加速康復外科在全膝關節置換術中安全性及有效性的Meta分析

賈俊秀，唐沖，張清華，劉家幫，裴征，關振鵬

(北京大學首鋼醫院骨科，北京 100144)

膝骨關節炎(osteoarthritis，OA)是老年人群中常見的骨關節疾病，發病率隨人口老齡化逐年增加[1-2]。重度膝骨關節炎患者臨床表現為嚴重膝關節疼痛和明顯活動范圍受限，全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是目前治療的主要方法[3]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是通過院前教育、營養評估、多模式鎮痛、早期康復和一系列的圍手術期優化管理措施，以減少手術應激反應和圍手術期并發癥、提高手術安全性和舒適性的理念模式[4-7]。TKA圍手術期的主要優化措施是多模式疼痛管理、減少手術創傷和出血、預防靜脈血栓形成、優化引流和導尿管、預防圍手術期感染等[8]。雖然國內外學者在TKA中廣泛使用ERAS，但目前還沒有系統地全面評價ERAS的優勢。本研究對ERAS在全膝關節置換術中的安全性和有效性進行了系統的評價。

1 數據與方法

1.1 文獻檢索 參照Cochrane輔助網絡檢索策略，檢索Embase、Pubmed、ScienceDirect、Medine、Cochrane Library、中國知網、萬方、維普等數據庫，檢索ERAS在全膝關節置換術中的應用文獻。檢索關鍵詞：enhanced recovery aftersurgery(ERAS)、fast-track surgery(FTS)、accelerated recovery、totalknee arthroplasty(TKA)、total knee replacement(TKR)、快速康復外科、加速康復外科、全膝關節置換等。檢索時間是從數據庫建立到2019年1月。

1.2 納入標準 (1)隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)；(2)受試者：接受TKA的成人患者；(3)干預措施：ERAS組采用ERAS概念進行圍手術期管理，對照組采用傳統的圍手術期管理模式；(4)結果指標：住院時間、術后疼痛、輸血等相關并發癥、再次住院和死亡率等。

1.3 排除標準 (1)無結果指標；(2)急診手術、單髁膝關節置換術；(3)數據重復文獻；(4)回顧、摘要、病例報道；(5)18歲及以下兒童。

1.4 數據提取處理 在詳細閱讀全文后，分別提取和處理數據，包括第一作者的姓名、文獻類型、出版年數、樣本量、干預措施、結果指數等，并編制了統計表。

1.5 文獻質量評價 根據Cochrane系統評估手冊[9]中的偏差風險評估工具，每個項目的偏差風險分為低風險、高風險和不明確。質量評估由兩名研究人員獨立進行，如果存在差異，則通過討論或第三方裁決進行。

1.6 統計學處理 Meta分析采用ReviewManager 5.3及R3.6.2統計軟件進行，結果用森林圖表示。如果數據之間沒有明顯的異質性(I2≤50%)，則采用固定效應模型；如果存在非均勻性(I2>50%)，則采用隨機效應模型，并使用漏斗圖分析文獻的偏差，進行敏感性分析。計量數據采用平均差(MD)或標準平均差(SMD)及其95%置信區間，二分類變量以風險比(RR)和95%置信區間作為分析指標。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 共獲得相關文獻1 946篇，其中Pubmed文獻1 258篇，Embase222篇，Cochrane library文獻31篇，中國知網84篇，萬方63篇，維普11篇。剔除了重復文獻、閱讀標題和摘要之后，對全文重新進行篩選，最后收錄6篇文獻[9-21]。文獻檢索結果共計入1 673例患者，其中565例患者為ERAS組，1 108例患者為非ERAS組(對照組)。兩組基線資料比較差異無統計學意義(見表1，見圖1)。

表1 6篇隨機對照試驗文獻的基本信息

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻質量評價 本次分析采用Cochrane干預系統評價手冊進行文獻質量評價[9]。結果表明，只有1篇文獻[11]報道了低風險的隨機序列產生、分配隱藏和研究結果的盲法評價；6篇文獻中沒有1篇描述了研究人員和研究對象的盲法評價；隨訪偏倚、報告偏倚和其他偏倚總體都是低風險(見圖2)。

2.3 Meta分析結果

圖2 文獻偏倚風險評估[綠色(+)：低風險；黃色(？)：不清楚；紅色(-)：高風險]

