以反復周期性麻痹首診神經內科的原發性干燥綜合征1例報告

涂 柳，曾文雙，褚曉凡，蔡繼福

干燥綜合征(Sjǒgren syndrome，SS)是一種主要累及唾液腺、淚腺等外分泌腺體的慢性多系統自身免疫疾病，病情差異較大，病患常就診于風濕免疫科。部分患者以各種周圍及中樞神經系統表現就診神經內科，但以肌肉離子通道疾病周期性麻痹(Periodic paralysis，PP)首診神經內科的相對罕見，現報道香港大學深圳醫院神經內科收治的1例，通過匯報病例的診治經過復習近年來國內外相關文獻，總結該病臨床表現、相對特異的實驗室檢查及治療，為以后相關疾病的臨床診治提供一些參考，降低漏誤診率。

1 臨床資料

患者，女性，35歲，因“反復四肢乏力3月余，再發1 d”入院，患者3月余前進食碳酸飲料后出現四肢乏力，近端為主，無肢體麻木及二便障礙，無意識改變，無前驅感染，社康就診，查血鉀2.11 mmol/L，診斷不詳，靜脈及口服補鉀后癥狀改善。1 d前夜間再發肌無力就診我院急診，查血鉀1.88 mmol/L，血氯114 mmol/L，血紅蛋白：95 g/L，心電圖提示U波增高、輕度ST-T段壓低；擬診低鉀型周期性麻痹，經靜脈及口服補氯化鉀后癥狀無改善收入我科。入院體查：體溫37.2 ℃，脈搏74次/min，呼吸20次/min，血壓117/77 mmHg，神清語利，猖獗齒(見圖1)，心肺腹體查未見異常，顱神經粗查未見異常，頸軟，四肢肌力2級，肌張力低，雙側感覺正常對稱，腱反射未引出，病理征陰性。復查實驗性檢查：血鉀1.57 mmol/L，血氯117.8 mmol/L，血氣pH 7.202，尿pH 7.0，甲狀腺功能、肝功能、肌酐、術前四項、女性腫瘤標志物未見異常。追問病史2 y前出現逐漸加重的口干、眼干癥狀，進一步完善實驗室檢查：ANA>1∶1000，ENA譜：anti-SS-A+++/ anti-Ro-52+++/ anti-SS-B++，補體C3 0.86 g/L，免疫球蛋白G 42.21 g/L，ESR 89 mm/h，免疫蛋白固定電泳、貧血三項等檢查未見異常；眼科檢查示：角膜染色未見點狀著色，BUT約7S，Schirmer試驗 OD 10 mm/5 min，OS12 mm/5 min；唇腺活檢示：見4個淋巴細胞浸潤灶(>50/灶)(見圖2)；根據2016年美國風濕病學會和歐洲抗風濕病聯盟的診斷標準共識最終確診：干燥綜合征，遠端腎小管酸中毒，獲得性低鉀型周期性麻痹，予以每天10%枸櫞酸鉀100 ml分次口服補鉀糾酸后肌無力癥狀逐漸緩解，請風濕免疫科會診考慮存在SS導致的腎損建議加用潑尼松等免疫調節藥物，患者拒絕，服用羥氯喹出院，出院時復查血鉀4.2 mmol/L，血氯101 mmol/L，血氣pH 7.41，隨訪患者拒絕來院隨診，自訴規律服用羥氯喹及間斷口服枸櫞酸鉀，未遵囑復查血鉀血氯，肌無力癥狀未再發。

圖1 猖獗齒

圖2 唇腺活檢結果：可見4個淋巴細胞浸潤灶(>50/灶)

2 討 論

PP是一種骨骼肌離子通道疾病，以發作性無痛性弛緩性肌無力伴隨血鉀水平變化為特征，劇烈運動、空腹或高碳水化合物膳食等容易誘發，分為低鉀型、高鉀型及正血鉀型PP，其中以低鉀型相對較常見，2008年Fontaine 報道其患病率約為1/10萬，根據病因分為家族遺傳型和后天獲得型，后天獲得型以甲狀腺毒癥最為常見[1]，但包括SS在內的自身免疫性疾病、部分藥物如沙丁胺醇及激素等的使用、飲食不規律腹瀉等也易出現低鉀麻痹，而這些病因往往容易被臨床醫生忽視。

SS是一種慢性多系統炎癥性疾病，其特征為淚腺和唾液腺功能減退，同時還可出現包括腎臟、皮膚關節、肺、消化道、神經系統、血液系統和血管受累等全身腺體外特征[2]。資料顯示國內人群患病率為0.29%～0.77%，老年人患病率更高達3%～4%[3]。因隱匿起病逐漸加重的口干眼干癥狀容易被忽視，且部分患者以全身和腺體外表現首發，容易被漏診或誤診，據國內相關文獻報道誤診率可能高達34.44%[4]。

SS易累及腎臟，據近期文獻報道其發病率很可能高于2015年Both等報道的4.2%～50%[5]，其可造成間質性腎炎、腎小球疾病和腎小管功能障礙等，其中多達25%的患者會出現遠端小管酸化缺陷，導致遠端腎小管性酸中毒(Distal renal tubular acidosis，dRTA)[6]。其機制尚不完全清楚，研究者對腎活檢組織標本進行免疫細胞化學分析顯示集合管閏細胞的H-ATP酶泵完全缺失，而后者是遠端腎小分泌質子的主要途徑[7]，另有研究者指出該類患者碳酸酐酶Ⅱ的自身抗體滴度較高，該酶受抑制后細胞內的氫離子生成減少，遠端腎小管泌氫離子少，出現低鉀高氯性酸中毒和反常性堿性尿[8]。這也與本例患者的臨床過程類似，治療上應予枸櫞酸鉀補鉀糾酸，如用氯化鉀糾正低鉀易出現高氯性酸中毒反而可能加重病情，如該患者在急診靜脈及口服補氯化鉀后肢體乏力無改善且復查血鉀反而繼續下降，血氯上升。SS可出現多種神經系統表現，在2013年一組大型SS患者隊列研究中發現2%～25%的患者有周圍神經病變[9]，以感覺性和感覺-運動性軸索型多神經病為主。研究顯示20%～25%的SS患者有脊髓炎、多發性硬化、視神經炎及癡呆等中樞神經系統病變[10]。機制可能與SS引起炎性血管病變導致神經組織缺血或出血，或直接由淋巴細胞浸潤所致。該患者暫無神經系統表現，可能與病程較短相關，需進一步隨訪觀察。

文獻報道SS可出現多樣化血液系統表現，如血細胞減少尤其正細胞正色素性貧血、高免疫球蛋白血癥和淋巴瘤等，患病率高達20%[11]，機制不明，可能與自身免疫異常或抗體產生相關，該患者亦存在輕度正細胞正色素性貧血及高免疫球蛋白血癥。

通過匯報該患者的診療及相關文獻復習可見，對于臨床原因不明難以糾正的低鉀血癥或低鉀周麻，不能單純以孤立癥狀進行診斷，應詳細詢問病史全面體格檢查，注意有無全身和腺體外損害的證據，建議常規完善電解質全套、尿常規、血氣分析、甲狀腺功能等實驗室檢查，必要時針對性的完善自身抗體、Schirmer試驗及結膜角膜染色、唾液腺功能及唇腺活檢等檢查，降低漏誤診率。糾正低鉀時，結合實驗室檢查，了解低鉀原因慎重選用補鉀藥物。