腓骨頭上方入路聯合自制解剖鋼板在脛骨平臺后外側髁骨折中的應用

儲旭東，徐瑞生，詹德平，潘律，周江山，錢華鈞，過錫敏，錢春曉*

(1.江蘇省無錫市惠山區人民醫院骨科，江蘇 無錫 214154；2.江蘇省無錫市江南大學附屬醫院骨科，江蘇 無錫 214000)

脛骨平臺后外側髁骨折是一種特殊的關節內骨折，約占脛骨平臺骨折的7%。因骨折周圍解剖結構復雜，顯露較為困難，傳統入路有諸多缺陷，尚無一個簡單安全有效的標準術式，故成為目前臨床研究的熱點，近年來出現了多種創新入路。筆者通過對膝關節周圍的解剖學研究及影像學相關數據測量，于2012年在國內首次提出了腓骨頭上方入路[1]以及脛骨外側平臺三維CT分區的概念[2]，設計并生產了與腓骨頭上方入路相配套的解剖鋼板[實用新型專利：脛骨平臺后外側髁解剖鋼板(ZL201220528187.9)]。自2016年3月至2018年8月，我們采用腓骨頭上方入路聯合自制解剖鋼板治療脛骨平臺后外側髁骨折12例，臨床取得滿意療效。通過回顧分析這組病例，目的是：介紹腓骨頭上方入路聯合自制解剖鋼板治療脛骨平臺后外側髁骨折的手術方式；評估該手術方式的臨床療效；探討該手術方式在脛骨平臺后外側髁骨折治療中的優勢。

1 資料與方法

1.1 納入排除標準納入標準 (1)脛骨平臺后外側髁骨折患者；(2)關節塌陷和分離>3 mm的患者。排除標準：(1)骨折無移位或移位<3 mm的患者；(2)有手術禁忌證的患者；(3)累及內側平臺骨折的患者；(4)開放性脛骨平臺骨折的患者；(5)合并有血管神經損傷的患者。

1.2 一般資料 本組共12例，男8例，女4例；年齡23～66歲，平均(48.5±11.7)歲。致傷原因：車禍外傷6例，重物砸傷3例，高處墜落2例，扭傷1例。術前常規攝X線片及三維CT重建，按脛骨外側平臺三維CT分區概念[2]進一步細化(見圖1)：累及Ⅰ區的12例，累及Ⅰ區+Ⅱ區的11例，累及Ⅰ區+Ⅱ區+Ⅲ區(全外側平臺)的5例。入院后均予制動，常規消腫治療，于傷后3～7 d安排手術，平均4.8 d。本研究獲得醫院倫理委員會審批通過，本組病例均由同一醫生主刀完成。

1.3 治療方法

1.3.1 切口選擇 本組均采用腓骨頭上方入路(見圖2)，根據術前三維CT分區細化骨折累及區域，確定顯露平臺的范圍，均采用植骨術，其中異體骨植骨10例，自體髂骨植骨2例。

1.3.2 手術方法 手術采用蛛網膜下腔阻滯聯合持續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，膝部墊高枕，手術區域常規消毒鋪巾，大腿中上段上氣囊止血帶。

腓骨頭上方入路：切口上段緊貼外側副韌帶前緣，向上起于關節面上方2 cm，沿外側副韌帶前緣下行至腓骨頭平面，逐漸向前下拐至脛骨結節外側，根據骨折固定需要，可以沿脛骨外側面繼續向下延伸。切開皮膚及皮下組織，沿外側副韌帶前緣切開深筋膜，顯露并保護好外側副韌帶，向前方沿骨面剝離附著脛前肌群止點，顯露前外側平臺(Ⅲ區)，向后剝離至腓骨小頭關節面，顯露外側平臺(Ⅱ區)，屈膝60°，此時外側副韌帶處于松弛狀態，將其向后側牽開，內旋脛骨，繼續沿腓骨頭上方脛骨骨面向后側剝離，即可顯露后外側髁(Ⅰ區)。沿外側半月板下方橫形切開關節囊，將外側半月板向近端牽開，清除關節腔積血，探查外側半月板，如有損傷則行修補或切除。于腓骨頭關節面前方軟骨面下1 cm處開窗，利用骨刀從前向后撬撥抬高塌陷的后外側髁平臺骨塊，直至關節面平整。自體髂骨或異體骨植骨后克氏針臨時固定，采用設計的脛骨平臺后外側髁解剖鋼板進行固定：鋼板體部置于脛骨上段外側骨面，鋼板頭部呈圍關節結構，緊貼脛骨平臺外側骨面，最頭端跨過腓骨頭上方區域，包繞后外側髁(I區)，有2枚螺釘平行關節面固定支撐塌陷的I區，其余3枚螺釘可同時固定Ⅱ區和Ⅲ區。

