急性腦梗死超早期溶栓治療的分析與臨床研究

邵 帥 榮 陽 榮根滿

（1 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽 111000）

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是其發(fā)病率較高的疾病之一，病情較為危重[1]。近年來，隨著對ACI病理生理機(jī)制不斷深入了解以及醫(yī)學(xué)設(shè)備和技術(shù)的提高，ACI患者的療效明顯提高，尤其是溶栓治療ACI在臨床上顯得越來越重要。目前，尿激酶是臨床最常用治療ACI的溶栓藥物之一，研究表明超早期應(yīng)用尿激酶溶栓治療對多數(shù)ACI患者有效，但尿激酶用量不夠可影響治療效果，用量過大則增加藥物不良反應(yīng)，有關(guān)尿激酶溶栓治療的用法和用量仍有爭議[2]。本研究采用大劑量尿激酶溶栓治療172例超早期ACI患者，療效顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年1月至2019年3月本院急診科診治的ACI患者172例，男92例，女80例；年齡50～81歲，平均（64.35±8.06）歲。根據(jù)治療方案不同，將患者分為大劑量尿激酶溶栓治療組（溶栓組）和常規(guī)組（對照組）。溶栓組88例，男48例，女40例；年齡51～80歲，平均64.28±8.03歲，發(fā)病時(shí)間1.5～6.0 h，平均（4.3±1.1）h。對照組84例，男44例，女40例；年齡52～81歲，平均（64.52±8.15）歲，發(fā)病時(shí)間1.8～6.0 h，平均（4.2±1.2）h。所有患者均在發(fā)病6 h內(nèi)入院、經(jīng)顱腦SCT影像學(xué)檢查后確診、控制血壓≤180/100 mm Hg、肢體肌力≤3級、無嚴(yán)重全身合并癥、無明確凝血障礙、無溶栓禁忌證、符合全國第四屆腦血管病會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；排除有腦出血和其他腦血管病、SCT顯示明顯低密度改變、有精神意識障礙、近期有手術(shù)和出血史、一過性腦缺血和心房纖顫、使用抗凝劑和血小板抑制劑治療者。所有患者或家屬簽署知情同意書。兩組患者的年齡、性別、發(fā)病時(shí)間及基礎(chǔ)疾病等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：所有患者治療前后給予常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。溶栓組：將l.5×l06U尿激酶加至200 mL生理鹽水中，30 min內(nèi)靜脈滴完；同時(shí)，給予血小板抑制劑、抗凝劑、腦保護(hù)劑、自由基清除劑、20%甘露醇、鈣離子拮抗劑等常規(guī)治療和對癥及支持治療。對照組：復(fù)方丹參16 mL+低分子右旋糖酐250 mL，每天1次，療程為2周，余治療同溶栓組。所有患者住院期間和出院后給予口服腸溶阿司匹林100 mg，每晚1次，長期服用。

表1 兩組患者治療前后凝血指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后凝血指標(biāo)的比較（±s）

注：與對照組相比，#P＜0.05

表2 兩組患者治療前后EES評分的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后EES評分的比較（±s）

表3 兩組患者療效的比較（±s）

表3 兩組患者療效的比較（±s）

1.2.2 觀察指標(biāo)：所有患者治療前及溶栓后6 h、3 d、7 d采集靜脈血檢測血常規(guī)、肝腎功能、凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB)；采用歐洲卒中評分量表（EES）評價(jià)治療前及溶栓后1、7、14、28 d神經(jīng)功能缺損程度[4]；簡式Fugl-Meyer量化評分（FMA）和Barthel指數(shù)分別評估患者治療前、溶栓后90 d運(yùn)動功能及日常生活活動能力[5]。同時(shí)觀察患者有無出血（尤其是腦出血及牙齦、尿道、皮膚出血）、過敏等不良反應(yīng)。比較兩組患者治療前后相關(guān)參數(shù)的變化。

1.2.3 療效評定。基本痊愈：臨床癥狀消失，神經(jīng)功能缺損評分減少≥90%，肌力恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀明顯改善，神經(jīng)功能缺損評分減少46%，肌力恢復(fù)2級；有效：神經(jīng)功能缺損評分減少17%，肌力恢復(fù)1級；無效：神經(jīng)功能缺損減少＜17%或惡化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)值變量采用兩隨機(jī)樣本t檢驗(yàn)，分類變量計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后凝血指標(biāo)的比較：溶栓組治療后6 h、3 d、7 d的TT和PT顯著高于對照組，而治療后6 h、3 d、7 d的FIB顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療前的竹、PT和FIB差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后EES評分的比較：溶栓組治療后1、7、14、28 d的EES評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療前的EES評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨著治療時(shí)間延長，兩組患者治療后EES評分均有明顯增加趨勢，見表2。

