非動脈炎性前部缺血性視神經病167例危險因素與中醫證型的相關性研究

史航 蘇艷 閆曉玲 李麗 李甜甜 周曉昱 周劍

非動脈炎性前部缺血視神經病變(nonarteritic anterior ischaemic optic neuropathy，NAION)主要表現為突然無痛的單側視力喪失，典型的視野缺損，相對傳入乳頭狀缺陷和特征性眼底改變(腫脹、充血性椎間盤突出或存在乳頭狀周圍出血)，發病年齡一般發生在50歲以上的人群，平均發病年齡在57～65歲之間。NAION在美國發生率約為(2.3～10.2)/100,000[1]。XU等[2]報告說中國發病率是1/16,000，表明NAION的發病率比較高，鑒于嚴重影響視力，對其研究有重要的意義。現代醫學治療措施包括擴血管藥物以及營養神經藥物等挽救患者視功能，但療效不明確。在中醫學“整體觀念”和“辨證論治”的思想指導下，采用中醫藥治療NAION，不僅可以充分考慮患者全身和周圍環境因素，而且治療具有較強的針對性和靈活性。本文通過針對NAION患者進行臨床研究，探討NAION的中醫證型與臨床癥狀的關系，為中醫辨證論治提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象

167例NAION的患者來源于2009年1月至2019年12月北京中醫藥大學東方醫院眼科門診及病房。其中年齡為33～89歲，平均年齡(56.43±11.30)歲。其中男性91例，占54.49%；女性76例，占45.51%。其中單眼發病102例，占61.08%；雙眼發病65例，占38.92%，共232只眼，雙眼的發病間隔為0～3590天，平均(443.52±837.84)天。病程1～3650天，平均病程(337.21±650.51)天。入院視力范圍0.01～1.50，平均視力(0.35±0.32)；視網膜神經纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度范圍8～397，平均RNFL為(123.85±78.46)μm；平均缺損(mean deviation, MD)范圍為17.23～28.90，平均MD為(13.78±7.02)；平均光敏感度(mean sensitivity，MS)范圍為0.40～28.40，平均MS為(13.19±6.67)。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準：參照 Hayreh 等[3]制定，(1)突發視力下降，多在晨起時發生，無其他眼部、系統性和神經系統可導致的視力下降；(2)病史中急性期存在視盤水腫或相關的記錄；(3)存在與視盤病變相關的視野缺損；(4)排除其他可以導致視盤水腫和視力下降的神經性、系統性或眼部疾病。其中急性期視盤水腫，且“節段性”視盤水腫是 NAION 最具特征性的眼底表現。慢性期患者視盤水腫逐漸消退，表現出“節段性”的視盤萎縮[4]。

中醫診斷標準：參考新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材《中醫眼科學》[5]，結合實際資料及臨床經驗對入選病例由同一人統一辨證，分為氣虛血瘀、氣血兩虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀4個證型。氣虛血瘀癥見：發病日久，視物昏朦，動脈細而色淡紅或呈白色線條狀，視盤色淡白；或伴短氣乏力，面色萎黃，倦怠懶言；舌淡紅瘀斑，脈澀或結代。氣血兩虛癥見：病久體弱，或失血過多，突然視物模糊，視盤水腫而色淡；伴頭暈目眩，少氣懶言，神倦乏力，面色淡白萎黃，心慌心悸，失眠多夢；舌淡、苔白，脈細弱。肝腎陰虛癥見：視力急降甚至失明；全身癥見頭暈目眩，五心煩熱、顴赤唇紅，口干；舌紅苔少，脈細數。氣滯血瘀癥見：視力漸降，視盤色蒼白，邊界清，血管變細，全身兼見頭痛健忘，失眠多夢；舌質暗紅，或有瘀斑，苔薄白，脈澀。

1.3 納入標準

凡是符合NAION診斷標準，年齡、性別不限。

1.4 排除標準

(1)有明顯的視網膜病變患者，包括高度近視眼底病變、糖尿病視網膜病變等；(2)嚴重的白內障影響眼底成像及相關檢查敏感度的患者；(3)顱腦或脊髓MRI提示有脫髓鞘病灶可能的患者；(4)實驗室檢查有免疫或感染指標異常者；(5)單眼短期復發，高度提示特發性脫髓鞘性視神經炎者。

