膝關節鏡下ACL重建手術切口縫合的臨床比較研究

吳俊波 喬蘇遲 李 誠 王志偉 許新民

（1 第二軍醫大學第九〇五醫院，上海 200052；2 第二軍醫大學附屬長海醫院骨科，上海 200433）

近年來，隨著生活水平的提升，越來越多的人參與到體育健身當中，而膝關節運動損傷的患者也隨之增加[1]。對于膝關節運動損傷的患者，其診斷和治療已成為該領域的熱點。由于膝關節鏡手術創傷小，患者術后能夠得到更快的康復，目前已在國內外得到了廣泛的推廣和應用，并取得良好臨床效果[2]。運動損傷的患者往往以年輕人群居多，而他們對于術后恢復的期望值也更高。在這當中，關節鏡切口閉合的處理方式顯得越來越重要。有效又快速的處理傷口，使手術切口瘢痕更小更美觀，能夠最低限度減少手術創傷對患者的影響，促使患者更好的回歸正常生活。由于膝關節鏡術后患者需要盡快進行膝關節的康復鍛煉，多數臨床醫師對于美容縫合能否提供可靠的傷口閉合存有擔憂和疑慮，尤其是放置有植入物的手術，如前交叉韌帶重建手術，早期功能鍛煉至關重要，而若一旦感染往往是災難性的，因此，目前臨床上大多數醫師仍然使用普通絲線間斷縫合來閉合傷口。為此，我們回顧了2016年1月至2017年6月來接受膝關節鏡手術的患者，并對比應用美容縫合和傳統縫合的臨床療效以及安全性，以期為美容縫合應用于關節鏡手術提供一定臨床依據和參考，報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料：術中所用的縫合材料包括：貝朗公司生產的Histoacryl組織膠水（成分：α-氰基丙烯酸正丁酯單體），3/0可吸收縫線，1號普通絲線。

1.2 納入和排除標準：收集第二軍醫大學附屬長海醫院骨科2016年1月至2017年6月收治的膝關節鏡手術患者資料。納入標準：①病變限于單側膝關節前交叉韌帶斷裂；②手術方式為膝關節鏡下前交叉韌帶重建；③韌帶重建材料為LARS人工韌帶；④術后隨訪時間大于1年。排除標準：①合并患側肢體骨折；②合并感染；③合并糖尿病等影響傷口愈合的因素；④膝關節術區皮膚瘢痕及皮膚破損。

1.3 患者資料及分組：經篩選，共有78例患者符合要求。根據切口縫合方式，將患者分為美容縫合組和普通縫合組。美容縫合組：本組共有41例患者，男22例，女19例。平均年齡19～43（29.88±6.40）歲。患肢位于左側20例，右側21例。平均切口長度（86.27±4.87）mm。普通縫合組：本組共有37例患者，男19例，女18例。平均年齡19～41（27.29±5.76）歲?；贾挥谧髠?7例，右側20例。平均切口長度（84.95±3.81）mm。兩組患者在年齡、性別、受傷部位、切口長度的差別均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者一般情況的比較（±s）

表2 兩組患者一般情況的比較（±s）

表3 兩組患者切口愈合情況比較（n）

1.4 術中處理方法：關節鏡手術完成后，將關節腔內液體充分吸除，使用生理鹽水清潔皮膚表面，干紗布擦凈。可吸收縫線間斷縫合皮下組織，使切口兩端對合良好，之后使用酒精消毒切口周圍皮膚。美容縫合組：使用4個0美容縫線進行皮內連續縫合，使得切口兩端基本閉合。干紗布將切口周圍液體擦拭干凈，保持切口周圍皮膚干燥。選用組織膠水黏合傷口，使用左手拇指和食指推擠表皮，使切口對合平整后維持不動，右手迅速將膠水沿術口進點滴，并用膠水瓶扁平底部平行切口涂刷以實現膠水的均勻涂抹，寬度至切口周圍0.5 cm，維持左手拇指和食指不動，固定切口邊緣約30 s，觀察切口無滲液、閉合良好，使用無菌敷料覆蓋包扎。普通縫合組：1號普通絲線間斷縫合皮膚切口，酒精紗布濕敷切口皮膚后，使用無菌敷料覆蓋包扎。典型病例見圖1。

