應力超聲技術確定中重度ARDS患者的最優右室充盈壓

鄭清江 鄭義春 高藝賓 何紹珍 程小梅 江文婷 邱陸陣 陳林麗

（福建醫科大學附屬漳州市醫院內科ICU，福建 漳州 363000）

肺內源性以及肺外源性的重癥感染可以誘發機體的全身炎性反應，導致干擾素、腫瘤壞死因子、白細胞介紹、組胺等炎性因子瀑布樣反應，進而出現肺部損傷，出現肺部的炎癥浸潤性病變，導致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的發生[1-2]，是ICU中常見的重癥疾病，也是導致死亡的重要原因之一。病因不同，ARDS發病率也不同，嚴重感染時ALI/ARDS發病率可高達25%～50%[3]。ARDS的病死率的報道差異較大，達15%～72%[4]。現階段ARDS的治療主要以小潮氣量高PEEP機械通氣、糖皮質激素應用、肺復張、俯臥位通氣、體外膜肺等策略，重點強調恢復肺保護通氣、改善氧合等治療理念，往往忽略了右心功能受損的可能性及嚴重性。中重度ARDS病情危重，病死率高，本實驗將CVP與RVFWS聯合評價，以確定最優右心充盈壓，將有利于協助臨床醫師指導容量復蘇策略，最大限度保護右心功能，降低患者病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年9月至2020年2月福建省漳州市醫院MICU的48例因各種原因導致中重度ARDS病例進行研究。患者給予有創機械通氣，在俯臥位通氣前測量數據152組，包括CVP、RVFWS、平均動脈壓（MAP）、靜動脈二氧化碳壓差（GaPCO2）、深靜脈氧飽和度（ScvO2）、氧合指數（PaO2/FiO2）、動脈血乳酸（LAC）指標。以LAC≤2 mmol/L為目標組，測量此時CVP值；當LAC＞2 mmol/L，CVP小于目標組CVP時增加補液量，為補液組；LAC＞2 mmol/L，CVP大于目標組CVP時減少補液量，為利尿組。研究經福建省漳州市醫院倫理委員會批準執行（編號：20181×004）。納入標準：年齡＞18歲，由于疾病導致ARDS，根據2012年ARDS的柏林標準，選取PaO2/FiO2≤150 mm Hg患者，給予有創機械通氣，且在俯臥位通氣治療前。排除標準：①PaO2/FiO2＞150 mm Hg；②心源性肺水腫；③大量胸腔積液；④妊娠；⑤肺部腫瘤性病變。

表1 三組數據臨床基本特征對比結果（±s）

表1 三組數據臨床基本特征對比結果（±s）

表2 三組CVP的兩兩秩和檢驗

表3 三組RVFWS的兩兩秩和檢驗

表4 CVP、MAP、RVFWS及其聯合評估的ROC曲線分析

1.2 床旁超聲檢查方法：在超聲科專業醫師指導下，由具有重癥超聲培訓合格證的熟練的研究人員對研究對象行床旁心臟超聲監測，并行RVFWS測定。檢查中及檢查后，注意患者傷口污染及探頭消毒。利用床旁超聲機西門子OXANA1進行檢測，利用2～5 MHz心臟探頭，患者取左側臥位（因病情危重無法左側臥位者取仰臥位），床頭抬高30°～45°，獲取右室游離壁應力數據。見圖1。

圖1 中-重度ARDS患者RVFWS進行檢測的例圖，左圖RVFWS：-32%，右圖RVFWS：-16%，右心功能較左側差（正常值約-20%）

1.4 統計學方法：采用SPSS 20.0軟件，計數資料（n/%）和計量資料（±s）分別行卡方和t檢驗，GraphPad Prism 5繪制組間變量散點圖及折線圖，Medcal軟件繪制ROC曲線，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征分析

2.1.1 基本特征對比：本實驗總48例研究對象，收集數據152組。包括男性患者29例，女性19例；平均年齡（68.76±11.86）歲；APACHE-II評分 27.68±1.63分；肺源性ARDS 18例，肺外性ARDS 14例。以LAC≤2 mmol/L為目標組，計算此時CVP；當LAC＞2 mmol/L，CVP小于目標組CVP值時增加補液量，為補液組；當LAC＞2 mmol/L，CVP大于目標組CVP值時增加補液量，為利尿組。對三組患者的臨床數據進行分析，計算各組的均值與標準差。見表1。