1.5 視力檢測和記錄

采用國際標準對數視力表法，換算成5分視力記錄，記錄雙眼最佳矯正視力。

1.6 視野檢測和記錄

采用OCTOPUS101自動視野計檢查，操作步驟遵照儀器說明書。患者視力≥0.1時采用G2程序檢査；視力<0.1時用LVC程序檢測，G2程序記錄其MS和MD值做觀察指標，LVC程序記錄其MS值做觀察指標。

1.7 RNFL檢測和記錄

采用Cirrus 3D 光學相干斷層掃描儀進行RNFL厚度的掃描，掃描模式設置為Optic Disc Cube 200×200掃描程序，組織分辨率為5 μm，速度為27000A掃描/s。視神經纖維層厚度掃描是以視盤為中心，默認直徑為3.46 mm的連續環形掃描。分析掃描結果由Cirrus 3D光學相干斷層掃描設備分析軟件自動計算獲得，如無屈光間質渾濁影響，掃描結果包括了雙眼視網膜反射圖和RNFL厚度地形圖、雙眼平均(Avg)、上方(S)、下方(I)、顳側(T)及鼻側(N)的RNFL厚度以及其他比值和參數，記錄其雙眼視盤周圍RNFL平均厚度做為觀察指標。

1.8 統計學分析

所有數據運用SAS 9.4進行統計分析，計數資料采用頻數(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；計量資料不符合正態分布，采用 P50(P25，P75)四分位數表示，組間比較采用Kruskal Wallis秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NAION患者眼科檢查情況分析

NAION患者氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、肝腎陰虛證、氣血兩虛證之間視力、RNFL、MD、MS比較無統計學差異(P>0.05)。見表1。

根據既往研究[6-8]，將病程分為≤2月、2～6月之間、>6月，其中不同病程患者的視力、MD、MS比較無統計學差異(P>0.05)，RNFL比較有顯著統計學差異(P<0.01)，隨著病程的延長，RNFL厚度逐漸變薄。見表2。

2.2 NAION患者中醫證型構成比分析

50歲及以下與50歲以上人群中醫四種證型總體構成比有顯著統計學差異(P<0.01)。見表3。

表1 NAION患者不同證型視力、RNFL、MD、MS比較[P50(P25，P75)]

表2 NAION患者不同病程視力、RNFL、MD、MS比較[P50(P25，P75)]

表3 NAION患者不同年齡中醫證型構成比分析(例)

2.3 NAION患者不同年齡中危險因素構成比分析

50歲及以下與50歲以上人群高脂血癥、高血壓病的人數有顯著統計學差異(P<0.01)，糖尿病、腦梗死、冠心病、外周動脈硬化人數無統計學差異(P>0.05)。見表4。

2.4 NAION患者不同危險因素與證型的相關性分析

NAION患者有無高脂血癥、高血壓、糖尿病、腦梗死、冠心病、外周動脈硬化病史在不同證型在的分布上有統計學差異(P<0.05)。其中各證中有高脂血癥的比例為氣虛血瘀證>氣滯血瘀證>肝腎陰虛證>氣血兩虛證；各證型中有高血壓的比例為氣虛血瘀證>肝腎陰虛證>氣滯血瘀證>氣血兩虛證；各證型中有糖尿病的比例為肝腎陰虛證>氣虛血瘀證>氣滯血瘀證>氣血兩虛證；各證型中有腦梗死的比例為氣虛血瘀證>氣滯血瘀證>肝腎陰虛證>氣血兩虛證；各證型中有冠心病的比例為氣虛血瘀證>氣滯血瘀證>肝腎陰虛證>氣血兩虛證；各證型中有外周動脈硬化的比例為氣虛血瘀證>氣滯血瘀證>肝腎陰虛證>氣血兩虛證。見表5。