圖1 膝關節鏡手術使用美容縫合與普通縫合的切口實際對比

1.5 觀察指標：預防性抗生素應用至術后48 h。術后指導患者行踝泵鍛煉，加強下肢舒縮等，雙下肢穿彈力襪預防深靜脈血栓。兩組患者術后佩戴可調節膝限位支具，逐日增加膝關節屈曲角度，2周內屈曲至90°以上。①患者一般情況：包括患者住院時間、術中切口縫合時間以及切口處理總成本。其中“切口處理總成本”包含患者術中進行切口縫合產生的耗材費用（組織膠水、縫線、換藥、敷料等）以及術后進行傷口換藥、拆線產生的額外費用。使用組織膠水的患者由于切口得到完整閉合，術后不產生額外換藥費用，而使用普通絲線縫合的患者術后需每隔2～3 d需進行一次換藥，術后14 d拆線。②切口愈合評價。評價標準：甲級愈合：愈合良好，無不良反應；乙級愈合：術口愈合處有炎癥癥狀，如紅腫、硬結、血腫、積液等或術口破裂；丙級愈合：術后傷口化膿感染。③術后傷口滿意度：采用5級滿意度評分表評價患者傷口滿意度：非常滿意（5分）、滿意（4分）、一般（3分）、不滿意（2分）、非常不滿意（1分）。④術后功能鍛煉疼痛評分：使用視覺疼痛模擬評分表（Visual Analogue Scale，VAS）進行疼痛評分，具體做法：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。分別于術后第1天、第7天、第14天。⑤術后膝關節功能評分：采用HSS膝關節評分進行膝關節功能評價，評分時間點為：術后1周，2周，4周。

1.6 統計學分析：使用SPSS 19.0統計分析軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。檢驗標準α取雙側0.05，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

78例患者全部獲得隨訪，對照組隨訪時間平均20.4個月（14～40個月，中位26個月），微創組隨訪時間平均21.5個月（13～42個月，中位25個月）。

2.1 兩組患者一般情況的比較：兩組患者住院時間、傷口處理總成本無顯著差異（P＞0.05），美容縫合組切口縫合時間長于普通縫合組（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組術后切口情況的比較：美容縫合組41例患者均獲得甲級愈合，普通縫合組34例甲級縫合，3例乙級愈合，兩組愈合情況無顯著差異（P＞0.05），具體見表3。美容縫合組患者傷口滿意度高于普通縫合組（P＜0.05），術后第1天、第7天和第14天疼痛評分均低于普通縫合組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者傷口滿意度及術后疼痛評分（±s）

表4 兩組患者傷口滿意度及術后疼痛評分（±s）

表5 兩組患者術后膝關節功能評分比較（±s）

表5 兩組患者術后膝關節功能評分比較（±s）

2.3 兩組術后功能比較：術后1周及術后2周，美容縫合組膝關節HSS評分均明顯高于對照組，差異有明顯統計學意義（P＜0.05），術后4周時兩組HSS評分無明顯差異（P＞0.05），見表5。

3 討 論

隨著社會的發展進步和生活水平的提高，越來越多的人熱衷于運動健身，運動損傷患者也隨之增加。膝關節鏡手術是治療膝關節運動損傷的重要手段，越來越多的膝關節交叉韌帶損傷患者接受及選擇行膝關節鏡下交叉韌帶重建手術[3]。然而部分患者術后往往由于切口愈合、疼痛等問題，影響手術的滿意程度及康復鍛煉的效果[4]。在日常工作中，我們發現，患者對縫合方式有著較高的要求，有效對合皮膚切口，隔絕外界細菌，能夠更好地降低感染風險，促進傷口愈合，甚至影響患者術后精神狀態、疼痛程度及功能鍛煉的積極性。

