核磁共振表現為硬腦膜強化的同像異病

王繼蕊，趙德豐，林梅青，商秀麗

腦膜由硬腦膜、蛛網膜和軟腦膜組成。由于硬腦膜內微血管缺少緊密連接，因此正常硬腦膜在顱腦增強核磁共振上可有輕度強化，但通常表現為纖細、光滑、不連續的線樣影。當硬腦膜強化長度超過3 cm時，常為硬腦膜病變[1]。顱腦增強核磁共振表現為硬腦膜強化的疾病病因有許多，如感染或自身免疫性疾病、腫瘤、低顱壓綜合征、短暫性術后改變等。不同病因所致的硬腦膜強化治療及疾病預后完全不同，因此鑒別硬腦膜強化病因十分重要。目前國內關于硬腦膜強化疾病的研究多為個案報道或單種病因，但未見關于不同病因導致硬腦膜強化的綜合報道。我們收集了5例核磁共振均表現為腦膜強化的同像異病患者的資料，并分析其臨床表現及疾病診斷等特點，旨在提高臨床醫生對核磁共振表現為硬腦膜強化的相關疾病的認識。

1 病例資料

例1，男，50歲，以“間斷性頭痛8 y，加重伴視物不清40余天”為主訴于2017年10月17日入我院。患者近8 y間斷出現頭痛，表現為全頭部脹痛，口服“去痛片”可緩解，平均每半個月1次；40余天前無明顯誘因出現持續性頭痛，程度較前劇烈，伴視物不清、視物成雙、吞咽困難及飲水嗆咳，外院顱腦CT示：蛛網膜下腔出血可能大(見圖1)。否認頭部外傷史及其他既往病史。入院時神志清醒，言語流利，左側眼裂縮小，右側額紋及鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸強陽性，余正常。輔助檢查：血清IgG4：0.236 g/L，余肝腎功、血離子、風濕抗體系列、腫瘤系列、肺CT及全腹CT等未見明顯異常。顱腦MR平掃+增強示：腦膜彌漫性增厚、強化，低顱壓？肥厚性硬腦膜炎？顱腦增強MRV示：多發靜脈竇栓塞，周圍回流靜脈迂曲增粗(見圖1)。結合患者病史，考慮患者為靜脈竇血栓？給予患者低分子肝素鈣注射液 4100 iu日2次抗凝治療，5 d后患者癥狀加重。由于肥厚性硬腦膜炎與靜脈竇血栓影像學表現具有很高相似性，此患者抗凝治療后癥狀加重，而患者風濕免疫及腫瘤標志物等未見異常，此時考慮患者為特發性肥厚性硬腦膜炎，給予患者甲強龍500 mg日1次沖擊治療，后患者癥狀逐漸好轉出院。出院后3 m隨訪，患者頭痛未發作，復查顱腦核磁共振仍可見硬腦膜強化(見圖2)。

例2，女，71歲，以“間斷性頭痛2 m”為主訴于2017年9月19日入我院。2 m前患者出現間斷性右枕疼痛。既往史：支氣管哮喘20余年，血管炎病史8 y(口服美卓樂4 mg/d治療，1 y前自行停藥)。入院查體：神志清醒，雙眼失明，頸軟，余正常。輔助檢查：腰穿無色透明，壓力160 mmH2O，蛋白1716 mg/L(正常范圍120～600 mg/L)，葡萄糖2.8 mmol/L(正常范圍2.2～3.9 mmol/L)，氯測定112 mmol/L(正常范圍120～132 mmol/L)，細胞數39×109/L(正常范圍0～8×109/L)。血清IgG4：2.540 g/L(正常范圍0.030～2.010 g/L)，髓過氧化物酶抗中性粒細胞胞質抗體(MPO-ANCA)弱陽性，pANCA陰性，余PCT、肝腎功、血離子、腫瘤系列等未見明顯異常。顱腦MR平掃+增強示幕下腦膜明顯增厚強化，以右側小腦幕為著(見圖3)。診斷為IgG4相關性肥厚性硬腦膜炎，給予患者強的松40 mg/d口服，嗎替麥考酚酯0.5 g 日2次口服及其他對癥支持治療，患者頭痛緩解后出院。患者出院后規律強的松40 mg/ d口服，嗎替麥考酚酯0.5 g日2次口服，頭痛未再發作；出院后1 m血清IgG4轉為正常，出院后半年復查顱腦增強核磁共振幕下腦膜仍有強化，較發病時有所減輕(見圖4)。

