綠色通道多學科診療模式提高高齡股骨轉子間骨折的臨床療效

趙理平，吳耀剛，沙衛平*，王黎，陳國兆，宋錦程，嚴飛，徐又佳

(1.蘇州大學附屬張家港醫院骨科，江蘇 張家港 215600；2.蘇州大學附屬第二醫院骨科，江蘇 蘇州 215000)

隨著人口老齡化加重，老年髖部骨折的發生率隨著年齡增加呈指數級增長，尤其是年齡≥75歲的高齡人群更易發生髖部骨折。高齡人群往往合并有骨質疏松、一種或多種基礎疾病，因此老年髖部骨折具有高發病率[1]、高致殘率、高病死率[2]及并發癥多等特點，給家庭和社會帶來了嚴重負擔。

老年髖部骨折如保守治療需長期臥床，易引起肺部感染、壓瘡等并發癥，患者死亡率明顯增加[3]。近年來手術治療成為老年髖部骨折的首要治療手段，不僅可早期肢體功能鍛煉，快速恢復髖關節功能和減輕疼痛，更便于護理，明顯減少長期臥床并發癥[4-6]。但高齡髖部骨折患者常因身體條件差、合并基礎疾病，圍手術期等待床位及術前檢查等待時間長、會診不及時等，增加術前臥床等待時間，大大增加后期手術風險，甚至失去手術最佳窗口期。因此國內部分醫院率先建立老年髖部骨折綠色通道并早期手術[7]，取得顯著臨床療效。蘇州大學附屬張家港醫院自2017年開展了高齡股骨轉子間骨折綠色通道多學科診療模式，通過制定標準化的處理流程和診療規范，減少高齡股骨轉子間骨折患者入院、檢查、會診及病情評估的時間，保障高齡股骨轉子間骨折患者盡早手術，取得了滿意的臨床療效和社會滿意度，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 統計分析2015年1月至2018年12月在我院經兩種診療模式手術治療的高齡股骨轉子間骨折患者(≥70歲)共322例。

1.2 病例納入/排除標準 納入標準：(1)年齡≥70歲；(2)低暴力性股骨轉子間骨折；(3)經病情評估能耐受手術者。排除標準：(1)陳舊性骨折、高暴力性股骨轉子間骨折或合并多發骨折；(2)因精神異常等不配合手術治療者；(3)經多學科病情評估不能耐受手術者；(4)病理性股骨轉子間骨折。

1.3 病例分組 依據“綠色通道和多學科診療模式”和常規診治流程，分為優先組160例和常規組162例。兩組患者的性別、年齡、合并基礎疾病、骨折類型、麻醉方式、內固定方式、美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA)分級、受傷時間等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4 診治流程

1.4.1 優先組 建立綠色通道多學科診療模式程序如下：(1)建立急診快速通道：依托我院創傷急救中心平臺，設立總指揮，統一協調急診、急診骨科、手術室與骨科病房一體化管理，通訊(電話及微信群)一體化。對70歲以上髖部外傷患者到達急診后，外科醫師簡單詢問病史及病情評估后，開具拍片單并加蓋“綠色通道”章(暫不繳費)，確認髖部骨折后匯報骨科總值班，同時辦理“綠色通道”式住院手續(急診護士站即可辦理住院手續并加蓋“綠色通道”章，享受先檢查治療后付費的便利)。骨科總值班接到通知后5 min內到達現場，再次評估患者病情及早期手術風險，確定患者進入綠色通道后開具術前相關檢查檢驗單并加蓋“綠色通道”章，同時電話通知相關檢查檢驗科室(患者日間來院，所有檢查當日完成；夜間來院，第二天上午完成)，患者檢查完成后再送至創傷骨科病房，主班護士接診后立即通知主管醫師。(2)建立多學科診療模式：成立高齡股骨轉子間骨折治療小組，主要有創傷骨科、麻醉科、呼吸科、心內科、內分泌科、神經內科、ICU等科室人員組成，對進入綠色通道且伴有基礎疾病的患者，由主管醫師召集相關科室成員進行早期術前病情評估(患者日間來院，評估當日完成；夜間來院，檢查完成后即評估)，排除手術禁忌證并形成結論性意見。(3)建立手術快速通道：多學科病情評估后對患者進行ASA分級，Ⅰ、Ⅱ級患者24～36 h實施手術，Ⅲ級患者需調整處理后48 h內實施手術。(4)圍手術期護理：由經驗豐富的專科護師進行全面圍手術期宣教，指導術后康復。

