膽囊結石伴急性膽囊炎患者在新型冠狀病毒肺炎疫情期間的防控和診治

徐露瑤， 李昌旭， 唐朝輝， 王守乾， 王英超

吉林大學第一醫院 肝膽胰外科， 長春 130021

新型冠狀病毒肺炎(2019-冠狀病毒病，coronavirus disease2019，COVID-19)是一種新發的主要經呼吸道傳播的急性病毒性疾病，病死率為1%～3%[1]。2020年1月21日中華人民共和國衛生健康委員會衛生應急辦公室發布文件表示，各個已出現COVID-19確診病例的省份要強化疫情監測應對，落實“五早”措施(病例的早發現、早報告、早隔離、早診斷、早治療)。截至2020年2月28日24時，據31個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團報告，累計報告確診病例79 251例，仍有疑似病例1418例。

根據吉林省突發公共衛生事件一級應急響應要求，為積極應對COVID-19疫情，落實各項防控措施，防止疫情蔓延，減少醫院交叉感染，保證本院正常醫療及患者安全，本院普通門診只接受網上掛號，而急診外科、急診內科、創傷骨科、發熱門診等24 h開診，因此急診科成為肝膽外科最常見的膽囊結石患者入院的唯一途徑，并且常常合并急性膽囊炎。一項關于膽囊切除術治療急性膽囊炎的研究[2]表明,與延遲治療相比，早期行膽囊切除術有傷口感染的發生率低、總住院時間短、費用少等優點。因此，在目前COVID-19流行的趨勢下，對于急診收入的膽囊結石合并急性膽囊炎的患者，一方面需要及時有效的診斷和治療，另一方面需要做好醫患雙方的防護措施，這是當前本科臨床工作的重點。

1 急診鑒別診斷

所有急診收入的患者，應首先詢問基本病史，測量體溫，對于體溫>37.3 ℃的患者，需要重點詢問流行病學史：兩周內有無武漢地區或其他本地病例持續傳播地區的旅行史或居住史，兩周內是否曾接觸過來自武漢市或其他有本地病例持續傳播地區的發熱或呼吸道癥狀的患者，身邊人有無聚集性發病，或與新型冠狀病毒感染者有無流行病學關聯。在東京指南2018/東京指南2013(TG2018/TG2013)急性膽囊炎的診斷標準中，急性膽囊炎患者除了表現為發熱以外，往往伴有全血白細胞計數增高、墨菲征陽性和右下腹的疼痛[3]。COVID-19的臨床表現主要是發熱，伴有干咳和乏力，并逐漸出現氣短、呼吸困難。病情嚴重者急速進展為急性呼吸窘迫綜合征。患者白細胞計數正常或減低，淋巴細胞計數減低。伴有發熱的患者往往需要行肺CT檢查，典型的胸部CT表現可以幫助早期篩選出可疑病例，可以預測嚴重的并發癥，如急性呼吸道疾病，并且COVID-19胸部CT表現可能先于病毒核酸檢測陽性結果出現[4]。大部分肺部病變累及雙肺，并有多個肺葉受累，主要分布在肺的后部和周圍，最常見表現為具有網狀和(或)小葉間間隔增厚的肺部結節，以及合并肺實變，完全實變相對較少見，CT間隔> 4 d的患者比≤4 d的患者有更多的肺部實變，表明肺實變可能隨著病程的延長而增加[5]。膽囊結石伴急性膽囊炎的影像學檢查通常首選超聲檢查，不僅有高度的敏感性和特異性，而且具有使用方便、價格便宜、容易獲得等優點。對于急診途徑收入的膽囊結石合并急性膽囊炎的患者有些伴有膽結石性腸梗阻、膽囊壞疽穿孔等嚴重并發癥，通過腹部CT檢查能夠很好的識別這些并發癥。

因此，通過詢問病史、查體、臨床表現、實驗室檢查，最后通過胸、腹部CT容易做出鑒別診斷。因為急性膽囊炎患者常合并發熱，所以特殊時期需要排除有無新型冠狀病毒感染的可能。

