類風濕性關節炎的患者，需要積極的治療原發病，必要時可行人工關節置換手術。任何手術中均需要操作規范輕柔，注意保護周圍肌肉軟組織和神經，不建議使用電刀，術中需要仔細止血，充分引流[16]。術后敷料不宜過緊，如患者出現不適，需及時松解。如行患肢石膏固定，肘部不宜過緊，且石膏外形盡量平整，避免壓力分布不均，造成局部壓迫。術后需要在康復醫師的指導下早期康復鍛煉，并根據腕關節及手指的屈伸活動度、患肢肌力、肘關節的功能評分等指標，來評定治療的效果。

我們主要回顧性研究了Mason Ⅲ型橈骨頭骨折術后短暫性骨間背神經麻痹與患肢腫脹程度的關系，以及腕指背伸、屈曲活動度和Mayo肘關節功能評分等相關指標。結果顯示，(1)麻痹組和無麻痹組的雙上肢前臂周徑差：術前、術后1 d、術后3 d差異有統計學意義，術后1周、術后2周時差異無統計學意義。(2)麻痹組和無麻痹組的腕指背伸、屈曲度數：術前及術后2周，腕指背伸度數差異無統計學意義。術后1 d、3 d、術后1周，兩組間的腕指背伸度數差異具有統計學意義。術前直至術后2周，兩組間的腕指掌屈度數差異無統計學意義。(3)麻痹組和無麻痹組的Mayo肘關節功能評分：術后3 d差異具有統計學意義，術前、術后1 d、術后1周、術后2周差異無統計學意義。從結果可以看出，Mason Ⅲ型橈骨頭骨折術后出現的短暫性骨間背神經麻痹與患肢腫脹程度有關，影響腕指背伸等運動。可以通過術后對患肢腫脹及腕指背伸活動度的動態測量來評估發生骨間背神經麻痹的風險。除此之外，術后如果出現骨間背神經麻痹癥狀，除了需要盡快解除壓迫外，還需要使用相關的藥物配合治療。建議盡快使用消腫相關藥物，如：20%甘露醇，小劑量激素(控制在3 d內)等；適當的使用神經營養藥，如甲鈷胺、神經生長因子等。術后早期可以考慮局部冷敷，減少出血及腫脹，也可以行針灸理療等中醫治療。

總之，Mason Ⅲ型橈骨頭骨折發生后需要預防骨間背神經麻痹的產生[17]。圍手術期需要充分的評估局部肌肉軟組織的情況，術前、術后均要予以充分的消腫，不過早手術。動態測量雙上肢前臂周徑差來進行量化比較，也可以通過測量前臂骨筋膜室壓力來評估患肢的腫脹程度。術后早期進行腕指背伸活動度的動態測量以及肘關節的Mayo功能評分等來評估患肢的運動功能[18-19]。早發現、早治療、早康復，是治療骨間背神經麻痹的原則，而盡快解除壓迫是治療的核心[20]。骨間背神經麻痹在臨床上并不多見，本研究為大家日后的診療工作提供了一些借鑒和經驗，希望可以減少漏診、誤診，更好的為患者服務。