淺析城鄉居民醫保檔案的規范化管理

張艷娟 王賽春 劉水英

一、加強城鄉居民醫保檔案管理的重要意義

城鄉居民醫保檔案是真實記錄和反映城鄉醫療保險事業發展歷程的寶貴資料和重要憑證。因此，加強城鄉居民醫保檔案管理事關每一位參保人員的切身利益，事關醫保事業的健康發展，更是實現社會平穩發展與進步的必然選擇。

（一）城鄉居民醫保檔案是開展醫保業務的基礎資料

城鄉居民醫保檔案作為城鄉居民個人參保的基本數據信息，是記載參保人的身份、參保繳費、費用報銷、病歷資料等原始數據，也是核實和報銷醫保費用的主要依據，是實現為參保人員“記錄一生、服務一生、保障一生”目標的關鍵要素。如果醫保檔案的信息資料不健全、失真失實，勢必增加醫保管理部門和檔案管理人員的工作負擔，影響醫療保險的數據處理和支付服務，導致醫保部門不能合理科學分配醫保資源。

（二）城鄉居民醫保檔案是反映醫保事業發展的寶貴資料

建立健全城鄉居民醫保檔案是醫保工作的重要組成部分，實現規范化、標準化、科學化管理更是提高醫保機構服務質量和管理水平、保障廣大參保人員切身利益的重要條件。通過對比分析檔案中記載的詳實、準確、動態的參保人員信息、繳費調整標準、繳費變化年限及費用報銷情況，能夠客觀地掌握醫療保障與社會經濟發展水平的匹配度，更好地推動醫保事業的健康發展。

（三）城鄉居民醫保檔案是制定決策的重要依據

隨著醫療體制的深化改革和醫保事業的快速發展，城鄉居民參保人數不斷增加，醫保檔案數量和承載的信息量與日俱增、不斷更新，完整的數據信息和高質量的檔案材料是制定和調整醫保政策的第一手資料，是各級政府部門科學決策的重要參考。因此，為了制定切實可行的醫保政策，必須加強城鄉居民醫保檔案的規范化管理。

二、當前城鄉居民醫保檔案管理存在的問題

目前，我國城鄉居民醫療保險已覆蓋了現有城鎮居民醫保和新農合所有參保人員，全新的醫保體系已經建成。但地區差異、人群廣泛分散、參保類型多樣、參保數額參差不齊等因素，給醫保檔案管理工作帶來了巨大壓力，各地醫保檔案管理工作在不同程度上存在著管理不科學、不規范的問題。

（一）重視程度不夠，缺乏相應制度標準

當前，城鄉居民醫保檔案的管理還相對薄弱，醫保、衛生等相關部門往往把建檔、繳費、轉移等工作放在重要位置，很多領導及工作人員對檔案管理的重要性認識不夠，往往只注重檔案資料的收集和統計，而忽視規范化整理和有效開發利用，甚至有的把檔案管理當作醫療保險制度改革的附帶性工作，導致檔案支撐體作用發揮不明顯。隨著城鄉醫保改革的不斷深入，以及醫保體系的不斷整合，醫保檔案涉及的數據和信息量大幅增長，一套完整、科學、統一的檔案管理制度標準尚未建成，仍存在醫、保、患、藥等方面分級分類整理不系統、不同類別檔案數據差距較大、歸檔不齊全、整理不規范等現象，嚴重影響了醫保檔案的社會化服務效能。

（二）管理人員業務素質不高，專業化能力不強

城鄉居民醫保檔案的管理人員一般都不是檔案專業出身，缺乏系統的專業化檔案知識和現代化管理技能。檔案員接受培訓和交流學習的機會不多，導致新的檔案管理工作理念和方式方法得不到有效更新，也沒有學習借鑒和有效推廣一些好的經驗做法。大部分檔案管理員的能力水平仍停留在傳統經驗上，特別是基層醫保檔案工作者多為身兼數職，工作精力、思維觀念和專業技能等方面都遠遠跟不上新時期的檔案管理要求，人崗不相宜更顯常態，甚至存在業務人員對醫療保險政策理解不透徹、工作流程不熟練、現代化手段不會用的現象。

