經皮經肝膽道鏡取石術在膽總管結石并急性膽管炎患者中的治療價值研究

（陽谷縣人民醫院，山東 聊城 252300）

膽總管結石為急性膽管炎的常見病因，急性膽管炎病情進展迅速，不僅可損害消化系統，嚴重者還會，引起全身炎性反應綜合征，累及患者中樞神經系統，甚至造成器官功能障礙綜合征，所以常規的抗菌治療、支持治療對中、重度急性膽管炎并沒有效果，需要進行膽道引流治療[1]。經皮經肝膽道引流術為臨床治療急性膽管炎常用方法，可有效改善休克癥狀、退黃減壓，降低病死率，并為雙介入手術或二期手術提供有力的條件和機會[2]。經皮經肝膽道引流術后，患者可以選擇多種方式進行后續治療，腹腔鏡膽囊切除術聯合腹腔鏡膽總管探查取石術為常規的選擇方式[3]。本研究就選取我院（2016年1月至2017年1月）收治的100例膽總管結石合并急性膽管炎患者，分組探討經皮經肝膽道引流術后，行經皮經肝膽道鏡取石術的治療效果，報道如下。

表1 兩組患者圍術期情況對比（±s）

表1 兩組患者圍術期情況對比（±s）

表2 兩組患者結石清除率和術后并發癥對比[n（%）]

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院（2016年1月至2017年1月）收治的100例膽總管結石合并急性膽管炎患者，根據不同治療分為兩組，對照組（n=50）接受腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡膽總管探查取石術、T管引流術治療，其中男22例，女28例；年齡42～69歲，平均（52.54±3.54）歲；觀察組（n=50）接受腹腔鏡膽囊切除術、經皮經肝膽道鏡取石術治療，其中男23例，女27例；年齡42～70歲，平均（52.55±3.52）歲；兩組患者一般資料對比無差異（P＞0.05）。納入標準：①符合總管結石合并急性膽管炎診斷標準；②患者及家屬均知情研究；③行經皮經肝膽道引流術治療者；排除標準：①合并肝內膽管結石者；②凝血功能障礙者；③嚴重心、腎、肝、肺功能不全者；④無經內鏡逆行胰膽管造影操作史者。

1.2 方法：兩組患者均接受經皮經肝膽道引流術治療，控制感染，待炎癥消退后，評估患者身體狀況，若沒有達到中、重度急性膽管炎標準，再行2期手術，符合標準后觀察組接受腹腔鏡膽囊切除術治療、經皮經肝膽道鏡取石術治療：先于DSA造影下經皮經肝膽道引流術流管放置導絲，便于術中引導硬質膽道鏡進入，擴張竇道，將可撕開鞘置入，導絲引導下用金屬膽道擴張器擴張同軸，置入硬質膽道鏡鏡鞘，將金屬膽道擴張器退出，保留導絲和鏡鞘，再將硬質膽道鏡置入膽總管，探查到結石后用三抓鉗將結石咬碎取出，若質地太硬，可用離子碎石機擊碎后再取出，確定膽總管下段通暢和結石取盡后，經鏡鞘置入乳膠管引流[4]。對照組接受腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡膽總管探查取石術、T管引流術治療：常規建立氣腹，置入腹腔鏡，了解肝門部和膽囊情況，解剖膽囊管和動脈，切開膽囊漿肌層，將膽囊剝除，解剖肝十二指腸韌帶，顯露膽總管，切開膽總管前壁，紗布溫氏孔，濾過小結石。用取石鉗將切口處取出，降低腹壓，將右鎖骨肋下Trocar拔除，于該孔用金屬擴張子引導，鏡鞘置入膽總管切口，取出擴張子，沿鏡鞘將硬質膽道鏡置入，三爪鉗夾碎結石后取出同觀察組。確定結石清除完后恢復腹壓，膽總管切口置入T管，可吸收線縫合，確保無滲漏，溫氏孔置入膠管引流，縫合，術畢。術后兩組患者當日禁食，并預防性使用抗生素，術后1 d可根據患者恢復情況給予流質食物，觀察患者有無腹部壓痛、腹脹、腹痛等癥狀，密切注意引流管有無折疊、彎曲脫離和引流液流量、性質、顏色等，若患者出現膽汁樣引流液，則于引流管滴入生理鹽水，將膽汁沖洗干凈，直到膽漏愈合，若沒有腹部陽性體征出現，則將腹腔引流管拔除。對照組于術后1個月行膽道造影檢查，查看十二指腸是否通暢和是否有膽總管開口、膽漏、殘余結石、膽道狹窄等情況，若膽道造影檢查無異常，則24 h后將膽道引流管夾閉，觀察是否有黃疸、發熱、腹痛等癥狀出現，膽道引流管夾閉24～48 h后將其拔除。觀察組則于術后3～5 d行膽道造影檢查，操作同對照組。