2.3 兩組患者療效和不良反應(yīng)的比較：溶栓組治療后基本痊愈率為70.5%，顯著高于對照組的45.2%（P＜0.05）。溶栓組治療后90d FMA評分和Barthel指數(shù)顯著高于對照組（P＜0.05），兩組治療前的FMA評分和Barthel指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。溶栓組治療后發(fā)生消化道出血2例、尿道出血2例，對照組未見不良反應(yīng)發(fā)生，見表3。

3 討 論

ACI是由于腦組織急性缺血壞死，而引起的意識障礙、失語及肢體癱瘓等臨床癥狀。該疾病初期，中斷血供腦組織中心區(qū)首先發(fā)生不可逆缺血壞死，其周邊大范圍區(qū)為可逆性缺血半暗區(qū)，但隨著發(fā)病時(shí)間延長，中心壞死區(qū)逐漸擴(kuò)大，如果沒有及時(shí)采取治療措施，則整個(gè)血供中斷的腦組織發(fā)生不可逆缺血壞死。缺血半暗區(qū)生物電活動雖然終止，但仍保持結(jié)構(gòu)上的完整和正常離子平衡，如能及時(shí)恢復(fù)血供，組織及其功能均能修復(fù)，此為ACI治療的基本理論依據(jù)。由于ACI多為血栓阻塞腦動脈引起，因此，以挽救缺血半暗區(qū)為主要目標(biāo)的溶栓治療成為目前ACI較為普遍采用的治療方案[6]。

尿激酶為外源性纖維蛋白溶解酶的激活劑，可以裂解游離于血液中的纖維蛋白和血栓表面的纖維蛋白，達(dá)到溶栓治療的目的，是目前比較理想的一種溶栓藥物[7]。尿激酶溶栓治療越早越好，盡早重建梗死區(qū)血液供應(yīng)，挽救缺血半暗帶，減少神經(jīng)細(xì)胞死亡，縮小梗死面積；目前普遍認(rèn)為于發(fā)病6 h內(nèi)開始溶栓效果較好。有關(guān)尿激酶溶栓治療劑量多數(shù)學(xué)者主張?jiān)诔缙趦?nèi)多應(yīng)用首劑為1.5×106U。洪梅等[8]使用尿激酶靜脈溶栓治療ACI研究顯示，溶栓組溶栓后6 h、24 h、3 d、7 d的ESS評分明顯高于對照組，溶栓后6 h、3 d、7 d的TT、PT均較對照組明顯延長，而6 h、3 d的FIB較對照組明顯下降；溶栓組治療治愈率顯著高于對照組，而致殘率顯著低于對照組。王娟等[9]報(bào)道稱，尿激酶靜脈溶栓治療ACI有效率為96.67%，與對照組的93.3%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨著治療時(shí)間的延長，兩組患者神經(jīng)功能缺損均有所改善，但溶栓治療后神經(jīng)功能缺損評分顯著優(yōu)于對照組[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，溶栓組治療后6 h、3 d、7 d的TT和PT顯著高于對照組，而治療后6 h、3 d、7 d的FIB顯著低于對照組；隨著治療時(shí)間的延長，兩組患者治療后EES評分均有明顯增加趨勢，但溶栓組治療后1、7、14、28 d的EES評分顯著高于對照組，表明尿激酶可以溶解新生血栓，阻止新的血栓形成，盡早改善缺血半暗區(qū)的供血，防止梗死面積擴(kuò)大，以恢復(fù)半暗區(qū)腦組織功能，其改善預(yù)后方面優(yōu)于常規(guī)治療。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，溶栓組治療后基本痊愈率為70.5%，均顯著高于對照組，溶栓組治療后90 d FMA評分和Barthel指數(shù)顯著高于對照組。此外，本研究溶栓組不良反應(yīng)發(fā)生率較低，僅發(fā)生消化道出血1例、尿道出血1例，提示尿激酶靜脈內(nèi)溶栓是治療超早期ACI較為安全[11]。綜上所述，大劑量尿激酶靜脈內(nèi)溶栓治療超早期ACI療效顯著、安全，是治療ACI較理想的選擇，但其長期療效仍有待于進(jìn)一步研究[12]。