4例雙皮質綜合征伴癲癇患者電-臨床特征分析

李煥發，孟 強，董 珊，張 華

皮質下帶狀灰質異位又稱雙皮質綜合征(double cortex syndrome，DCS)，是一種罕見的神經移行障礙性疾病，其MRI表現為雙側大腦皮質下的白質內存在和皮質平行的帶狀異位灰質，其臨床表現主要為癲癇發作和不同程度的智力以及行為發育障礙。本研究對我中心收治的4例DCS伴癲癇患者的臨床、電生理、發作類型及藥物治療預后進行總結分析，以進一步提高對該類癲癇患者的認識和臨床綜合診療水平。

1 臨床資料

病例1，女，6歲，智力發育落后，2009年(2歲)開始出現發作，臨床表現為：愣神--痙攣發作，成串出現，每串持續1～5 min，發作頻率為1～2 次/w，服用丙戊酸鈉和中成藥物，發作控制欠佳，后家屬自行停藥；2014年開始出現發作性眼前發黑，伴頭疼，持續10 min左右，平均2 次/w，加服奧卡西平，發作有所緩解，后加服德巴金，總體發作頻率控制為1～2 次/m。2014年MRI檢查示廣泛皮質下帶狀灰質異位(雙層皮質畸形)，厚度為1 cm左右(見圖1-A，B)，腦電圖枕區以8～9 Hz α波形為主，間期示雙側顳頂枕區大量尖波、尖慢波發放，右側波幅略優勢(見圖1-C)；發作期示全導聯高幅1.5～2 Hz多位相慢波，成簇出現，臨床表現為成簇痙攣發作(見圖1-D)。

圖1 A～B：MRI顯示廣泛皮質下帶狀灰質異位；C：間期雙側后頭部大量尖慢波，右側波幅略優勢；D：發作期全導高幅慢波，成簇出現

病例2，女，15歲，智力發育明顯落后。2001年(1歲)開始出現發作，臨床表現為愣神、點頭，雙上肢上抬外展成擁抱樣，成串發作，持續2 min左右，每日10串左右，服用德巴金口服液后發作有所緩解，約2～3 次/w。4歲左右出現全身強直或強直-陣攣發作，持續10 s～1 min左右，1～4 次/m，加服卡馬西平，發作頻率沒有明顯改善，后加服妥泰，全身強直和強直-陣攣發作明顯下降，2～3 m發作1次，但愣神現象未見明顯改善，約2～3 次/w。2015年MRI檢查示雙層皮質畸形，內層皮質厚度1 cm左右，且外層皮質溝回發育欠佳(見圖2-A，B)，腦電圖檢查示枕區以7～8 Hz慢α波形為主，調節調幅欠佳，發作間期示雙側額區少量陣發性尖波、尖慢波發放(見圖2-C)，監測期間未捕獲臨床發作。

圖2 A～B：MRI顯示雙皮質畸形，內層皮質厚度1 cm左右，且外層皮質溝回發育欠佳；C：間期示雙側額區少量陣發性尖波、尖慢波

病例3，女，38歲，有出生缺氧史，語言交流反應稍遲鈍。1991年(10歲)開始出現發作，臨床表現為：(1)不典型失神，持續3～10 s，1～2 次/m；(2)頭向左側偏轉—左側面部抽搐—繼發全身強直，持續1 min左右。在服用卡馬西平和丙戊酸鈉的情況下，第2種發作類型控制較好，1～2 次/y(期間3 y無此種發作)，但每次均以第2種發作類型叢集發作或持續狀態入院處理后緩解。2016年MRI檢查示雙層皮質畸形，內層皮質厚度0.5 cm左右，雙側基本對稱，(見圖3A)。2012年以叢集發作入院，腦電圖枕區以8～9 Hz α波形為主，間期示雙側顳頂枕區大量棘尖波同步或交替出現，可波及前額區(見圖3B)；發作期示廣泛低幅快波，波幅逐漸增高，夾雜大量肌電偽差，持續10～20 s(見圖3C)。2019年以持續狀態(多次發作，期間意識不恢復)發作入院，發作期腦電圖表現同前。

病例4，女，21歲，大學生，語言交流稍遲鈍。2009年(13歲)開始出現發作，臨床表現為：(1)眼花、愣神，動作中止，持續10 s左右，最長持續20 min，2～3 次/w；(2)全身強直-陣攣發作，持續1～2 min，共4次，在服用奧卡西平、左乙拉西坦和拉莫三嗪的情況下，全身強直-陣攣發作控制良好，但第1種發作類型頻率未能明顯改善。2017年MRI檢查示雙層皮質畸形，右側半球內層皮質較左側明顯增厚(見圖4-A)，2014年及2015年腦電圖清醒閉目狀態枕區以7～8 Hz慢α波形為主，間期示雙側后顳枕區大量尖波，可交替出現，右側為著，可呈節律性發放(見圖4-B)；發作期示廣泛θ節律，演變為廣泛棘尖慢波(見圖4-C)，臨床表現為愣神、動作中止。