（三）基礎設施不完善，信息化水平不高

隨著大數據時代的到來，以及電子政務和電子業務的普遍應用，實現城鄉居民醫保檔案數據的資源共享和信息交換已成為必然趨勢。當前我國城鄉居民醫保檔案信息化建設還處于起步階段，一些醫保經辦機構嚴重存在檔案存放空間不足、硬件設施配備不齊全、現代辦公設備更新換代不及時等現象，嚴重阻礙了醫保檔案的安全化、規范化、信息化管理進程。此外，一些地區居民醫療和報銷檔案的管理仍采用手工操作方式，尚未實現人、機和軟件的有效整合;有的醫保經辦機構和定點醫院之間不能進行網絡對接，沒有充分發揮醫保檔案數據的共享和服務作用，特別是一些轉診參保者的紙質檔案資料不能及時轉化為電子檔案卷宗。這些，都是制約醫保檔案事業發展的重要因素。

三、推動新時期城鄉居民醫保檔案管理工作的有效策略

加強新時期城鄉居民醫保檔案管理必須從實際出發，逐步建立完善的醫療保險檔案管理體系，充分發揮各級醫保、衛生等職能部門的主體作用，采用科學有效的管理辦法，調動相關工作人員的積極性和主動性，促進城鄉居民醫保檔案管理工作高效運行，提升規范化、科學化水平。

（一）健全制度機制，增強職能部門檔案意識

各級醫保、衛生（含定點醫院）等部門要高度重視檔案管理的重要性，各司其職，主動發揮其職能作用，將醫保檔案管理工作列為重要議事日程，建立完善的檔案管理體制機制，理順檔案管理工作體系，制定標準的操作規范和流程，有序進行協調對接，促進相關部門和工作人員對醫保檔案的規范化處理。同時，要將醫保資料的形成、收集、整理、歸檔和保管等納入工作流程，明確各個環節相關人員的崗位職責，形成“自上而下—環環相扣—有始有終”的醫保檔案管理工作新格局，確保檔案在醫保工作中發揮重要作用。

（二）注重業務培訓，加強檔案管理隊伍建設

城鄉居民醫保檔案管理政策性和業務性強，需要建設一支業務精、會管理的高素質專業化管理隊伍，才能適應新形勢下的醫保檔案管理需求。要通過集中學習、專業培訓、典型案例分析等有效方式，加強檔案管理政策和專業知識培訓，提升檔案管理人員的職業道德和業務素質。檔案工作人員要認真學習檔案管理相關法律法規，充分認識檔案工作的重要性和必要性，切實增強做好檔案工作的責任感和使命感。同時，要引進一批既懂業務又懂高新技術的綜合性管理人才，為檔案事業發展注入新鮮血液，建強建優檔案管理隊伍。

（三）完善基礎設施，提升檔案現代化管理水平

一是各級醫保部門要加強基礎設施建設，加大資金和技術投入，設置符合檔案現代化管理要求的“檔案室、辦公室、閱檔室”，并配備高標準的密集架、計算機、打印機、復印件、除濕消毒一體機、滅火器等設施，為實現檔案安全保管創造必要條件。二是加快推進城鄉居民醫保檔案的信息化管理，通過計算機和網絡技術建立檔案信息資源數據庫，將參保人員詳細信息、就診信息、報銷情況等檔案信息數字化，不斷完善電子檔案，優化檔案信息管理系統，滿足社會各界需要，實現檔案信息資源共享，提高工作效率。三是醫保經辦機構在檔案管理過程中要積極推進多載體管理，加強紙質檔案歸檔組卷、電子信息維護和運用，形成各載體之間的相互支撐、統一管理、有效利用，逐步提升醫保檔案管理和服務水平。

參考文獻：

[1]徐新萍.淺談如何促進醫療保險業務檔案規范化管理[J].華人時刊（中期刊）.2013（7）.

[2]方志田.關于醫療保險業務檔案管理若干問題思考[J].檔案管理.2014（1）.

[3]石穎娜.加強縣市級城市醫保檔案管理及提升服務水平的措施[J].勞動保障世界.201502.

作者單位：秦皇島市青龍滿族自治縣醫療保障局 青龍縣國家檔案館