超聲檢查對眼缺血綜合征頸動脈支架植入術(shù)后球后血管血流動力學(xué)參數(shù)的評價(jià)作用

張 強(qiáng)，申向輝，王 輝，王海波，侯曉英，孟艷枝

眼缺血綜合征(ocular ischemic syndrome，OIS)是指由于頸動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致眼灌注量不足而出現(xiàn)的眼前后節(jié)缺血綜合征。相關(guān)流行病學(xué)研究顯示，OIS的患病率較低，且高發(fā)于男性及≥50歲人群，在百萬人群中僅有8例罹患此病[1]。但由于臨床醫(yī)師對OIS的認(rèn)知不足而導(dǎo)致早期癥狀容易被忽略，出現(xiàn)較高的漏診率和誤診率[2]。由于OIS發(fā)病隱匿，缺血程度不一而導(dǎo)致癥狀多樣化，且因并發(fā)全身疾病而導(dǎo)致5 y死亡率高達(dá)40%[3]。頸動脈支架植入術(shù)是治療OIS的主要手段，其可能使患者在改善球后血管血流動力學(xué)參數(shù)中明顯獲益。但關(guān)于球后血管血流動力學(xué)參數(shù)的最佳評定手段尚未明確。超聲由于具有操作簡便、無創(chuàng)性和可重復(fù)性等優(yōu)勢而廣泛應(yīng)用于OIS患者病情程度和治療效果的評價(jià)中[4]。本研究通過超聲觀察OIS患者眼動脈不同血流方向時(shí)眼動脈、睫狀后動脈、視網(wǎng)膜中央動脈的血流動力學(xué)參數(shù)，并觀察頸動脈支架植入術(shù)后球后血管血流動力學(xué)參數(shù)改變，為OIS的早期診斷和手術(shù)療效評價(jià)提供指導(dǎo)意義，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月～2019年1月期間本院眼科收治的OIS患者68例，男45例，占66.18%，女23例，占33.82%；單眼41例，占60.29%，雙眼27例，占39.71%；年齡50～76歲，病程4～36 m，隨訪時(shí)間為6 m。按照眼動脈血流方向?qū)⒒颊叻譃檠蹌用}正向血流組(n=41)和眼動脈反向血流組(n=27)。兩組患者在性別、年齡、病程、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、臨床癥和既往史等一般資料之間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。本試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 全部患者均符合OIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，臨床癥狀包括眼球及眶周疼痛且不與眼內(nèi)高壓有關(guān)、視力降低、一過性黑矇和眼前后節(jié)缺血等，超聲顯示頸內(nèi)動脈狹窄率≥70%，熒光造影顯示臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間延長及相應(yīng)的眼底癥狀。擬實(shí)施頸動脈支架植入術(shù)，具有手術(shù)適應(yīng)證，可配合手術(shù)治療，患者及其家屬同意參加本研究試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[6]過敏體質(zhì)，既往實(shí)施其他眼底手術(shù)，屈光間質(zhì)混濁而影響眼底觀察，其他影響球后血管血流動力學(xué)參數(shù)的眼科病變，嚴(yán)重心腦血管疾病，肝腎脾肺功能障礙，嚴(yán)重缺血性腦病遺留神經(jīng)功能障礙，造血系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤和精神性疾病等患者。

1.3 檢查方法 ①超聲檢查：采用IU22型彩色多普勒超聲診斷儀(Philips公司)，囑咐患者取平臥位，充分顯露頸部，選擇L9-3探頭，對頸總動脈和頸內(nèi)外動脈進(jìn)行連續(xù)縱橫切面掃描。在二維圖像顯示下，將取樣容積置于所要檢測的血管中心，調(diào)整血流方向與取樣框夾角<60°，調(diào)整最佳取樣容積，采集連續(xù)的清晰的彩色多普勒血流頻譜，連續(xù)觀察20～30個(gè)周期，凍結(jié)圖像，測定血流參數(shù)。同時(shí)，對眼動脈、睫狀后動脈、視網(wǎng)膜中央動脈進(jìn)行超聲檢查，囑咐患者輕閉雙眼，探頭置于上眼瞼，在球后1.8～2.0cm的視神經(jīng)鞘旁則可探及眼動脈，使用彩色多普勒超聲技術(shù)觀察眼動脈血流方向(紅色為眼動脈正向血流組，藍(lán)色為眼動脈反向血流組)，調(diào)整最佳取樣容積，測定眼動脈、睫狀后動脈和視網(wǎng)膜中央動脈的收縮期峰值血流速度(Peak Systolic Velocity，PSV)，要求患者在手術(shù)前、手術(shù)后6 m反復(fù)測定PSV。②BCVA：采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查視力[7]和BCVA，根據(jù)對數(shù)視力表轉(zhuǎn)換為對數(shù)視力。

1.4 觀察指標(biāo) 包括頸動脈狹窄率、PSV和BCVA。

1.4.1 頸動脈狹窄率 比較兩組手術(shù)前和手術(shù)后頸動脈狹窄率的差異。

1.4.2 PSV 比較兩組手術(shù)前和手術(shù)后眼動脈、睫狀后動脈和視網(wǎng)膜中央動脈PSV的差異。

1.4.3 BCVA 比較兩組手術(shù)前和手術(shù)后BCVA的差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組頸動脈狹窄率的比較 手術(shù)前，眼動脈正向血流組頸動脈狹窄率明顯低于眼動脈反向血流組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)后，兩組頸動脈狹窄率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