1.3 觀察指標：兩組患者圍術期情況和結石清除率以及術后并發癥對比，具體包括手術時間、腹腔引流管拔除時間、膽道引流管拔除時間、肛門排氣時間、住院時間，術后膽漏、右側胸腔積液、膽道出血、并發癥發生率和結石清除率[5]。

1.4 統計學處理：選用CS14.0統計學軟件，計數、計量資料以n（%）、（均數加減標準差）表示，χ2、t檢驗，設P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期情況對比：觀察組患者手術時間、腹腔引流管拔除時間、膽道引流管拔除時間、肛門排氣時間、住院時間分別為（90.24±15.54）min、（2.24±0.47）d、（8.04±1.32）d、（21.55±2.14）h、（7.84±1.35）d，對照組分別為（184.25±15.47）min、（2.25±0.48）d、（31.24±1.47）d、（21.57±2.15）d、（7.90±1.27）d，兩組患者手術時間、膽道引流管拔除時間對比差異明顯（t=30.3159、23.0342，P＜0.05）；兩組患者腹腔引流管拔除時間、肛門排氣時間、住院時間對比無差異（t=0.1053、0.0466、0.2289，P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者結石清除率和術后并發癥對比：隨訪12～36個月，兩組患者均沒有出現嚴重并發癥和死亡病例，觀察組有1例出血量大，且循環不穩定，造影發現由肝右動脈小分支對比劑外溢造成，經動脈栓塞止血后恢復，另1例在引流管引流后停止。觀察組患者并發癥發生率、結石清除率分別為6.00（3/50）、100.00%（50/50），與對照組相同，兩組患者結石清除率和術后并發癥對比無差異（P＞0.05）。見表2。

3 討 論

ERCP診治指南（2010版）指出，若膽總管結石數量較多或直徑較大，導致取石困難，或是因為醫療條件有限，不能將結石徹底清除，應慎行內鏡下乳頭括約肌切開術，如果患者存在手術禁忌證，應考慮放射介入或內鏡進行膽管引流[6]。經皮經肝膽道引流術是臨床治療膽總管結石合并急性膽管炎首選方案，該手術治療后，患者還可以選擇多種手術方案進行后續治療[7]，隨著醫療技術的發展，我院膽道結石治療的微創手術已側重于腹腔鏡膽囊切除術聯合腹腔鏡膽總管探查取石術或腹腔鏡膽囊切除術聯合經皮經肝膽道鏡取石術[8]，因腹腔鏡膽囊切除術聯合腹腔鏡膽總管探查取石術為常規的治療方案[9]，所以本研究探討腹腔鏡膽囊切除術聯合經皮經肝膽道鏡取石術，結果顯示，該方案治療膽總管結石合并急性膽管炎是可行的，具有創傷小、安全、結石清除率高、術后恢復快等優點。

本研究中，觀察組有3例患者因行經皮經肝膽道引流術時，右側肋間位置的選擇過低，導致膽總管與造瘺管的角度接近90°，不能將硬質膽道鏡有效置入，因而不能進行經皮經肝膽道鏡取石術。為了順利完成經皮經肝膽道鏡取石術，術前應進行造影檢查，詳細了解患者經皮經肝膽道引流術造瘺管與膽總管的角度，以確定是否適合進行經皮經肝膽道鏡取石術[10]。同時在行經皮經肝膽道鏡取石術時，為方便硬質膽道鏡經瘺道路徑進入膽總管，應通過膽道鏡尾部上挑尖端然后下壓，將鏡身力量分散，角度消除后，再將其順利滑入肝總管-膽總管，有效避免暴力置入損傷膽管壁，引起出血[11-18]。兩組患者腹腔引流管拔除時間、肛門排氣時間對比無差異（P＞0.05），說明兩種手術方案對腹腔的干擾都很少，有利于術后胃腸功能恢復。兩組患者膽道引流管拔除時間對比差異明顯（P＜0.05），分析是觀察組經皮經肝膽道鏡瘺道術前就已基本形成，術后2～4 d經膽道造影檢查發現無膽漏、結石殘留等并發癥后，可將膽道引流管夾閉，觀察再無不適后就可以將其拔除。而對照組是在腹腔鏡下T管引流，腹腔鏡干擾少，所以會延長纖維竇道形成時間，增加了T管拔除時間。術后兩組患者術后并發癥對比無差異（P＞0.05），說明經皮經肝膽道鏡取石術還具有安全的有點，是一種可行的術式。

綜上所述，經皮經肝膽道鏡取石術在膽總管結石合并急性膽管炎治療中的臨床效果滿意，具有較高價值，值得有條件的醫院臨床推廣應用。