帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床治療進(jìn)展

趙洋洋 馬文宇

【摘 要】 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（Postherpetic neuralgia，PHN）作為帶狀皰疹的一種并發(fā)癥，是非常常見和不容易得到有效控制的臨床癥狀。劇烈的疼痛常致PHN患者出現(xiàn)焦慮、失眠、壓抑心理，嚴(yán)重時出現(xiàn)自殺行為。目前關(guān)于PHN的定義尚未統(tǒng)一，且發(fā)病機制不明。多年來研究者對PHN的治療進(jìn)行了大量的臨床研究與實踐，取得了一些成效。本文就當(dāng)前PHN的臨床治療進(jìn)展做如下簡要綜述。

【關(guān)鍵詞】 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛;發(fā)病機制;臨床治療

Progress in clinical treatment of postherpetic neuralgia

Zhao Yangyang， Ma Wenyu*

Affiliated Hospital of Qinghai University， Xining， Qinghai 81000

[Abstract] Postherpetic neuralgia （PHN） is the most uncontrollable and common complication of herpes zoster. Severe pain often makes PHN patients anxious， insomnia， depression， serious sometimes suicidal. At present， the definition of PHN has not been unified， and the pathogenesis is unknown. Over the years， researchers have conducted a lot of clinical research and practice on the treatment of PHN and achieved some results. In this paper， the progress in clinical treatment of PHN is summarized as follows.

[Key words]Postherpetic neuralgia; Pathogenesis; Clinical treatment

PHN是水痘.帶狀皰疹病毒（Varieella.zoster virus，VZV）感染后，隨著皮損愈合后發(fā)生的慢性神經(jīng)病理性的疼痛，此種疼痛的性質(zhì)和程度表現(xiàn)是十分多樣化的。PHN的發(fā)生率為2.6%～67.3%[1]，目前國內(nèi)外對PHN的定義并不統(tǒng)一。我國研究者普遍認(rèn)為PHN是在帶狀皰疹皮疹消退后持續(xù)30d及以上的疼痛[2];而大部分外國學(xué)者普遍認(rèn)為PHN指帶狀皰疹皮疹消退之后所造成的疼痛感的持續(xù)時間為90～120d或以上[3]。

1 發(fā)病機制

PHN的發(fā)病機制目前來說是尚不明確的，研究表明，物理、化學(xué)等造成的損傷和代謝復(fù)合性神經(jīng)病變等均是此病的誘因。其相關(guān)發(fā)病機制一般涉及以下幾個方面：1）神經(jīng)的損傷。當(dāng)人體第1次被VZV感染之后，大多數(shù)患者會表現(xiàn)出水痘癥狀，也可能發(fā)生其他的隱匿性感染，導(dǎo)致脊髓的后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元之中會發(fā)生病毒的長期潛伏。各種各樣的誘導(dǎo)因素刺激VZV被再次激活，導(dǎo)致感覺神經(jīng)節(jié)發(fā)生炎癥、出血或壞死，并且導(dǎo)致已經(jīng)受損的神經(jīng)節(jié)發(fā)生萎縮、愈合之后形成瘢痕，導(dǎo)致長期性發(fā)生神經(jīng)痛。此外背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元表達(dá)Na+、Ca2+離子通道蛋白，胞膜電壓依靠的Na+、Ca2+離子通道會發(fā)生與功能和密度有關(guān)的一系列改變，導(dǎo)致在這個區(qū)域出現(xiàn)大量、頻繁的異常動作電位，從而發(fā)生神經(jīng)病理性疼痛。2）細(xì)胞免疫。研究發(fā)現(xiàn)，早期神經(jīng)損傷在T細(xì)胞免疫功能降低后得不到有效控制，導(dǎo)致患者疼痛感進(jìn)一步加重，發(fā)生疼痛.損傷.疼痛的惡性循環(huán)。

2 臨床治療

PHN治療的目的是快速明顯地緩解疼痛癥狀，以此提高患者的日常生活質(zhì)量、改善生活狀態(tài)。就PHN的治療方法而言，臨床證實需考慮因人而異、因體質(zhì)而異、因生活環(huán)境而異、因程度而異的個體化且規(guī)范化的治療，患者的治療是一個周期漫長且持續(xù)的過程。

