2018年～2019門診降壓藥物使用情況的分析

（江門市人民醫院，廣東 江門 529000）

高血壓是臨床上常見的慢性疾病，是多種心腦血管疾病的重要病因及危險因素，其中腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎病等并發癥致殘、致死率高，嚴重消耗醫療和社會資源[1]。高血壓病又稱原發性高血壓，其治療方式主要通過讓患者接受降壓藥物治療，保持血壓長期穩定，保護靶器官，延緩病情進展[2]。而目前臨床上降壓藥物種類多，聯用組合復雜，因此有必要對降壓藥物使用情況進行研究分析，為患者的臨床治療提供合理的用藥基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料：通過醫院信息系統抽取2018年1月到2019年6月我院5522張門診降壓藥物處方，對用藥情況包括藥品名稱、規格、用量。聯用情況等進行統計分析。其中銷售量與銷售金額以我院醫院數據挖掘平臺為原始資料。

1.2 降壓藥物的分類：參考2018年版《中國高血壓防治指南》對我院降壓藥物進行分類，包括鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）、血管緊張素轉化酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、利尿劑（Diuretics）、β-受體阻滯劑（β-blocker）和α-受體阻滯劑（α-blocker）六類，以及單片復方制劑（single-pill combination，SPC）[3]。

1.3 限定日劑量（Defined Daily Dose，DDD）值的確定：本文的DDD值取自WHO 2019版解剖學治療學及化學分類/限定日劑量系統（ATC/DDD system）及《新編藥物學》（第18版），部分未收載藥品的DDD值參考藥品說明書和WHO 2019版ATC分類及DDD設定指南而定。

1.4 用藥頻率（Defined Daily Doses，DDDs）及日均費用（daily dose cost，DDC）的計算：DDDs=某藥品的總用量/該藥的DDD值；DDC=某藥品的銷售總金額/該藥的DDDs（因每次入庫金額不同，故采取前述公式取平均DDC值）。

1.5 分析方法：采用排序分析法，分析降壓藥物的藥物聯合應用情況、用藥頻率、日均費用以及銷售金額等。

2 結果

2.1 各類降壓藥物的處方情況：各類降壓藥物的處方出現頻率最高的為CCB 35.14%，其次是ARB 21.35%，β-受體阻滯劑18.63%，利尿藥11.62%，ACEI 2.01%，α-受體阻滯劑0.54%。另外SPC出現頻率為10.71%，其中A+C方案 (ACEI/ARB+CCB)為5.45%，A+D方案（ACEI/ARB+Diuretics) 為5.26%。見表1。

表1 各類降壓藥物的處方情況

聯用情況出現頻率最高的為二聯用藥34.66%，其次分別是三聯30.68%、單藥20.72%、四聯12.35%、五聯1.59%。見表2。

2.2 各類降壓藥物的使用情況：各類降壓藥中DDDs及銷售金額占比最高的為CCB，其次是ARB。DDDs較高的藥物為苯磺酸左旋氨氯地平片、氯沙坦鉀片、苯磺酸氨氯地平片等。見表3、表4。

3 分析與討論

表2 各類降壓藥物聯用情況

表3 各類降壓藥的DDDs、銷售金額占比（%）

3.1 鈣通道阻滯使用情況分析：我院口服降壓藥物共有6大類34個品規，CCB共有11個品規，均為二氫吡啶類。其中CCB在所有降壓藥中DDDs最高，為51.23%，銷售金額占降壓藥總銷售金額的40.22%，當中以苯磺酸左旋氨氯地平（5 mg）DDDs最高，同時DDC在CCB中較低。

表4 DDDs前10的降壓藥使用情況

CCB通過減少血管平滑肌細胞內的鈣離子含量，達到擴張血管，降低血壓的作用，其降壓作用溫和，對患者的心血管有重要的保護作用，對于降低患者的腦卒中發生率也有明顯的效果，對糖脂代謝無明顯不良影響，沒有絕對禁忌證，可與其他4類藥聯合，因此CCB成為臨床使用最廣的一線降壓藥，尤其適用于老年單純收縮期高血壓及終末期腎病患者[4]。在CCB中，長效藥物苯磺酸（左旋）氨氯地平片以及緩釋制劑非洛地平緩釋片，因其每天服藥一次，患者依從性好，降壓效果顯著，能讓血藥濃度保持平穩，降低血壓波動，不良反應小，長期服用無耐受性，所以DDDs排序靠前。