455例患者(其中ERAS組230例，對照組225例)異質性檢驗I2=96%，采用隨機效應模型；Meta分析結果顯示，ERAS組能明顯縮短住院時間，兩組間差異有統計學意義(Md=-2.17，95%CI -3.36～0.99，P<0.01)。敏感性分析提示：剔除任意研究后，Meta結果未見明顯改變，提示Meta分析結果較穩定(見圖3～4)。

2.3.2 術后并發癥 納入的4篇RCT[10，13-15]共統計術后并發癥患者372例(ERAS組187例，對照組185例)。ERAS組術后發生并發癥17例(9.1%)，對照組54例(28.9%)，異質性檢驗I2=69%，采用隨機效應模型，Meta分析顯示兩組術后并發癥比較，差異有統計學意義(r=0.30，95%CI0.10～0.94，P=0.02)。敏感性分析提示：剔除張亞軍等研究后的Meta分析結果較剔除其他研究者的結果相比存在一定差異，提示該研究對Meta分析結果存在較大影響(見圖5～6)。

圖3 比較ERAS組與對照組的住院時間

圖4 住院時間敏感性分析

圖5 比較ERAS組與對照組的并發癥發生率

圖6 并發癥敏感性分析

2.3.3 其它 本研究1篇文獻[12]對輸血事件進行了比較，術后輸血率ERAS組為2%，對照組為13%。兩組比較差異有統計學意義(P<0.001)。1篇文獻[15]比較術后疼痛，ERAS組疼痛評分明顯低于對照組(P<0.05)。ERAS組術后HSS評分明顯優于對照組(P<0.05)。

3 討 論

ERAS模式由丹麥醫生Keylet首次提出，并將其應用于胃腸外科。由于它具有減少手術應激反應和并發癥、縮短住院時間、降低治療費用和加速康復的優點，從而在婦產科、神經外科和泌尿外科等科室廣泛應用。隨著骨關節科的迅速發展和TKA的臨床應用，越來越多的骨科醫生注意到了ERAS概念的優點[16-19]。它已廣泛應用于TKA的圍手術期管理，相關研究[20-23]表明ERAS可以顯著提高TKA對Ⅱ型糖尿病、高齡、吸煙和酗酒患者的治療效果。亦提示ERAS適用于各種人群的TKA，具有良好的臨床應用價值。然而，目前沒有系統的ERAS應用于TKA的綜合評估。

本研究納入6篇將ERAS應用于全膝關節置換術的隨機對照試驗。對5篇文獻中的住院時間進行Meta分析，兩組住院時間比較差異有統計學意義(Md=-2.17，95%CI為-3.36～0.99，P<0.01)。兩組間的異質性(I2=96%)可能是由于不同研究中ERAS管理細節的差異所致。ERAS組術后并發癥明顯低于對照組，這可能與院前教育、多模式鎮痛、圍手術期應用氨甲環酸及術后早期功能康復密切相關[24-29]。ERAS不僅可以減少TKA患者的輸血概率、減輕術后疼痛、改善膝關節功能。此外，Khan等[30]對6 000例THA/TKA患者的研究證實，ERAS不僅能明顯縮短住院時間、減少術后并發癥，而且能減少輸血、心腦血管意外等不良事件。由此可見，ERAS安全有效，可以加快康復過程，縮短住院時間，減少術后并發癥，提高患者滿意度，節約醫療資源。

本研究中研究者通過對相關數據庫的廣泛檢索，提取了6篇RCT文獻進行分析，保證了科研的真實性和可靠性。然而，本研究也有一定的局限性：本研究僅局限于英漢文獻的納入，沒有其他語言的文獻，存在一定的選擇性偏見；納入研究標準嚴格，排除了部分較好RCT的研究；所收錄的研究文獻數量較少，存在一定的偏頗，需要更多的RCT研究來進一步支持ERAS的優勢。但是，本分析再次詳細闡述了ERAS的概念，證實了ERAS管理模式在TKA圍手術期的安全性和有效性。ERAS在TKA中具有良好的應用前景，我們希望ERAS的概念能夠深入每一位骨科醫生的心中，貫穿整個診療過程，并在以后的臨床醫療工作中為更多的患者帶來好處。