2.1 藥物治療

治療PHN的最常用且有效的方式是藥物治療。臨床上常用藥物有抗驚厥藥、新型藥物、三環(huán)類.抗抑郁藥、阿片類藥等。大部分患者常常采用單一藥物治療，若療效不顯著則可以考慮聯(lián)用多種藥物。

2.1.1 三環(huán)類抗抑郁藥 PHN的一線用藥，臨床治療中的代表藥物是“去甲替林”與“阿米替林”。它的作用原理是阻斷去甲腎上腺素、5.羥色胺的重新攝取，阻斷“電壓門控”鈉離子通道以發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用。

2.1.2 抗驚厥藥物 PHN的一線用藥，臨床中使用的普瑞巴林、加巴噴丁為其代表藥。作用機制是遏制Ca2+的內(nèi)流，讓神經(jīng)遞質(zhì)釋放的量減少，釋放速度減緩，抑制痛覺過敏與中樞的敏化發(fā)生。普瑞巴林、加巴噴丁最為常出現(xiàn)的不良反應(yīng)是頭暈與嗜睡，所以用藥需遵照逐步加劑量及緩減劑量、夜間開始的原則[4]。

2.1.3 阿片類鎮(zhèn)痛藥（Opioid analgesics） PHN的二線用藥，羥考酮、嗎啡、芬太尼是臨床使用的阿片類鎮(zhèn)痛藥代表性藥物。阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用可有效降低PHN的燒灼痛、針刺痛及痛覺過敏程度。需注意其常見不良反應(yīng)如嘔吐、惡心、呼吸抑制等，多數(shù)患者在用藥后1～2周內(nèi)可能耐受。

2.1.4 新型藥物 A型肉毒毒素（BTX.A）與EMA401是近期發(fā)現(xiàn)的能緩解PHN的新型藥物。BTX.A是肉毒梭菌產(chǎn)生的嗜神經(jīng)性細(xì)胞外毒素，通過對神經(jīng)遞質(zhì)釋放的數(shù)量和速度起到抑制作用，減少神經(jīng)沖動的傳入來達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[5]。EMA401是一種新型的小分子、高選擇性Angiotensin Ⅱ2型受體拮抗劑，有研究證實EMA401能夠緩解PHN患者的疼痛[6]。

2.2 介入治療

介入性的治療是在影像設(shè)備（如CT、彩超、內(nèi)鏡等）或電生理檢測儀器（如體表誘發(fā)電位儀等）的引導(dǎo)下定位，使用穿刺針以最小組織損傷到達(dá)病變部位，然后實施操作及治療。臨床常使用神經(jīng)阻滯、臭氧注射、射頻技術(shù)等治療PHN。

2.2.1 神經(jīng)阻滯（Nerve block，NB） 神經(jīng)阻滯治療方法是在神經(jīng)的干、叢及節(jié)的周圍注入藥物，從而遏制神經(jīng)的傳導(dǎo)功能[7]，是臨床上介入性治療PHN的常用方法。其機制是阻斷周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)，遏制神經(jīng)系統(tǒng)的過敏及敏化，阻斷疼痛的惡性循環(huán);阻斷病毒的轉(zhuǎn)運，從而達(dá)到減輕疼痛程度的效果。

2.2.2 臭氧（Ozone，O3）注射 臭氧被廣泛應(yīng)用于疼痛治療領(lǐng)域，涉及機制[8]為O3刺激神經(jīng)末梢促使中間神經(jīng)元釋放腦啡肽物質(zhì)（Enkephalin substances），遏制疼痛部位的致痛復(fù)合物[如前列腺素（Prostaglandin）、緩激肽（Bradykinin）等]的合成與釋放。有學(xué)者將其應(yīng)用于PHN的治療中取得確切療效[9]。

2.2.3 射頻熱凝毀損術(shù) 研究證實，射頻熱凝毀損術(shù)對PHN起到顯著緩解作用，將射頻的能量傳遞到病灶周圍神經(jīng)處，產(chǎn)生的熱能高溫便可毀損病變神經(jīng)而止痛。