3.2 腎素-血管緊張素系統（RAAS）阻滯劑使用情況分析：ACEI和ARB均屬于RAAS阻滯劑。RAAS阻滯劑對于高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用，其降壓作用明確，對糖脂代謝無不良影響。特別適用于慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、蛋白尿或微量白蛋白尿患者[5]。與ARB相比，ACEI不僅抑制血管緊張素的合成，同時抑制緩激肽的降解，起到雙通道降壓作用[6]。合并有冠心病、心肌梗死、心力衰竭、慢性腎病、腦卒中等高血壓患者，首選ACEI治療[7]。由于我院ACEI僅有三個品種，且長效的品種均為進口藥品，DDC較高，導致更多的醫師選擇處方DDC稍低的國產氯沙坦鉀片，其DDDs排在靠前的位置。

3.3 β-受體阻滯劑使用情況分析：β-受體阻滯劑處方出現頻率較高，為18.63%，DDDs最高的是緩釋劑型選擇性β1-受體拮抗劑琥珀酸美托洛爾緩釋片。β-受體阻滯劑對年輕高血壓患者、腎素活性偏高者療效較好，尤其適用于合并快速型心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經活性增高以及高動力狀態的高血壓患者[8]。其優點為不易引起直立性低血壓，但其降壓強度有限，需與其他藥物合用。長期大量使用易引起膽固醇、三酰甘油水平升高。停藥需緩慢減量進行，以免引起撤藥綜合征。

3.4 利尿藥使用情況分析：控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑，在我院，常用的噻嗪類利尿劑為氫氯噻嗪和吲噠帕胺。PATS研究證實吲噠帕胺治療可明顯減少腦卒中再發風險[3]。利尿藥的利尿強度與劑量成正相關，降壓強度隨劑量增加到達平臺期后，繼續增加劑量不但不增加降壓作用，反而引起嚴重的不良反應，因此臨床很少單用大劑量利尿藥降壓，常作聯合用藥。

3.5 聯合用藥使用情況分析：血壓≥160/100 mm Hg或高于目標血壓20/10 mm Hg的高危人群，大部分患者初始治療需要用兩種降壓藥物。如果血壓超過140/90 mm Hg，可考慮初始小劑量聯合降壓藥物治療，如仍不能達到目標血壓，可在原藥基礎上加量，或可能需要3 種甚至4 種以上降壓藥物[10]，我院有5種降壓藥聯用的情況，大部分為合并多種疾病治療所需，但仍有小部分欠妥，須引起重視。

SPC組成目前多以RAAS抑制劑為主體，聯合CCB或噻嗪類利尿藥，即 A+C方案和A+D方案。嚴重高血壓患者或老年患者，通常合并多種疾病，治療中不僅需服用兩種以上的降壓藥，還需服用其他藥物。每種藥物劑量、用藥時間各不相同，容易出現漏服、錯服現象。SPC使用方便，每日服藥一次，可顯著改善患者的依從性，從而使得患者能夠長期甚至終身堅持服藥。SPC將兩種作用機制不同的藥物放在一起，不但有協同降壓作用，還可以相互抵消或減少各自的不良反應。如纈沙坦氨氯地平片（Ⅰ），因纈沙坦能均衡擴張動、靜脈血管，故不但可增加降壓效果，還能拮抗氨氯地平所導致的反射性交感神經張力增加和心率加快等不良反應；厄貝沙坦氫氯噻嗪片，厄貝沙坦具有抗 RAAS和略升高血鉀的作用，氫氯噻嗪有輕度激活RAAS及引起低血鉀，彼此的不良反應可相互抵消。2009年12月發表的一篇Meta分析[9-10]也證實了SPC不僅顯著提高治療依從性，并可減少不良事件和增強降壓療效。然而SPC調量相對困難，難以實施個體化治療，僅適用于病情穩定的患者，且DDC普遍較高，故我院在用的幾個SPC的DDDs排名均相對靠后。

總而言之，我院在對高血壓患者的藥物治療中，門診降壓藥物比較齊全，同時在治療過程中根據患者的實際情況選擇適合其病情的藥，因此整體的用藥合理性比較高，對患者的治療效果和安全性均有重要積極意義。