例3，男，37歲，農民，以“頭痛10 d”為主訴于2019年10月11日入院。患者10 d前無明顯誘因出現頭痛，表現為全頭部脹痛，伴惡心、嘔吐數次，伴后頸部僵硬感，坐位及站位時加重。既往健康。入院查體：神志清醒，言語流利，頸強可疑陽性，余查體正常。輔助檢查：腰穿無色透明，壓力40 mmH2O，蛋白428 mg/L，葡萄糖2.6 mol/L，氯測定123 mmol/L，細胞數6×109/L，多核細胞50%，單個核細胞50%。余血清IgG4、肝腎功、血離子、風濕抗體系列、腫瘤系列等未見明顯異常。顱腦MR平掃+增強示全腦膜增厚強化，矢狀位可見小腦扁桃體下疝、垂體增大、后顱窩擁擠、橋池變窄及腦室變窄。增強冠狀位可見“奔馳征”(見圖5)。結合病史：患者訴每日飲水約500 ml，近日干農活勞累，出汗較多。患者診斷為低顱壓綜合征，給予患者生理鹽水2500ml/ d補液治療，治療1 m后患者頭痛完全緩解，復查腰穿壓力100 mmH2O。

例4，女，33歲，以“間斷頭痛伴抽搐1 y”為主訴于2018年4月9日入院。患者1 y前無明顯誘因出現左側頭部搏動性疼痛，每天發作1～2次，每次持續約2～3 h，自服止痛藥后可緩解。8 m前無明顯誘因出現抽搐1次，表現為意識不清，伴右下肢抖動，口吐白沫，無舌咬傷，無尿便失禁等，約10 min后自行緩解。半月前無明顯誘因再發抽搐1次，伴尿便失禁，余性質同前。近日無發熱。既往史：13 y前患虹膜炎，遺留雙眼失明；長期口服避孕藥物。入院查體：神志清醒，言語流利，雙眼失明，頸軟，余查體正常。輔助檢查：腰穿無色透明，壓力340 mmH2O，蛋白505 mg/L，葡萄糖2.8 mol/L，氯測定123 mmol/L，細胞數16×109/L，多核細胞6%，單個核細胞94%。余血清IgG4、肝腎功、血離子、風濕抗體系列、腫瘤系列未見明顯異常。顱腦MR平掃+增強+MRS+MRV示大腦凸面硬腦膜彌漫性增厚強化，冠狀位呈“奔馳征”，MRV示上矢狀竇、直竇、竇匯、左側橫竇未見顯示(見圖6)。診斷為腦靜脈竇血栓，給予患者低分子肝素鈣注射液 4100 iu日2次抗凝、甘露醇250ml日2次降顱壓、開浦蘭0.5g日2次止抽及其他對癥支持治療，半個月后患者頭痛明顯好轉，癲癇未發作，癥狀緩解后出院。

例5，女，53歲，以“頭痛3 m，加重10 d”為主訴于2017年2月13日入院。患者3 m前無明顯誘因出現左側頭頂部脹痛，口服“去痛片”后有所緩解，10 d前頭痛程度較前加重。近日無發熱。既往健康。入院查體：神志清醒，言語流利，頸軟，余查體正常。輔助檢查：顱腦MR平掃+增強示左側額葉圓形病灶，右額葉腦膜強化，呈“鼠尾征”。(見圖7)診斷為腦膜瘤可能性大，轉入神外行手術治療，術后病理示腦膜瘤。

5例患者顱腦核磁共振均表現為硬腦膜強化，但病史及疾病診斷各不相同(見表1)。

表1 5例顱腦核磁共振硬腦膜強化患者臨床表現、輔助檢查特點及診斷

3 討 論

肥厚性硬腦膜炎是以顱內硬腦膜彌漫性增厚和纖維化炎癥為特征的中樞神經罕見疾病，按照病因分為原發性和繼發性，多數病因不明，稱為特發性肥厚性硬膜炎(idiopathic hypertrophic pachymeningitis，IHP)[2]，自1869年由Charcot 和Joffroy等首例報道[3]。IHP臨床可表現為慢性頭痛、顱神經麻痹、共濟失調及癲癇發作等多種癥狀[4]。因硬腦膜慢性炎性刺激或肥厚的硬腦膜壓迫靜脈竇、影響靜脈回流，可導致患者顱內壓增高，進而引起患者頭痛，影像學可表現為靜脈竇充盈缺損，與靜脈竇血栓及易混淆，這也是本文例1患者初始診斷靜脈竇血栓的原因。而顱神經走形處受壓或出顱孔處變窄或炎癥細胞浸潤神經外膜，則可引起相應顱神經受損的癥狀[5]。影像學檢查為IHP主要診斷手段，典型MRI表現是增厚的硬膜在 T1及T2加權像呈低或等信號，增強后明顯強化。常見受累部位為大腦鐮、小腦幕及大腦凸面硬腦膜，多呈條帶狀均勻強化，而團塊樣或結節樣強化相對少見[6]。IHP腦脊液壓力正常或輕度升高，蛋白及細胞數正常或輕度增高，葡萄糖、氯化物一般正常。目前關于IHP的治療尚未形成指南共識，多數患者行激素治療可有緩慢緩解，但有文獻報道激素減量至10～30 mg可有復發，復發多出現應用激素3 m至半年以上。