2.2.4 脈沖射頻（Pulsed radiofrequency，PRF） PRF可在神經(jīng)組織的周圍利用脈沖式電流聚集能量產(chǎn)生高電壓，轉(zhuǎn)化為熱能后對無髓鞘神經(jīng)纖維神經(jīng)之間的沖動傳導(dǎo)起到阻斷效果，且此方式可逆。PRF治療的電極尖端溫度雖不高（<45℃），但對神經(jīng)細(xì)胞的功能可起到改變作用，且不破壞運動神經(jīng)功能，對神經(jīng)無熱損傷，釋放能量后可恢復(fù)神經(jīng)功能。

2.3 物理療法

中波紫外線（Ultraviolet B，UVB，280～320nm）有良好抗炎作用。Brzezinski等[10]發(fā)現(xiàn)UVB能通過減少神經(jīng)損傷而達(dá)到預(yù)防PHN的效果。經(jīng)皮電神經(jīng)刺激也可減少PHN的發(fā)生[11]。

2.4 心理治療

PHN患者常伴有緊張、焦慮、抑郁甚至自殺傾向的心理功能障礙，輔以心理治療十分必要。目前可通過行為調(diào)整、生物反饋法以及注意力分散等方法排除PHN患者的心理障礙。

2.5 中醫(yī)治療

中醫(yī)認(rèn)為PHN的癥候主要有余毒未清、寒濕阻遏、氣滯血瘀、陰虛氣弱等。根據(jù)不同癥候分型予以口服中藥湯劑（內(nèi)治法），或予以中藥研末制成藥膏外敷（外治法），同時予以針灸疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛，通過綜合治療本病可取得一定的臨床療效[12]。

3 展望

盡管PHN是帶狀皰疹最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，且其病因及發(fā)病機制尚不完全清楚，但通過研究者的不斷努力也取得了部分成效。筆者深知在治療/治愈PHN疾病的道路上仍要走很長的路，需繼續(xù)積極研究PHN的相關(guān)疼痛機制，找到解決之法，也許個性化的治療方式以及多種治療方法結(jié)合的綜合治療方法是治愈PHN之匙。

參考文獻(xiàn)

[1] Forbes H J，Thomas S L，Smeeth L，et al.A systematic review and meta.analysis of risk factors for postherpetic neuralgia[J].Pain，2016，157（01）：30.54.

[2] 王家雙.帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床診療中國多學(xué)科專家共識解讀[J].實用疼痛學(xué)雜志，2016，12（02）：139.142.

[3] Hadley G R，Gayle J A，Ripoll J，et al.Post.herpetic neuralgia：a review[J].Curr Pain Headache Rep，2016，20（03）：17.

[4] Pruskowski J，Arnold R M.A Comparison of pregabalin and gabapentin in palliative care[J].Journal of Palliative Medicine，2015，18（04）：386.387.

[5] Zhu M M，Liu K F.Efficacy of botulinum toxin type A in the treat.ment of post.herpetic neuralgia[J].Chin J Lepr Skin Dis，2018，04（08）：473.474.

[6] Rice A S C，Dworkin R H，McCarthy T D，et al.EMA401，an orally administered highly selective angiotensinⅡtype2 receptor antago.nist，as a novel treatment for postherpetic neuralgia：a randomised，double.blind，placebo.controlled phase 2 clinical trial[J].Lancet，2014，383（9929）：1637.1647.

[7] 黃佳彬，肖禮祖.帶狀皰疹相關(guān)性神經(jīng)痛的微創(chuàng)介入治療進(jìn)展[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2018，24（11）：12.18.

[8]華璐，歐冊華，趙嬌妹.臭氧大自血聯(lián)合神經(jīng)阻滯療法治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的研究[J].四川醫(yī)學(xué)，2018，39（05）：85.88.

[9] 黃偉.臭氧大自血在急性帶狀皰疹中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，（28）：175.176.

[10]Brzezinski P，Cywinska E，Chiriac A.Treatment of postherpetic neuralgia using narrow band ultraviolet B radiation（UVB）[J].Maedica，2015，10（03）：276.

[11]StepanovicA，Kolek M，Kersnik J，et al.Prevention of post.herpetic neuralgia using transcutaneous electrical nerve stimulation[J].Wien Klin Wochenschr，2015，127（9.10）：369.374.

[12]姜群群，蔡春霞，劉衛(wèi)兵.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的中西醫(yī)研究進(jìn)展[J].中醫(yī)臨床研究，2018，10（02）：135.140.