2.2 兩組眼動脈、睫狀后動脈和視網(wǎng)膜中央動脈PSV的比較 手術(shù)前后，兩組眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈PSV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，眼動脈正向血流組睫狀后動脈PSV明顯高于眼動脈反向血流組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組手術(shù)后眼動脈、睫狀后動脈和視網(wǎng)膜中央動脈PSV均明顯高于手術(shù)前，手術(shù)前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3、圖1)。

①～②同一例患者，反向血流組治療前和治療6 m后眼動脈PSV；③～④同一例患者，正向血流組治療前和治療3 m后視網(wǎng)膜中央動脈PSV；⑤～⑥同一例患者，正向血流組治療前和治療3 m后睫狀后動脈PSV

圖1 正向血流組和反向血流組眼動脈、睫狀后動脈和視網(wǎng)膜中央動脈PSV

2.3 兩組BCVA的比較 手術(shù)前后，眼動脈正向血流組BCVA明顯高于眼動脈反向血流組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，眼動脈正向血流組手術(shù)后BCVA較手術(shù)前明顯增高，手術(shù)前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表1 兩組患者一般資料之間的比較

表2 兩組頸動脈狹窄率的比較

表3 兩組眼動脈、睫狀后動脈和視網(wǎng)膜中央動脈PSV的比較

注：與對照組相應(yīng)值比*t=6.616，8.705，*P=0.000

表4 兩組BCVA的比較

3 討 論

OIS主要由于頸動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致眼動脈血流動力學(xué)異常，常繼發(fā)于頸動脈狹窄。眼動脈不但是頸內(nèi)動脈的主要分支，而且是交通顱內(nèi)外血管的主要通道，可為眼眶及內(nèi)容物提供血液供應(yīng)[8，9]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，眼科常規(guī)藥物治療(促進(jìn)微循環(huán)藥物、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、眼底光凝治療等)不可改善OIS患者眼科癥狀，亦不可改善血流動力學(xué)參數(shù)[10]。徐佳亮等研究表明，頸動脈支架植入術(shù)通過有效改善頸動脈血流，從而使眼動脈血流動力學(xué)得以明顯改善，但并未從OIS患者視功能和血流動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行評價(jià)[11]。因此，手術(shù)對OIS患者血流動力學(xué)參數(shù)的改善作用還需要進(jìn)一步評價(jià)。本研究就上述觀點(diǎn)進(jìn)行探討，旨在為臨床診斷及手術(shù)療效評價(jià)提供幫助。

目前用于血流動力學(xué)參數(shù)的評價(jià)手段主要包括數(shù)字減影血管造影(Digital Substraction Angiography，DSA)、核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、CT血管造影( CT angiography，CTA)和超聲等。上述手段均各具優(yōu)劣勢[12]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，超聲可敏感、準(zhǔn)確測定眼動脈的球后血管血流動力學(xué)參數(shù)，其中頸動脈狹窄患者眼動脈內(nèi)血流逆流，視網(wǎng)膜供血量減少[13]。超聲是血流動力學(xué)參數(shù)的主要檢查方法，筆者根據(jù)超聲顯示的眼動脈血流方向?qū)IS分為正向血流組和反向血流組。

本研究結(jié)果顯示，正向血流患者頸動脈狹窄率較反向血流患者明顯降低，睫狀后動脈PSV和BCVA較反向血流患者明顯增高，揭示了超聲檢查顯示的眼動脈血流方向與頸動脈狹窄程度、血流動力學(xué)參數(shù)及BCVA具有明顯的關(guān)系[14]。進(jìn)一步研究表明，手術(shù)后頸動脈狹窄率較手術(shù)前明顯降低，PSV和BCVA均較手術(shù)前明顯增高，尤其是眼動脈正向血流患者。提示手術(shù)可有利于明顯改善頸動脈狹窄程度，促進(jìn)血流動力學(xué)的恢復(fù)，矯正視力狀況，尤其是眼動脈正向血流患者，而眼動脈反向血流患者視力狀況改善并不明顯，其可能與本研究尚未區(qū)分OIS患者急性和慢性發(fā)作形式，進(jìn)而導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚[15]。本研究創(chuàng)新點(diǎn)在于通過從超聲檢查角度明確眼動脈血流方向，及不同血流方向?qū)πg(shù)后血流動力學(xué)參數(shù)及視力的影響，可為OIS的超聲診斷及治療提供指導(dǎo)意義。

綜上所述，超聲可準(zhǔn)確評價(jià)術(shù)后頸動脈狹窄程度、PSV改變，可為血流動力學(xué)改變的評價(jià)提供參考價(jià)值。但由于本試驗(yàn)樣本量較少，尚需大樣本臨床試驗(yàn)以證實(shí)，且本研究隨訪時(shí)間僅為6 m，尚需進(jìn)一步長期隨訪研究。