異甘草酸鎂治療自身免疫樣藥物性肝損傷的效果和安全性

杜曉菲， 陳 杰， 黃春洋， 張小丹， 劉 丹， 邊新渠， 韓 瑩， 劉燕敏， 單 晶

首都醫(yī)科大學(xué)佑安醫(yī)院 肝病免疫科， 北京 100069

免疫機(jī)制參與了藥物性肝損傷(DILI)的發(fā)生發(fā)展，其在臨床上可表現(xiàn)為自身免疫樣藥物性肝損傷(autoimmune-like drug-induced liver injury ，AL-DILI),部分患者可病情遷延最終發(fā)展成藥物誘導(dǎo)的自身免疫性肝炎(drug-induced autoimmune hepatitis，DI-AIH)[1-2]。目前，AL-DILI的治療方法尚缺乏相關(guān)研究報(bào)道。異甘草酸鎂被推薦作為DILI患者保肝治療的重要手段。本研究旨在觀察異甘草酸鎂治療AL-DILI的效果及安全性。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院2016年7月-2019年1月收治的 AL-DILI 患者進(jìn)行回顧性分析，選取伴有自身免疫現(xiàn)象的患者為觀察組，另選取不伴有自身免疫現(xiàn)象的DILI患者為對(duì)照組，兩組患者均使用異甘草酸鎂治療。DILl診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《藥物性肝損傷診治指南》[1]推薦的RUCAM量表[3]計(jì)分：超過8分為高度可能；6～8分為可能性大；3～5分為可能；1～2分為不太可能，≤0分，則除外診斷。本研究納入評(píng)分>6分的患者。AL-DILI診斷標(biāo)準(zhǔn)為DILI伴有自身抗體陽性、IgG升高或肝穿病理檢查提示匯管區(qū)中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤及肝細(xì)胞膽汁淤積，而缺乏漿細(xì)胞浸潤、肝細(xì)胞呈“玫瑰花環(huán)”樣改變，以及淋巴細(xì)胞穿入等AIH特征性組織學(xué)表現(xiàn)[4-5]。DILl分型標(biāo)準(zhǔn)參考國際醫(yī)學(xué)組織理事會(huì)(CIOMS)建立的判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]將DILl分為：(1)肝細(xì)胞損傷型： ALT≥3倍正常值上限(ULN)，且R≥5；(2)膽汁淤積型： ALP>2×ULN，且R≤2；(3)混合型：ALT≥3×ULN，ALP≥2×ULN，且26個(gè)月；(3)合并風(fēng)濕性疾病、內(nèi)分泌及代謝性疾病；(4)患者治療前1周內(nèi)或者治療過程中使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者；(5)合并惡性腫瘤；(6)有嚴(yán)重低鉀血癥、高鈉血癥、高血壓、心力衰竭及腎功能衰竭等治療禁忌證；(7)異甘草酸鎂療程<3周或>5周。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 使用日本Olympus AU 5400全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀檢測(cè)血清ALT、AST、ALP、TBil、DBil、GGT、Alb、總蛋白(TP)水平；采用ELISA法檢測(cè)自身抗體水平。血清總IgG、IgA、IgM水平采用美國Beckman couherArray 360全自動(dòng)特種蛋白分析儀檢測(cè)。

1.3 病理檢查 B超引導(dǎo)下MAGNUM活檢系統(tǒng)(Bard Peripheral Vascular，Inc，美國)經(jīng)皮穿刺取肝組織，穿刺肝組織長度>1.0 cm．且無破碎：標(biāo)本采用10%甲醛溶液及時(shí)固定。石蠟包埋。4 μm連續(xù)切片，分別做HE、Masson三色、Gomori網(wǎng)織纖維染色。閱片由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)生完成。

1.4 治療及隨訪 停用引起肝損傷的藥物。異甘草酸鎂注射液(天晴甘美，江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司出品)200 mg加入到10%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注，1次/d。伴明顯膽汁淤積患者加用熊去氧膽酸或丁二磺酸腺苷蛋氨酸等治療，療程3～5周。觀察治療前后患者肝功能情況，觀察治療前后觀察組患者的免疫學(xué)指標(biāo)，觀察不良反應(yīng)。觀察至結(jié)束治療6個(gè)月。