注：A點為脛骨平臺前側中點；B點為平臺后側中點；O點為脛骨髁間棘中點；C點為腓骨頭關節面的后緣；D點為腓骨頭關節面的前緣。OBC為Ⅰ區(脛骨平臺后外側髁區域)；OCD為Ⅱ區(腓骨頭上方區域)；OAD為Ⅲ區(脛骨平臺前外側區域)

圖1 脛骨外側平臺三維CT分區

圖2 腓骨頭上方入路切口示意圖

1.4 術后處理 術后患肢彈力繃帶加壓包扎，預防性使用抗生素24 h，切口負壓引流，48 h引流量<50 mL時拔除，常規復查膝關節正、側位X線片及三維CT重建，術后1 d開始指導患者股四頭肌等長收縮等功能鍛煉，術后6周內患肢不負重行膝關節90°以內屈伸功能鍛煉，手術6周后加大膝關節屈曲鍛煉至120°，待骨折臨床愈合后患肢逐步負重行走。于術后4、8、12、16、24周門診復查X線片，后每6個月復查X線片及CT片，觀察骨折固定效果及愈合情況。末次隨訪時采用Rasmussen放射評分標準通過X線片進行評價，包括關節面有無塌陷(6分)，髁部是否增寬(6分)及有無膝內、外翻畸形(6分)，總分為18分。其中18分為優；12～17分為良；6～11分為可；<6分為差。末次隨訪時根據紐約特種外科醫院(hospitalfor special surgery，HSS)膝關節功能評價標準進行評價。包括疼痛(30分)、功能(22分)、活動范圍(18分)、肌力(10分)、固定畸形(10分)、不穩定(10分)。其中≥85分為優；70～84分為良；60～69分為可；差≤59分。

2 結 果

本組病例均于平臥位下完成手術，采用單一腓骨頭上方入路，手術時間46～65mins，平均(51.5±5.9)min。術中發現3例外側半月板撕裂，予直視下縫合。傷口均一期愈合，未發生感染、皮膚壞死、骨髓炎及神經損傷等并發癥。隨訪時間10～31個月，平均(13.5±6.2)個月。隨訪期間未發生內固定松動、斷裂或移位，未出現膝關節不穩、關節面再塌陷、膝關節內外翻畸形等。按Rasmussen放射評分標準，優9例，良2例，可1例，優良率為91.7%。骨折于術后9～12周達到臨床愈合，平均(10.8±1.2)周。8例于術后11～18個月順利取出內固定，平均(13.5±2.2)個月。末次隨訪根據HSS評分系統評定膝關節功能，優10例，良1例，可1例，優良率91.7%。

典型病例：患者男性，36歲，車禍致左膝關節疼痛、活動受限2小時入院，入院三維重建CT示：左脛骨平臺后外側髁骨折，骨折累及外側平臺Ⅰ、Ⅱ區。待腫脹消退后在腰麻下行：腓骨頭上方入路后外側髁骨折復位、異體骨植骨、自制解剖鋼板內固定術，術后定期門診復查，術后10周骨折達臨床愈合，按Rasmussen放射標準評18分，根據HSS膝關節功能評分評98分(見圖3～5)。

3 討 論

3.1 腓骨頭上方入路在脛骨平臺后外側髁骨折治療中的應用價值 脛骨平臺后外側髁骨折不屬于常用的脛骨平臺Schatzker分型的任何一種，對于移位明顯的后外側髁骨折，手術治療已形成共識。傳統手術入路包括前外側入路、后正中入路、腓骨頸截骨的后外側入路和改良的后外側入路等。但以上入路均存在各式各樣的缺點，包括顯露不充分、血管神經損傷風險、創傷大、出血多、影響關節穩定性等，且均存在二期取內固定物的困難。筆者通過對膝關節解剖學研究，首次提出了腓骨頭上方入路并進行臨床初步應用[1，9]，證實該入路存在諸多優點，彌補了上述傳統入路的不足。隨著近幾年來骨科同道對該入路的進一步研究和應用，大家認為腓骨頭上方入路是一種治療脛骨平臺后外側髁骨折簡單、安全、有效的方法[3-10]。王松柏等[11-12]通過對腓骨頭上方入路、腓骨頸截骨入路、股骨外側髁截骨入路三種入路的比較，證實了腓骨頭上方入路在平臺的顯露面積、后外側髁顯露情況、涉及重要解剖結構等方面更具優勢。朱榮耀等[8]通過術后即刻和末次隨訪時采用X線片測量脛骨平臺內翻角、后傾角，采用HSS膝關節評分進行臨床療效評價，證實腓骨頭上方入路較其他入路創傷更小、更為簡單、更有利于膝關節功能恢復，值得在臨床廣泛開展。