常用的皮膚縫合方式包括：普通絲線縫合、訂皮機縫合、可吸收線皮內縫合、組織膠水黏合等。普通絲線打結牢固、抗張力強，臨床上最為常用，因而也是對比其他縫合方式的主要參照標準，但絲線易與皮膚及皮下組織粘連，產生線頭反應，在功能鍛煉及拆線過程中會引起牽拉痛[5]。訂皮機縫合方法簡單，縫合速度快，但無法做到美觀，且皮下和肌肉層對合要求高，否則易出現皮膚凹凸不平，傷口愈合后需要拆釘[6]?？晌掌瓤p合是常用的美容縫合方法，如今應用也很廣泛，但大多數用于皮膚張力較小的皮膚，且皮下組織及筋膜層必須縫合牢固，對于需要進行早期功能鍛煉的切口，其可靠性仍受到部分臨床醫師的質疑[7-8]。組織膠水常用于無張力的皮膚小切口，其組織相容性好，使用方便，無需拆線和換藥，且傷口較為美觀，遺留瘢痕不明顯，但對于較大的切口和有明顯皮膚張力的切口，組織膠水的使用方式和可靠性并不明確[9-10]。

在進行關節鏡下前交叉韌帶重建術后術后，患者需進行早期活動鍛煉，對皮膚切口縫合的牢固性要求較高，應用美容縫合能否達到所需強度，多數骨科醫師存有疑慮，因此應用并不廣泛。本研究選用皮內縫合結合組織膠水的美容縫合方法與傳統絲線普通縫合進行對比，以觀察美容縫合的臨床療效以及安全性。

本研究共篩選納入78例患者，通過對比發現，兩組患者的住院時間以及切口處理的總成本無明顯差異（P＞0.05），而美容縫合組縫合時間明顯長于普通縫合組（P＜0.05）。兩組患者傷口愈合情況無顯著差異（P＞0.05），美容縫合組患者傷口滿意度優于普通縫合組（P＜0.05），且術后第1天，第7天及第14天的VAS疼痛評分優于普通縫合組（P＜0.05）。此外，美容縫合組患者膝關節HSS評分在術后第1周和第2周均優于普通縫合組（P＜0.05），而第4周時兩組HSS評分無顯著差異（P＞0.05）。

通過上述結果，我們不難發現，美容縫合的速度慢于普通縫合，這主要源于皮內縫合及組織黏合更為精細的操作和相對更多的處理步驟。而在住院時間和切口處理的成本方面，二者無顯著差異。其中我們注意到，切口處理的總成本包含了縫線費用、組織膠水費用以及術后換藥和敷料的費用，盡管美容縫合所使用的組織膠水較為昂貴，但術后避免了換藥、拆線以及外用敷料，因此在計算總成本后，二者花費相當，使用美容縫合并未額外增加患者的經濟負擔。

此外，美容縫合切口瘢痕更小，術后傷口更為美觀，因而患者的切口滿意度更高。在術后VAS疼痛評分方面，由于早期功能鍛煉可能產生的縫線牽拉疼痛以及縫線的組織反應，普通縫合組在2周內的疼痛評分高于美容縫合組。與此同時，我們觀察到，在第1周和第2周，美容縫合組的膝關節功能評分更好，第4周時兩組已無明顯差異。膝關節功能評分的差異與VAS疼痛評分的差異變化趨勢基本一致，因此，患者在早期功能鍛煉的過程中可能受制于疼痛而限制了康復效果，故而在未拆線前，美容縫合組膝關節功能優于普通縫合組，而到了后期，這種差異已不明顯，兩組膝關節功能評分基本相當。

綜上所述，在膝關節鏡下前交叉韌帶術中，使用皮內縫合結合組織膠水黏合的美容縫合方法，能夠減輕患者術后疼痛，促進功能鍛煉，改善傷口外觀，從而增加患者滿意度，進而達到加速康復的效果，通過對比研究，該方法安全可靠，在條件允許的情況下，值得臨床進行廣泛應用。