IgG4相關性肥厚性硬腦膜炎(IgG4-related hypertrophic pachymeningitis，IgG4-RHP)于2009年由Chan等首先報道[7]，是IgG4相關性疾病表現在顱內的一種罕見的自身免疫性疾病[4]，以局限性或彌漫性硬腦膜增厚為表現，病因及發病機制尚不清楚，以往部分病例常被診斷為“特發性肥厚性硬腦膜炎”[8，9]。血清IgG4水平升高是IgG4-RHP的重要特點，顱腦核磁共振檢查病灶T1WI呈現低信號或等信號，T2WI呈現稍低信號，增強掃描可見肥厚的硬腦膜大部分呈條帶樣或結節樣均勻強化，以大腦鐮、小腦幕的強化表現最具特征性，表現為病變的硬腦膜兩側呈“軌道樣”強化、中心為線樣無強化的“雙軌征”。IgG4-RHP多為慢性起病，其癥狀與其他原因引起的肥厚性硬腦膜炎相比無特異性，主要與受累的硬腦膜部位與范圍大小有關[10]。目前尚無針對IgG4-RHP的治療指南，其治療主要參照IgG4-相關性疾病指南[11]，成人患者宜首選大劑量糖皮質激素治療。本文例2患者血清IgG4水平高于正常，結合影像學變化，診斷為IgG4-RHP，規律激素治療1 m后頭痛緩解，血清IgG4恢復正常，出院半年后核磁共振示硬腦膜強化有所緩解。

低顱壓綜合征(intracranial hypotension syndrome，IHS)是一組由多種原因引起的腦脊液壓力低于60 mmH2O時產生一系列表現的臨床綜合征[12]。根據Monroe-Kellie定律[13～15]，在容積一定的顱腔內，腦體積、腦脊液容積和顱內血容量三者之和為一常數，而腦體積相對固定，故當腦脊液容積減少時，顱內血容量將代償性增加，進而導致顱內靜脈及靜脈竇擴張，硬腦膜血管擴張且通透性增加，造影劑在硬腦膜微血管及間質聚集，顱腦核磁共振出現為彌漫性硬腦膜強化。本文例3中的患者，矢狀位還可見小腦扁桃體下疝、橋池變窄、后顱窩結構擁擠、垂體增大，這與其他文獻報道的低顱壓綜合征患者影像學表現一致[15，16]。體位性頭痛為IHS臨床特征性表現，這與立位時因重力作用腦組織下沉，顱內痛覺敏感結構受刺激有關。大多數HIS患者通過2000～3000 ml/d的飲水及靜脈輸注低滲鹽水補液治療癥狀可明顯緩解，還有文獻指出硬膜外血補是保守治療無效后一種治療方法的選擇[17]。與其他幾種硬腦膜強化的疾病不同，HIS的硬腦膜強化具有明顯的可逆性，當顱壓恢復正常時，強化的腦膜亦可恢復正常[16，18]。

腦靜脈竇血栓(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是指顱內靜脈竇形成血栓，引起竇腔狹窄、閉塞，腦靜脈血回流和腦脊液吸收障礙，繼而引起腦水腫、顱內壓增高等一系列病理生理改變以及相應局灶癥狀的一組疾病，約占所有卒中類型的0.5%～1.0%[19]，女性發病率高于男性[20]。CVST病因多為非感染性，成年人常見的病因包括口服避孕藥、產褥期、懷孕晚期、脫水、惡液質、高凝狀態等。本文例4患者以頭痛及抽搐起病，報道指出[21～23]，頭痛、局灶性神經功能缺損及癲癇為CVST的三主癥，其中頭痛為CVST最常見的臨床表現，可以為局部血栓形成后對靜脈竇壁形成炎性刺激的低顱壓性頭痛。除了由于異常的側支血流和靜脈性充血而導致的顱腦增強核磁共振硬腦膜強化[24]，CVST的特征表現是MRV表現為靜脈竇不顯影或異常纖細，CT增強掃描可見空三角征(又稱Delta征)，相應部位在常規MRI表現為T1WI高信號，T2WI靜脈竇留空信號消失，呈等信號或高信號[25]。CVST腰穿常表現為顱內壓力增高，常規及生化一般正常。CVST治療主要為抗凝治療[26]，同時給予患者降顱壓、抗癲癇等對癥治療，多數患者預后較好。