1.5 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[京佑科倫字〔2019〕061號(hào)]，患者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 觀察組53例，男19例、女34例；年齡16～69歲，平均(49.2±13.5)歲，DILl分型為肝細(xì)胞型20例、膽汁淤積型5例、混合型28例；對(duì)照組50例，男18例、女32例；年齡16～71歲，平均(51.2±11.7)歲，DILl分型為肝細(xì)胞型20例、混合型26例、膽汁淤積型4例。兩組年齡、性別及分型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.2 療效情況

2.2.1 兩組患者治療前后肝功能情況 經(jīng)治療后，兩組患者ALT、AST、GGT、ALP和TBil均較治療前有明顯改善(P值均<0.05)，但兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均> 0.05)(表1)。

2.2.2 免疫指標(biāo)改善情況 觀察組患者治療前自身抗體陽性36例(67.9%),包括ANA陽性36例(67.9%，1∶100患者28例；1∶320患者8例)，抗線粒體抗體(AMA)陽性4例(1∶100患者3例；1∶320患者1例)，平滑肌抗體陽性2例，抗著絲點(diǎn)抗體陽性2例，抗壁細(xì)胞抗體陽性2例，抗干燥綜合征抗體1例。治療結(jié)束后ANA抗體陰轉(zhuǎn)19例，滴度由1∶320降低至1∶100患者7例；AMA 陰轉(zhuǎn)3例，滴度降低1例；平滑肌抗體陰轉(zhuǎn)2例；抗著絲點(diǎn)抗體陰轉(zhuǎn)1例，抗壁細(xì)胞抗體陰轉(zhuǎn)1例。治療前觀察組患者IgG水平為(15.8±3.2)g/L,治療后為(14.2±2.0)g/L，治療前IgG水平升高(>16 g/L)患者22例(41.5%)，治療后18例恢復(fù)正常(18/22)。

2.2.3 隨訪結(jié)果 患者出院后隨訪肝功能指標(biāo)，6個(gè)月后仍有病情遷延反復(fù)者診斷為慢性DILI，觀察組7例(13.2%)，對(duì)照組5例(10.0%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者中觀察6個(gè)月均無因肝功能損傷或自身免疫指標(biāo)異常加重而再次肝穿檢查診斷為AIH的患者。

2.2.4 不良反應(yīng) 兩組患者均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

2.3 病理檢查結(jié)果 觀察組患者中32例患者行肝穿病理檢查后診斷為AL-DILI：小葉結(jié)構(gòu)紊亂6例；小葉內(nèi)點(diǎn)狀壞死12例，融合壞死9例，橋接壞死11例；中性粒細(xì)胞和(或)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤17例；輕中度界面炎5例；小體樣結(jié)構(gòu)(蠟樣小體或凋亡小體)12例。對(duì)照組患者中有17例患者完成肝穿病理檢查：小葉結(jié)構(gòu)紊亂4例；小葉內(nèi)點(diǎn)狀壞死10例，融合壞死4例，橋接壞死3例；中性粒細(xì)胞和(或)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤3例；輕中界面炎1例，小體樣結(jié)構(gòu)5例(表2)。兩組比較，觀察組患者中性粒細(xì)胞和(或)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤顯著高于對(duì)照組(P<0.05),觀察組患者病理提示輕中度界面炎患者(15.6%)與對(duì)照組(5.9%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