1.4.2 常規組 患者來院后按常規流程拍片，確定髖部骨折后辦理住院，患者入住骨科病房后再進一步完善術前檢查，會診評估病情，排除手術禁忌后再安排手術，手術等待時間>48 h。

1.5 術后處理 (1)常規監護生命體征、吸氧等，根據生命體征決定是否轉ICU治療；(2)術后第1、3、5天復查血常規、生化等；(3)術后預防性應用抗生素48h，如合并炎癥者，適當延長使用時間；(4)術后常規使用鎮痛泵；(5)評估患者出血風險后，常規術后8h開始皮下注射低分子肝素、雙下肢應用間歇充氣加壓裝置等多模式預防下肢深靜脈血栓形成；(6)術后根據骨折類型、骨質疏松程度、內固定方式、術中復位情況等指導患者功能鍛煉。麻醉清醒后即可進行股四頭肌等長收縮和髖、踝關節伸屈鍛煉，術后1 d拔出尿管并取30°半臥位，術后2～3 d可行60°坐位，術后1周可行90°坐位。根據患者骨折類型、骨質疏松程度、骨折復位情況及內固定方式指導患者逐漸增加下肢活動量及強度。出院后囑咐患者定期復查X線片，根據復查結果由主刀醫師指導患者何時負重。(7)由?？谱o師指導并協助患者家屬對患者進行翻身、拍背護理，預防壓瘡、肺炎等并發癥。

1.6 觀察指標 (1)記錄患者術前等待時間、手術時間、術中出血量、住院時間及術后并發癥情況。(2)觀察術后1個月內并發癥情況，并發癥診斷標準：感染經培養確診，肺栓塞經肺動脈造影確診，腦卒中/腦梗塞經顱腦MRI確診，心肌梗死經心電圖(electrocardiogram，ECG)及心肌酶譜確診，猝死為術中及術后3 d內發生，DVT經血管B超確診等。

2 結 果

2.1 圍手術期情況 優先組術前等待中位時間為38.8 h，常規組為132.4 h，優先組比常規組平均縮短93.6 h(P<0.01)；優先組的住院時間為(6.4±2.1)d，常規組為(12.3±6.2)d，優先組比常規組平均縮短5.9 d(P<0.01)。兩組手術時間和術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者圍手術期一般情況比較

2.2 術后并發癥情況 優先組并發癥發生率為18.8%(30/160)，常規組為56.1%(91/162)，優先組并發癥發生率明顯低于常規組(χ2=13.537，P<0.01)。兩組間呼吸衰竭、猝死、心衰、肺栓塞、腦梗死的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。優先組肺部感染9例(5.6%)，深靜脈血栓7例(4.4%)，譫妄6例(3.7%)，壓瘡2例(1.3%)；常規組肺部感染33例(20.4%)，深靜脈血栓20例(12.3%)，譫妄14例(8.6%)，壓瘡11例(6.8%)，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者并發癥比較[例(%)]