硬腦膜強化還可見于腦膜原發或轉移性腫瘤，以起自腦膜中胚層的腦膜瘤最常見(本文例5患者)，約占顱內腫瘤的15%～20%[27]。頭痛、偏癱為腦膜瘤最常見的臨床癥狀，其他癥狀有視力下降、癲癇等[28]。腦膜瘤在增強核磁共振的典型表現為“腦膜尾征”，指增強掃描時，延續于病灶及腦膜之間的異常信號影，與腫瘤相鄰部位表現最厚，而遠離部位逐漸變薄，為結締組織增生所致。可通過病理明確診斷，預后取決于病理分型及腫瘤大小、受累部位等。

核磁共振表現為硬腦膜強化的疾病有很多，然而，根據患者不同的病史、核磁共振的強化特點，患者的診斷不盡相同。本文通過分析5例患者不同病因引起的硬腦膜強化，比較各自的臨床特點，旨在為臨床工作提供疾病診斷的思路。臨床上當我們遇到硬腦膜強化的患者，要想到特發性肥厚性硬腦膜炎、IgG4相關性硬腦膜炎、低顱壓綜合征、靜脈竇血栓、腦膜瘤這幾種疾病，并通過仔細詢問病史、完善IgG4等風濕免疫指標、腫瘤標志物、腰椎穿刺、顱腦增強MRV來進行鑒別，以提高臨床上關于硬腦膜強化患者的診斷效率，降低誤診率。

圖1 例1頭部CT：蛛網膜下腔出血(A、B)。頭部MR平掃+增強+MRV：T1及T2可見枕葉腦膜增厚(C、D)，FLAIR可見顳葉硬腦膜增厚(E)，增強掃描后可見大腦、小腦周圍腦膜條帶樣強化(F)。增強可見雙軌征(G)。增強矢狀位可見奔馳征(H)。MRV示雙側乙狀竇、左側頸靜脈管腔較細，上、下矢狀竇，直竇、竇匯及橫竇未見造影劑充盈缺損(I、J)

圖2 例1出院后3 m復查顱腦MR平掃+增強+MRV：T1及T2可見枕葉腦膜增厚(A、B)，FLAIR可見顳葉硬腦膜增厚(C)，增強掃描后可見大腦、小腦周圍腦膜條帶樣強化 (D)。增強矢狀位掃描可見奔馳征(E)。MRV示右側乙狀竇增粗(F)

圖3 例2頭部MR平掃+增強：T1、T2、FLAIR未見腦膜強化(A～C)、增強掃描后幕下腦膜明顯增厚強化，以右側小腦幕為著(D～F 箭頭)

圖4 例2出院半年后復查顱腦MR平掃+增強：T1、T2、FLAIR未見腦膜強化(A～C)，增強掃描幕下腦膜增厚強化(D～F 箭頭)，與發病時對比有所減輕(見圖2)

圖5 例3頭部MR平掃+增強：T1序列未見明顯異常(A)；增強掃描全腦膜明顯增厚強化(B、C)；矢狀位可見小腦扁桃體下疝(白線)、垂體增大(實線圓圈)、后顱窩擁擠(虛線圓圈)、橋池變窄(實線箭頭)及腦室變窄(虛線箭頭)。增強掃描冠狀位可見“奔馳征”(E)

圖6 例4頭部MR平掃+增強+MRS+MRV：T1、T2示頂部、枕部上矢狀竇及直竇空三角征消失(A、B箭頭)；左側頂葉白質可見大片狀略長T2、Flair信號影(B、C)，相應位置增強掃描未見強化效應(F)，MRS分析 NAA/Cr比值約為1.71，Cho/Cr比值約0.559，Cho/NAA比值約0.326，提示腦水腫可能性大(D、E)；增強掃描示大腦凸面硬腦膜彌漫性增厚強化，最大厚度達6.0 mm(G、H)，頂枕部及雙側小腦天幕硬腦膜彌漫性增厚、信號減低，增強掃描邊緣強化(F～H)，冠狀位示“奔馳征”(I)；MRV示上矢狀竇、直竇、竇匯、左側橫竇未見顯示。(J 箭頭)

圖7 例6 (A、B)。頭部MR平掃+增強：左側額葉長T1、DWI信號及ADC低信號圓形病灶(A～C)，增強掃描明顯強化(D)，伴右側額葉腦膜強化(E、F)，冠狀位呈“鼠尾征”(F箭頭)