圖2 CVP、MAP、RVFWS及其聯合評估的ROC曲線

2.1.2 三組間CVP、RVFWS的兩兩秩和檢驗：三組的CVP均值兩兩比較，1組（補液組）、2組（目標組）與3組（利尿組）比較均存在統計學差異（P＜0.05）。三組RVFWS的均值兩兩比較，1組、2組與3組比較均存在統計學差異（P＜0.05），1組與2組比較無統計學差異（P＞0.05）。見表2、表3。

2.2 CVP、MAP與LAC的相關性分析：傳統指標CVP與LAC的相關性較差（Y=-0.1608X+12.88，R2=0.0595），CVP與LAC的相關性較差（Y=-3.764X+77.43，R2=0.1758）。

2.3 CVP、MAP、RVFWS及CVP+RVFWS的聯合評估ROC曲線：CVP的cut-off值為≥14 mm Hg，MAP的cut-off值為≥67 mm Hg，RVFWS的cut-off值為＞-18%。見圖2、表4、表5。

3 討 論

ARDS是肺間質水腫，導致肺泡內外血管通透性增加、痙攣，增加肺循環阻力，進而導致組織缺氧、酸中毒，并容易出現急性肺動脈高壓，導致急性右心衰竭[5]。重癥感染往往合并膿毒性休克，需要進行容量復蘇，增加右心容量負荷。當不恰當的容量復蘇，加之缺氧、酸中毒等綜合因素作用下，將導致急性右心衰竭，影響全身血流動力學穩定性，加重治療難度，顯著增加死亡風險[6]。

表5 CVP、MAP、RVFWS及CVP+RVFWS聯合評價的對比

因此，如何及時、準確的評估患者最佳的右心前負荷至關重要。目前準確評估右心容量負荷的技術很少，包括CVP、PAWP、RVEDV，這些參數均無法精確評估；而放射性核素掃描作為評估右心容量的金標準因技術復雜、不能床邊進行，大大限制了危重患者的適用性。隨著重癥醫學的床旁超聲的發展，根據重癥超聲操作規范，使得重癥患者的床旁超聲檢查更加規范。床旁超聲檢查具有無創、動態、實時等特點，為臨床醫師提供了多種客觀指標，同時不增加患者的創傷及感染等風險。近年來興起的右心室應力/應變的技術來評估右心功能及肺動脈壓不斷得到證實[7]，但針對中重度ARDS患者右心功能評估的研究仍很少。因此本研究旨在通過超聲應力技術針對右心室游離壁（RVFWS）的檢查，確定最優的右心充盈壓，進而保護重癥患者的右心功能，提高搶救成功率。在中重度ARDS患者中，由于氧合指數改變、高PEEP應用、血流動力學不穩定、肺動脈壓力升高、右心室受累等多種因素的影響，傳統監測指標，如CVP、MAP與組織低灌注指標（如LAC等）相關性差；需要聯合更多指標進行參考，以確定最佳的右室充盈壓及右心室功能。

三組RVFWS的均值兩兩比較，1組、2組與3組比較均存在統計學差異，1組與2組比較無統計學差異。結果提示：右心室前負荷偏低或正常時，右室心肌游離壁應力受容量負荷影響較小，處于正常水平；當右心室前負荷增加時，右室心肌游離壁應力下降，右心室收縮力下降。

分析ROC曲線提示CVP≥14 mm Hg，可能由于保護性肺通氣策略的應用，由于高PEEP對胸腔內壓的影響，導致CVP的截斷值較正常值偏高；RVFWS的截斷值為≥-18%，較正常均值偏低，考慮與疾病重癥狀態，右心功能損傷因素多，較正常人更容易出現右心功能不全；將CVP與RVFWS聯合評價，當CVP≥14 mm Hg且RVFWS≥-18%時，AUC值0.84，特異性為88.4%，較CVP或RVFWS單一指標評估右心功能更有特異性，兩兩比較具有顯著統計學差異。

本研究通過評估中重度ARDS患者的嚴重程度，將右心功能的評估同時納入ARDS治療中，確立改善氧合的同時，保護右心功能同等重要為理念。結合國外的研究成果[8]，并通過細化中、重度ARDS的不同嚴重程度的右心功能，確定最佳的CVP，使干預措施更能有的放矢，以期引起臨床醫師的重視及有利于ARDS患者更優化、個體化的治療。

本研究的不足在于病例數偏少，無法對肺源性ARDS與肺外性ARDS進行分組比較；且CVP值、RVFWS僅有下限的截斷值，根據第3組的統計學數據，估測CVP下限為≥14 mm Hg，上限為（16.55±2.34）mm Hg，待其他更多試驗進行證實，并求得兩個指標的上限截斷值，為臨床治療中提供更好的參考數據。