重復經顱磁刺激聯合帕羅西汀治療老年抑郁癥的療效及對認知功能的影響

李文杰 胡曉婧

老年抑郁癥是指年齡≥60歲這一特定人群的抑郁癥［1］。與青壯年病人不同，老年抑郁癥病人軀體不適多、精神運動遲滯、食欲減退明顯，其認知損害問題突出，發生率高（50%～75%）［2］。研究表明，老年抑郁癥認知損害的轉歸獨立于抑郁情緒，對老年人的生活質量影響重大［3］。目前一線治療抑郁癥的藥物中，5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）類藥物對病人的認知恢復有一定的促進作用，但尚缺乏統一結論。重復經顱磁刺激（rTMS）是一項新型無創神經電生理技術，對抑郁癥有較好的改善作用［4］。已有研究指出，rTMS可以改善輕度認知功能障礙老年人的信息加工速度及工作記憶能力［5］。本研究擬采用rTMS聯合帕羅西汀治療老年抑郁癥病人，觀察其對老年抑郁癥的療效及對認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017 年3 月至2018 年12 月間在我院老年科住院的病人68 例，采用隨機數字表法分為rTMS 組和對照組。納入標準：（1）符合國際疾病分類第10 版（ICD-10）關于抑郁癥的診斷標準；（2）年齡60～80歲；（3）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分≥17分；（4）右利手。排除標準：（1）MMSE 評分＜21 分；（2）伴有嚴重軀體疾病、智能障礙的病人；（3）酒精依賴及精神活性物質濫用者；（4）治療前1 個月接受過rTMS 治療；（5）體內有金屬植入物或曾行白內障晶體替換術；（6）有癲癇發作病史。本研究經我院倫理委員會審核通過，所有病人均已簽署知情同意書。

1.2 方法 2 組病人均給予帕羅西汀（華海藥業）20～50 mg/d，嚴重失眠病人輔以勞拉西泮1～2 mg/d對癥治療，不同時服用其他抗抑郁藥、抗精神病藥等。1.2.1 rTMS組：行rTMS治療。使用儀器為武漢依瑞德公司生產的rTMS 治療儀，采用“8”字形線圈，線圈最大輸出功率為100 Hz，刺激部位為左側背外側前額葉，刺激強度為80%MT，刺激頻率為10 Hz，每周5次，共治療4周。

1.2.2 對照組：行偽rTMS 治療。刺激參數與rTMS組相同，將線圈轉動90°，側面對準治療部位，無治療效應，治療周期同rTMS組。

1.3 療效評價

1.3.1 MMSE：于治療前及治療后第4 周末采用MMSE 19 項版本測試病人的認知功能。該量表最高分為30分，分數越高，表明病人的認知功能越好。

1.3.2 HAMD：于治療前及治療后第1、2、4周末采用HAMD 17 項版本評定病人的抑郁狀態。該量表最高分為52 分，＞24 分為嚴重抑郁，24 ～18 分為中度抑郁，17 ～8分為輕度抑郁，＜7分為無抑郁癥狀。

1.3.3 安全性評價：研究過程中隨時記錄不良事件，監測心電圖、肝腎功能變化。采用不良反應癥狀量表（TESS）評估病人不良反應發生情況。

1.4 質量控制 本研究參與人員全部接受培訓，使參與人員之間的一致性達到規定的標準；心理測試由2名心理測量師擔任，測試時由一人提問，兩人同時評分，病人得分取兩位測量師的平均值。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數（n）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組一般資料比較 入組的68 例病人中，最終完成4 周治療者共65 例。其中，rTMS 組33 例，男18例，女15 例，平均年齡（65.74±5.31）歲，平均受教育年限為（7.23±1.65）年；對照組32 例，男17 例，女15例，平均年齡（63.61±4.73）歲，平均受教育年限為（6.97±1.78）年。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 2 組治療前后HAMD 評分比較 治療前，2 組HAMD 評分差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后第1、2、4 周末，rTMS 組的HAMD 評分均顯著低于對照組及治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。與治療前相比，對照組治療后第1 周末HAMD 評分無明顯變化（P＞0.05）；治療后第2、4 周末，其HAMD 評分顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組治療前后HAMD評分比較（±s，分）

表1 2組治療前后HAMD評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，*P ＜0.05；與治療前比較，△P ＜0.05

對照組（n=32）30.30±8.95 28.21±7.48 24.75±5.56△17.02±5.29△時間治療前治療1周末治療2周末治療4周末rTMS組（n=33）29.80±9.15 25.16±7.61*△20.21±6.72*△14.47±5.46*△

2.3 2 組治療前后MMSE 評分比較 治療前，2 組MMSE 評分差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后第4 周末，rTMS 組的MMSE 評分顯著高于對照組及治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后MMSE評分比較（±s，分）

表2 2組治療前后MMSE評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，*P ＜0.05；與治療前比較，△P ＜0.05

對照組（n=32）24.95±3.16 25.31±2.72時間治療前治療4周末rTMS組（n=33）25.18±2.41 28.43±1.45*△

2.4 2 組不良反應比較 治療期間，rTMS 組頭皮發麻1 例、輕微頭疼2 例，未經處理自行緩解。rTMS 組其他不良反應包括便秘、口干等，共5 例，不良反應發生率為15.2%。對照組不良反應包括口干、嗜睡共3例，不良反應發生率為9.4%。2組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.502，P ＞0.05）。

3 討論

目前，抑郁癥的治療仍以藥物為主，合并物理治療。rTMS 通過瞬變磁場透過顱骨作用于局部及深部相應神經元，調控大腦皮質興奮性，調節遞質水平，對抑郁癥效果較好，使用安全［4］。本研究結果顯示，治療后第1 周末rTMS 組的HAMD 評分顯著低于對照組及治療前，說明帕羅西汀聯合rTMS治療后1周內即有顯著的抗抑郁作用；而且2 組治療期間不良反應差異無統計學意義，表明rTMS 聯合帕羅西汀治療老年抑郁癥起效更快、抗抑郁效果更強，安全性較好，與李凝等［6］研究結果一致。rTMS 治療抑郁癥的機制與其高頻刺激左側前額葉背外側皮質后，增加局部血流灌注，調節腦內多巴胺、去甲腎上腺素等多種神經遞質傳遞有關。

臨床發現，許多老年抑郁癥病人的抑郁癥狀緩解后，其社會功能恢復仍不良，可能與病人持續存在的認知損害有關，嚴重影響了病人的生活質量［3］。因此，聯合使用促進認知恢復的治療措施是必要的。有報道稱，認知行為治療可以促進抑郁癥病人認知恢復，但耗時長、經濟效益差［7］。rTMS 可以改善抑郁癥病人的注意、執行功能［4］，且rTMS 操作簡便、安全無創，方便臨床推廣使用。本研究結果顯示，治療4 周后，rTMS 組的MMSE 評分顯著高于對照組，說明rTMS可以顯著改善老年抑郁癥病人的總體認知功能，比單用抗抑郁藥物效果好。

綜上所述，rTMS 聯合帕羅西汀治療老年抑郁癥起效快，抗抑郁效果好，安全性較好。