3 討 論

隨著對老年髖部骨折治療觀念的轉變、外科及麻醉技術的發展和骨科內固定器械的革新，外科手術已成為治療老年髖部骨折的主要方法[8]。雖然外科手術能給髖部骨折患者帶來較多益處，但高齡患者常因各臟器功能衰退，抵抗再次手術創傷的應激能力減弱，抵御手術風險的能力降低，大大增加了手術風險和術后并發癥發生率。目前對高齡髖部骨折的手術時機選擇報道不一。有研究報道老年髖部骨折24 h內手術，可降低30天死亡率[9]。亦有報道2天內手術與延遲手術的患者在3個月或1年死亡率上差異無統計學意義[10]，甚至有手術時間過早反而導致患者死亡率升高的報道[11]。Novack等[12]研究顯示早期手術(<2 d)的老年髖部骨折患者，其術后住院時間、術后1個月和術后1年的死亡率明顯低于晚期手術(>4 d)的患者。Rosso等[13]研究亦顯示手術等待時間>72 h的老年髖部骨折患者死亡率明顯高于等待時間≤48 h的患者。尤其是80歲以上的高齡髖部骨折患者，手術等待時間≤2 d的患者死亡率明顯低于等待1周以上的患者[14]。本研究優先組患者住院時間(6.4±2.1)d，明顯短于常規組(12.3±6.2)d(P<0.01)，說明早期手術能明顯減少住院時間。此外雖然優先組死亡率(0例)與常規組(1例)差異無統計學意義(P>0.05)，但數據顯示早期手術有降低高齡髖部骨折患者死亡的趨勢。

老年髖部骨折術后1年的死亡率為16.97%，而并發癥是引起死亡的獨立危險因素[15]，且死亡率與患者ASA級別成正比[16]。Kilci等[17]報道老年髖部骨折術后的總并發癥發生率為75%，全身麻醉和手術延遲是可以預防的危險因素，而譫妄和肺炎是死亡率的危險因素。因此降低高齡髖部骨折患者術后死亡率，減少術后并發癥是關鍵。本研究中優先組患者肺部感染、深靜脈血栓、譫妄和壓瘡的發生率明顯低于常規組(P<0.05)，呼吸衰竭、猝死、心衰、肺栓塞、腦梗死等兩組的發生率雖差異無統計學意義(P>0.05)，但優先組呈減少趨勢，提示高齡股骨轉子間骨折患者受傷后48 h內實施手術能有效減少術后并發癥的發生，從而降低死亡率。

為高齡股骨轉子間骨折患者盡早實施手術，我科結合實際建立了“綠色通道和多學科診療模式”的臨床治療模式，這一模式與最早在英國實施的“快速通道”和“多學科合作治療模式”稍有不同，但目標是一致的，即盡早在最短時間內使患者得到確定性診斷和治療，挽救患者的生命，最大程度地恢復患者的生理功能。建立綠色通道的關鍵是協同相關科室的力量，做好急診評估與準入、麻醉會診與準備、術后監護和康復三方面工作[18]，整合醫院與高齡患者相關的醫療資源，優化診治流程，盡快完成圍術期處理和術前評估，盡早實施手術。本研究結果顯示優先組比常規組能明顯縮短術前等待時間、平均住院時間和減少術后并發癥，因此建議對高齡股骨轉子間骨折患者建立綠色通道多學科診療模式，盡早完成病情評估，對能耐受手術的患者爭取24～36 h內實施手術，強調手術越早越好；對合并有基礎疾病、需調整全身狀況的高齡患者，不宜過度強調對基礎疾病的治療，與麻醉醫師協作，采取對循環及呼吸系統影響較小的神經阻滯麻醉(不推薦全身麻醉)，爭取48 h內實施手術。此外盡可能縮短手術時間，不強調解剖復位，減少麻醉和手術創傷對患者的影響。術后康復至關重要，麻醉恢復后即可進行不同強度和形式的肢體功能鍛煉。

總之，建立綠色通道和多學科診療模式，盡早實施手術，可減少高齡股骨轉子間骨折患者的術前等待時間及平均住院時間，降低并發癥及死亡率，提高臨床效果和患者滿意度，對高齡股骨轉子間骨折的規范化治療具有指導意義。同時建立科學、安全、合理的“綠色通道和多學科診療”救治體系，對提高高齡股骨轉子間骨折救治水平具有促進作用。