圖3 A：MRI雙層皮質畸形，內層皮質厚度0.5 cm左右，雙側基本對稱；B：間期示雙側顳頂枕區大量棘尖波，可波及額葉；C：發作期示廣泛低幅快波，波幅逐漸增高，夾雜大量肌電偽差

圖4 A：MRI檢查示雙層皮質畸形，右側半球內層皮質較左側明顯增厚；B：間期示后顳枕區大量尖波，可呈節律性發放；C：發作期示廣泛θ節律，演變為廣泛棘尖慢波

2 討 論

雙皮質綜合征(DCS)是在神經發育過程中由于神經元移行障礙而聚集在白質內，從而在“正?！逼べ|下形成帶狀異位皮質，屬于灰質異位范疇，可通過MRI來診斷。有研究報道在家族性DCS患者中，DCX基因突變的檢出率為100%，而在散發的DCS患者中，其檢出率為38%[1]。DCS發病率具有明顯的女性性別優勢，可能是因為由DCX基因突變導致的X連鎖的異常，在女性患者中表現為雙皮質綜合征，而在男性中則表現為巨腦回或無腦回畸形[2]。本組病例中4例患者均為女性，但均沒有明顯的家族史，考慮為散發病例。DCS患者常見的臨床表現為癲癇發作，本組4例患者也均是因癲癇發作而就診，其起病年齡在1～13歲，和Bernasconi等[3]報道的DCS患者的起病年齡基本一致，通常在10歲前起病。

智力發育障礙是DCS患者另一常見的臨床表現，一般在癲癇起病后表現得更為明顯，可能與頻繁的癲癇發作有關，有DCS動物模型實驗也提示，認知和行為功能異常存在于癲癇起病之后[4]。本組4例患者均有不同程度的智力發育異常，并且有異位皮質越厚，其癲癇起病年齡越小的趨勢，相應地其智力發育受影響也越大，本組中癲癇起病較早的病例1和病例2，異位皮質較厚，其智力發育明顯遲緩，這也和Barkovich等[5]報道的DCS患者臨床癥狀的嚴重程度和帶狀異位灰質的厚度有關相一致。

DCS患者腦電圖常表現為多灶性或彌漫性棘慢波，雙側擴散，甚至出現慢波睡眠的電持續狀態[6，7]。本組所有4例患者中，發作間期腦電圖均記錄到明顯的癲癇樣放電，且放電的分布具有一定的特征，均分布在雙側大腦半球的對稱部位，1例(病例2)分布在雙側的額區，其余3例均分布在雙側顳頂枕區，異常放電在大腦對稱部位可交替出現，也可同步出現，可有側別優勢，病例4異常放電有明顯的右側后頭部優勢，和其右側明顯增厚的異位皮質側別一致。捕獲到發作的3例患者中，其發作期腦電圖均表現為全導聯廣泛起源，沒有局灶定位信息。關于DCS患者癲癇樣放電的來源，有動物實驗和腦磁圖研究均提示，癲癇樣放電波及雙層皮質，且主要起始于表層皮質，再擴散至下層的異位皮質[8，9]。有核磁共振彌散張量白質束成像研究表明，內層異位皮質才是主要的白質纖維發出處，而外層皮質僅發出細碎短小的纖維，由于外層皮質結構的紊亂導致白質纖維結構缺失，以致皮質的興奮性異常[10]。

DCS患者常具有多種發作形式，均具有部分性發作，絕大部分患者具有繼發全面性發作，且多為藥物難治性[3，11]。本組4例DCS患者的發作形式多樣，同一患者均有不同的發作形式，部分性發作和(或)全面性發作，4例患者均服用2種以上的抗癲癇藥物，總體控制效果欠佳，均為藥物難治性癲癇，但其中3例患者的繼發性全面強直或強直-陣攣發作控制效果較好。另外，本組病例中的病例3的發作特點是雖然全面強直發作控制較好，但每次該種發作類型均以叢集發作或持續狀態出現。有關DCS患者的持續狀態發作類型，文獻中也并不罕見[12，13]。有關DCS患者的治療，除了藥物治療外，也有部分具有相對局限起源的DCS患者采取手術切除治療的報道，但總體的療效很有限[3]。不過，由于DCS患者多為廣泛放電，姑息性手術如胼胝體切開或迷走神經刺激也可作為一種治療選擇[14]。