3 討論

年齡是影響視神經疾病的重要危險因素，包括缺血性視神經病變和青光眼[9-10]。在50歲以上的人群中，NAION是最常見的急性視神經病變疾病。有研究表明與發病年齡≤50歲的首次眼睛受累的NAION患者相比，>50歲首次眼睛受累NAION患者第二眼受累風險率為20.3%，患病風險更高[11]。本研究發現NAION患者≤50歲占29.94%，>50歲占70.06%，也說明了>50歲人群發病率很高，≥50歲雙眼發病的比例明顯升高，與上述研究一致。通過比較≤50歲與>50歲NAION患者危險因素，后者高脂血癥、高血壓、糖尿病、腦梗死、外周動脈硬化的比例明顯增多，這也是雙眼受累的主要原因。≤50歲患者證型分布比例為氣滯血瘀證>氣虛血瘀證>肝腎陰虛證>氣血兩虛證；>50歲患者證型分布比例為氣虛血瘀證>肝腎陰虛證=氣血兩虛證>氣滯血瘀證。

中醫學將NAION歸屬于“視瞻昏渺”“暴盲” “目系暴盲”的范疇，主要病因病機為外感熱邪，內傳臟腑，致邪熱內熾，上攻于目；嗜好煙酒，恣食肥甘，痰熱內生，上壅目竅；暴怒驚恐，氣機逆亂，血隨氣逆；或情志抑郁，肝失調達，氣滯血瘀，玄府不利，以致脈絡阻塞；肝腎陰虧，陽亢動風，風陽上旋；或陰虛火旺，上擾清竅。本研究不同年齡、證型分布表明50歲及以下患者病因病機主要是氣機逆亂，玄府不利，脈絡阻塞。隨著年齡增長，證型以氣血兩虛、瘀血內停為主，表明臟器虧損，氣血漸衰，脈道不利為主要病機。這對臨床大夫在針對不同年齡發病的NAION患者辨證論治提供了參考依據，50歲及以下患者以行氣化瘀為法，方劑可選血府逐瘀湯加減；50歲以上以益氣活血為法，方劑可選擇本課題組經驗方加味黃芪湯加減。

表4 NAION患者不同年齡中危險因素構成比分析(例)

表5 NAION患者不同證型與危險因素的相關性分析(%)

NAION是多因素所導致的疾病，發病機制主要由于視神經乳頭循環的短暫破壞導致灌注不足和缺血。系統性疾病導致視神經頭繼發性灌注減少，包括糖尿病、高膽固醇血癥、高血壓、夜間動脈低血壓、缺血性心臟病、腦血管事件和動脈粥樣硬化、睡眠呼吸暫停綜合征等[12]。高脂血癥是動脈硬化的始動因素，可以導致動脈粥樣硬化。高脂血癥也會導致血液黏稠度升高，嚴重影響血流動力學，最終導致眼局部循環障礙，眼灌注壓下降，發生血管調節障礙，導致NAION的發生。高血壓通過與血壓升高的相關激素引起血液動力學損傷或細胞作用導致慢性疾病。有研究表明，高血壓通過類似視網膜循環紊亂的方式損害神經的灌注[13]。糖尿病患者處于高凝狀態，伴隨著微循環的障礙。高血糖可以通過多元醇途徑，糖基化終產物，增加的氧化應激，蛋白激酶C-β和血管生成因子的激活導致血管收縮性灌注不足，最終導致血管內皮細胞和周細胞的損傷，血流動力學和調節功能的失調[14-15]。高血糖導致白細胞停滯，容易出現毛細血管堵塞[16]。頸動脈病粥樣病變可引發 NAION 患者眼和腦部供血不足，造成腦部和視網膜血液微循環障礙。心腦血管疾病患者全身血管內皮功能紊亂、血流動力學出現異常。北京同仁醫院針對357名NAION患者進行回顧性分析發現，高血壓、糖尿病、高脂血癥為NAION的主要全身危險因素，睡眠呼吸暫停綜合征、夜間低氧、夜間低血壓亦是常見的危險因素[17]。本研究中，NAION患者危險因素同上述文獻中論述中的系統疾病相一致。但是危險因素與NAION中醫證型的關系鮮有論述。本研究通過比較分析不同危險因素對NAION患者中醫證型的分布情況的影響，發現高脂血癥、高血壓、腦梗死、冠心病、外周動脈硬化患者以氣虛血瘀證為主，其次是氣滯血瘀證；糖尿病患者以肝腎陰虛證為主，其次是氣虛血瘀證。因此，NAION患者伴有不同危險因素與中醫證型的分布有一定的相關性。