2 住院患者的治療

急性膽囊炎通常可歸因于膽囊結石，其中結石性急性膽囊炎占所有急性膽囊炎的90%～95%，無結石性膽囊炎占5%～10%[6]。其他因素包括局部缺血、直接化學損傷、微生物或寄生蟲感染等。在本科室，處理膽囊結石合并急性膽囊炎的患者通常采取2種治療手段：腹腔鏡下膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)和超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺引流術(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD)。LC是有癥狀性膽囊結石最常用的治療方法[7]。對于年老體弱和心肺等重要臟器功能欠佳的患者，先行PTGBD減壓引流，一般采用8Fr豬尾導管在超聲引導下置入膽囊腔內，聯合抗感染治療后1～2 d帶管出院，再擇期行手術治療。相關文獻表明：與急診LC患者組相比，PTGBD術后的患者經過充足的術前準備及評估再行擇期手術，術后肛門排氣時間、術后住院時間、術后并發癥明顯減少[8]。PTGBD能夠有效緩解急性期疼痛，使急重期患者平穩度過危險期，降低了急性期患者的病死率，增加了患者的存活率[9]。膽道感染中最常見的感染細菌是革蘭陰性需氧菌[10]，一般選用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2 g加入200 ml的 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，每12 h一次。少數病情嚴重的患者，尤其是合并基礎疾病的老年患者可酌情使用皮質醇激素。一項研究[11]表明皮質醇激素的應用對全身炎癥反應綜合征的控制及術后總并發癥的發生具有積極的影響作用。

在COVID-19流行的特殊時期，需要住院治療的膽囊結石伴急性膽囊炎的患者應合理選擇治療方案，在積極有效的外科治療的基礎上盡量縮短住院時間，做到特殊時期的“治病而不養病”的原則，減少與醫院相關的新型冠狀病毒的傳播與感染。

3 住院患者及陪護人的防護

新型冠狀病毒作為一種具有包膜的單股正鏈RNA病毒，與其他冠狀病毒相比更容易在人與人之間傳播，并且其致病性更強[12]。加強對患者及其家屬的防護及管理也非常重要。(1)科室發放隨員證，家屬持證陪護探視，探視時間每次不超過半小時。(2)每個床位陪護人不超過一人，且固定專人。(3)探視陪護人員必須佩戴好口罩，非探視時間不允許在院內聚集等候。(4)主動接受病區出入口工作人員體溫測量，如有發熱現象禁止探視陪護并按要求前往發熱門診就診。(5)所有固定陪護人員必須行胸部CT檢查，證明無COVID-19胸部表現者方可有固定陪同資格。在做好以上五項規定的同時，建議和鼓勵患者及家屬做好個人的手衛生、加強宣傳患者及家屬的素質教育[13]：不隨地吐痰、不脫下口罩在病房內或走廊內喧嘩、不在醫療區內隨意走動。

4 醫務人員的防護

一項調查[14]結果顯示：武漢中南醫院接受的138例COVID-19的患者中，有57例(41.3%)被認為已在醫院感染，其中包括40(29%)名醫護人員。經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是新型冠狀病毒的主要傳播途徑[15]，氣溶膠傳播和消化道傳播尚待確定。醫務人員是疫情防控的正規軍、主力軍。大疫當前，醫務人員勇敢擔當，奮戰在抗擊疫情的最前沿，但是越是緊要關頭，越需要堅持科學施救的原則，確保醫務人員的人身安全。圍手術期的管理中，醫務人員應該做到基本的防護措施：如定期更換一次性醫用口罩(建議每4 h更換一次)；做好標準的手部衛生，且每個病房和療區都保證配有速干手部消毒劑；穿普通醫用工作服和定期更換一次性醫用手套，禁止配戴使用過的醫用一次性手套離開療區和接觸其他清潔區域；在一些醫療操作時，如某些情況下術前需行胃管植入術、術后的切口換藥、動靜脈穿刺術、吸痰術等，為防止氣溶膠途徑的傳播，應避免與患者的體液接觸，在使用醫用外科口罩、工作帽以及保證手部衛生等情況下，還需注意加用護目鏡、 乳膠手套等[16]。所有參與急診手術的人員必須做好防護措施，對于確診或疑似COVID-19的急性膽囊炎患者，手術必須在負壓手術間進行[15]。膽囊結石合并急性膽囊炎患者的手術一般都采取全身麻醉，在氣管插管、術中吸引、取出標本、拔出氣管插管、吸痰等過程中，以及在PTGBD操作的過程中都難免會產生氣溶膠，所以建議所有參與手術的醫務人員做好三級防護，操作和手術過程輕柔、規范、準確、精細，盡量避免接觸患者的體液和血液。手術完畢后，嚴格按照“刷手-淋浴-更衣-換鞋-出手術室”的流程離開手術室。

目前疫情流行有好轉的趨勢，但還沒有發生質的變化，疑似患者數量依然較大，疫情完全得以控制還尚未有定論，當前抗擊疫情依然是頭等大事。因此，不能放松警惕，做好打持久戰的準備，嚴防死守，對瘟疫傳播的細節一絲一毫不能放過。膽囊結石伴急性膽囊炎是這次疫情特殊時期本科收治最多的一類疾病，應該在有效解除這類患者病痛的基礎上，做好醫患雙方的疫情防護工作，做到明確診斷、規范治療、嚴格防護，全體醫務人員同心協力攻克難關，打贏這場疫情防控狙擊戰。