DILI是由各類處方或非處方的化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補(bǔ)充劑及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷[1]。近年來，由于我國臨床藥物種類繁多，人群不規(guī)范用藥較為普遍，保健品及膳食添加劑也有廣泛的應(yīng)用，DILI的發(fā)病率逐年增高。DILI發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能是多種機(jī)制先后或共同作用的結(jié)果， 其機(jī)制目前尚未完全清楚，但免疫機(jī)制是DILI發(fā)生發(fā)展的重要因素[7-8]。部分 DILI患者因臨床表現(xiàn)與AIH相似，可出現(xiàn)相關(guān)自身抗體陽性，臨床上鑒別困難，尤其是DI-AIH和AL-DILI[9]。目前，對(duì)AL-DILI的治療尚缺乏相關(guān)的臨床證據(jù)支持，國內(nèi)外相關(guān)指南僅推薦使用糖皮質(zhì)激素作為AL-DILI的診斷和鑒別診斷的主要手段[10]，其對(duì)AL-DILI的治療尚缺乏足夠的臨床證據(jù),而且糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)也限制了其在疾病治療中的應(yīng)用，因此尋找一種安全有效的治療方案是非常必要。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲的臨床研究[11-12]證實(shí)了異甘草酸鎂在DILI中的療效，我國藥物性肝損傷指南推薦其用于治療ALT明顯升高的急性肝細(xì)胞型或混合型DILI。異甘草酸鎂作為第四代甘草酸制劑，除具有保護(hù)肝細(xì)胞膜、抗生物氧化作用、安全性好，不良反應(yīng)輕微；特異性靶向作用導(dǎo)致起效快等優(yōu)點(diǎn)外，其還具有甘草酸類藥物固有的類糖皮質(zhì)激素樣作用，可發(fā)揮抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用[13]。相關(guān)文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道，甘草酸類藥物的類糖皮質(zhì)激素樣作用對(duì)AIH也是有一定程度的治療效果。因此，筆者選擇異甘草酸鎂作為AL-DILI的治療藥物，與不伴有自身免疫現(xiàn)象的經(jīng)典DILI作對(duì)照，觀察其療效，經(jīng)過3～5周的治療，發(fā)現(xiàn)兩組患者的ALT、AST、GGT、ALP和TBil均較治

表2 兩組患者的病理檢查特征比較

療前有明顯改善。與對(duì)照組比較，兩組間肝功能指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示異甘草酸鎂對(duì)AL-DILI與不伴有自身免疫現(xiàn)象的DILI療效并無顯著差異。甘草類藥物常見的副作用包括水鈉潴留、高血壓等，而在本研究中未出現(xiàn)，兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，提示異甘草酸鎂對(duì)于AL-DILI是安全有效的。

2015年歐洲肝病學(xué)會(huì)臨床指南[16]認(rèn)為AIH與DILI之間關(guān)系的3種可能：(1)DILI引起強(qiáng)烈的免疫超敏反應(yīng)，表現(xiàn)類似AlH；(2)AIH患者者發(fā)病幾周前有用藥史，并且停止用藥后自發(fā)緩解，類似于DILI；(3)DILI引發(fā)AIH，即DI-AIH。約有9%～12% AIH患者屬于DI-AlH。可見DI-AIH占AIH相當(dāng)大的比重。從本組研究的結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，異甘草酸鎂在治療過程中也發(fā)揮了免疫調(diào)節(jié)作用，經(jīng)治療后，大多數(shù)患者的自身抗體指標(biāo)得到了陰轉(zhuǎn)或者減低，尤其ANA。IgG水平也較治療前有顯著的下降，22例IgG升高患者中18例(81.8%)恢復(fù)了正常。治療后，患者的自身免疫指標(biāo)明顯改善，發(fā)展為AIH的可能性顯著減低，在本組研究中觀察6個(gè)月均無因肝功能損傷或自身免疫指標(biāo)異常加重再次肝穿檢查診斷為AIH患者。AL-DILI和AIH有許多重疊的臨床特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)具有相似性，常有慢性化的傾向[17-18]。因此及時(shí)對(duì)AL-DILI進(jìn)行早期干預(yù)，遏制AL-DILI的免疫損傷進(jìn)展，是防止其進(jìn)展為慢性DILI的必要手段。在本研究中，經(jīng)異甘草酸鎂治療的AL-DILI的慢性肝損傷發(fā)生率并不高于對(duì)照組，提示異甘草酸鎂對(duì)阻止AL-DILI的慢性化趨勢(shì)方面有積極作用。

總之，異甘草酸鎂用于治療AL-DILI療效明顯，不良反應(yīng)少，是AL-DILI臨床治療的可選擇方案。