3.2 脛骨平臺后外側髁解剖鋼板的設計原因及思路 在臨床使用腓骨頭上方入路過程中，證實了以上諸多優點，但是在固定后外側髁骨折塊時，由于缺少與腓骨頭上方入路相配套的解剖鋼板，無法對后外側髁骨塊進行直接有效的支撐固定。不同學者采用脛骨平臺外側普通“L”型鋼板、脛骨遠端Pilon鋼板倒置或橈骨遠端“T”型鋼板等進行替代固定[3，5，9]，將上述鋼板盡可能后置，通過調整后方螺釘的方向，對后外側髁骨塊可起到部分支撐作用，但仍存在固定力量不足、支撐力不夠的缺陷，容易導致后外側髁骨塊遠期再塌陷和移位。任棟等[13]設計并運用旋轉支撐鋼板自上脛腓關節間隙置入支撐后外側髁骨塊，同時加用前外側平臺鋼板固定關節面，該方法增加了鋼板對后外側髁骨塊的環抱支撐，但因缺少對塌陷骨塊的螺釘支撐，不能完全避免骨塊的再塌陷問題，且需雙鋼板固定，增加了治療費用。

圖3 術前三維CT示后外髁骨折塌陷，骨折累及Ⅰ、Ⅱ區

圖4 術中后外側髁骨折顯露復位固定情況

圖5 術后三維CT示后外側髁骨折復位滿意，關節面平整

隨著三維CT的發展，依靠其在橫斷面、矢狀面、冠狀面的分層重建，臨床獲得了立體直觀的三維圖像。根據三維CT圖像，脛骨平臺骨折的分型、診斷及治療得到了進一步的規范與提高，我們通過對腓骨頭上方區域的三維CT相關數據進行觀察、測量，提出將整個脛骨外側平臺細分成3區[2]：Ⅰ區為脛骨平臺后外側髁區域，Ⅱ區為腓骨頭上方區域，Ⅲ區為脛骨平臺前外側區域。根據三維CT分區，我們設計脛骨平臺外側髁解剖鋼板：具有圍關節固定功能，最頭端直接包繞I區，并有2枚螺釘平行關節面固定支撐塌陷的I區，其余頭部3枚螺釘可同時固定Ⅱ區和Ⅲ區。鋼板頭端對后外側髁骨塊有直接環抱支撐作用，防止骨塊向后側移位，關節面下方2枚螺釘的竹筏支撐可防止骨塊的再塌陷。

我們通過對脛骨平臺后外側髁解剖鋼板與普通“L”型平臺鋼板、后側平臺“T”型鋼板的生物力學進行比較，證實普通“L”型平臺鋼板缺少對I區內塌陷骨塊的支撐，固定強度明顯不足，經后側入路使用“T”型鋼板可以直接對后外側髁骨塊進行復位固定，與脛骨平臺后外側髁解剖鋼板固定強度及支撐作用上比較差異無統計學意義，但腓骨頭上方入路較平臺后側入路更具優勢。

3.3 腓骨頭上方入路聯合脛骨平臺后外側髁解剖鋼板的優勢 本組病例平均手術時間51 min，顯露復位固定操作簡單安全，軟組織損傷小，術后未發生感染、皮膚壞死、骨髓炎或神經損傷等早期并發癥；通過鋼板頭端的環抱支撐與軟骨下螺釘的竹筏支撐，加強了對后外側髁骨塊的固定作用。本組未發生內固定松動、斷裂或移位，關節面再塌陷、膝關節內外翻畸形、膝關節不穩等遠期并發癥。生物力學與臨床療效上均證實了該鋼板固定強度與后側入路“T”型鋼板相當，能滿足臨床早期功能鍛煉的需要，術后膝關節功能恢復滿意。

屈膝合并外翻暴力時，可導致全外側平臺骨折(累及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區)，在臨床中比較常見[14]。本組12例中有5例為全外側平臺骨折，占比達41.7%。這類骨折在進行復位內固定時，需要同時顯露并固定Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區，即整個外側平臺。傳統治療方法通常采用前外側入路聯合及后外側入路[15]，分別顯露脛骨平臺前外側(Ⅲ區)及后外側髁(I區+Ⅱ區)，復位過程中較難保證整個外側平臺的光滑平整，還需采用翻轉體位下雙切口雙鋼板固定。而單一腓骨頭上方入路可在平臥位情況下進行全外側平臺顯露，直視下監視整個外側平臺的復位情況，使用脛骨平臺后外側髁解剖鋼板可同時固定I區、Ⅱ區、Ⅲ區。腓骨頭上方入路聯合使用脛骨平臺后外側髁解剖鋼板，簡化了手術操作、減少了手術創傷和醫療費用。

綜上所述，腓骨頭上方入路顯露脛骨平臺后外側髁具有簡單、安全、創傷小、無血管神經損傷風險等優勢，脛骨平臺后外側髁解剖鋼板可以對后外側髁骨折塊起到直接有效的支撐作用，兩者聯合使用在脛骨平臺后外側髁骨折治療中具有明顯優勢，是一種值得借鑒推廣的手術方式。