針灸安神方結合二仁安寐丸加味治療失眠30例

王蕾 王桂玲 高延芳 查政

失眠是臨床常見的以睡眠障礙為主要特征的一種病證，多表現為入睡困難、眠差易醒，甚者徹夜不眠。據臨床流行病學統計顯示，國內在1個月中有過失眠者占45.4%，失眠患者多見于老年人，且女性明顯多于男性，多伴有頭痛、頭暈、心悸、乏力、健忘等癥狀，甚至出現焦慮、抑郁狀態，導致其記憶力、注意力、執行力下降，嚴重影響了患者的工作和生活質量[1]。治療方面，臨床上使用的鎮靜安眠藥物雖然短期療效顯著，但容易產生依賴性、耐受性和停藥反跳等不良反應，臨床應用比較局限[2-3]。大量的研究發現，針灸以及中藥在臨床治療失眠中均有較好療效，還具有毒副作用小、無依賴性、患者依從性好等優勢[4-6]。國家名老中醫周德安教授運用“調神針刺”法可較好的改善失眠患者的睡眠質量[7-8]；首都國醫名師張炳厚教授采用二仁安寐丸加味治療失眠也取得較好療效[9-10]。本研究以臨床總有效率、中醫證候評分和匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)等作為評價指標，進一步探討針灸安神方結合二仁安寐丸加減治療失眠的臨床效果?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究選取2019年6月至12月間首都醫科大學附屬北京中醫醫院針灸科失眠專病門診收治的60例失眠患者作為研究對象。使用SPSS 22.0統計軟件制作隨機數字表，將入選病例隨機分成常規針刺對照組(簡稱對照組)和針藥結合治療組(簡稱針藥組)，每組各30例。對照組中男7例，女23例；年齡15～86歲，平均年齡(46.50±15.94)歲；病程0.25～40 年，平均病程(6.11±10.22)年；針藥組中男5例，女 25例；年齡 25～72歲，平均年齡(48.70±12.17)歲；病程0.25～30年，平均病程(6.71±8.03)年。經統計，兩組患者在性別、年齡、病程方面無明顯差異(P>0.05)，可進行對照研究。本研究所有措施符合我院倫理委員會相關規定。

1.2 診斷標準

1.2.1 失眠診斷標準 參照《中國成人失眠診斷與治療指南》[1]，要點如下：(1)以睡眠障礙為主，包括入睡困難、易醒、睡眠質量下降；(2)上述情況至少出現3次/周， 病程在1個月以上；(3)失眠患者主訴中至少有一種以下情況：①疲勞；②注意力或記憶力減退；③學習、工作等能力下降；④情緒不穩等；(4)排除軀體或精神疾病導致的失眠。

1.2.2 中醫證候診斷標準 依據《中醫病證診斷療效標準》[11]中關于不寐的描述，要點如下：(1)肝郁化火型：入睡難，伴有煩躁易怒，頭痛，面紅目赤，口苦，便秘，尿黃，舌紅，苔黃，脈弦數；(2)心脾兩虛型：失眠多夢，心悸健忘，頭暈目眩，神疲乏力，舌淡，苔薄，脈細弱；(3)陰虛火旺型：心煩不寐，頭暈耳鳴，心悸健忘，顴紅潮熱，手足心熱，口干，舌紅，苔少，脈細數；(4)痰熱內擾型：睡眠不實，心煩懊惱，胸悶脘痞，口苦痰多，舌紅，苔黃膩，脈滑數；(5)心虛膽怯型：多夢易驚，心悸膽怯，舌淡，苔薄，脈細弦。

1.3 納入標準

(1)符合失眠診斷標準和失眠中醫證候診斷標準；(2)年齡在18～85歲之間；(3)PSQI總評分大于7分；(4)納入臨床研究前兩周已停用相關藥物；(5)無嚴重軀體、精神、神經性疾??；(6)依從性好，愿意接受本療法者，簽訂知情同意書。

1.4 排除標準

(1)伴有抑郁、焦慮及精神分裂癥等繼發性失眠患者；(2)患有心、腦、肝、腎臟或造血系統等疾病者；(3)孕期或哺乳期婦女；(4)患有皮膚病、傳染病者；(5)不接受針灸或中藥湯劑治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規針刺對照組 選用周氏針灸安神方針刺辨證治療。基礎穴：百會、神庭、印堂、四神聰、安眠穴、本神、內關、神門、三陰交、照海。配穴：肝郁化火加行間；痰熱內擾加內庭、豐隆；陰虛火旺加太溪；心脾兩虛加心俞、脾俞；心虛膽怯加心俞、膽俞。采用1.5寸毫針平刺或直刺，百會、印堂針刺得氣后加用電針，連續波，留針30分鐘。針刺時間為每周兩次，30天為一療程，共治療兩個療程。

1.5.2 針藥結合治療組 在常規針刺的基礎上加用張炳厚教授的二仁安寐丸辨證治療。基礎方選取二仁安寐丸(酸棗仁30～60 g、柏子仁30 g、珍珠母30 g、紫貝齒30～40 g)。(1)肝郁化火證加用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草6 g、柴胡10 g、黃芩10 g、生地黃20 g、生甘草6 g；(2)痰熱內擾證加用黃連溫膽湯加減：陳皮10 g、清半夏9 g、茯苓20 g、竹茹10 g、枳實15 g、膽南星6 g、黃連10 g；(3)陰虛火旺證加用黃連阿膠湯加減：黃連10 g、阿膠珠20 g、熟地黃20 g、酒白芍20 g、雞子黃1枚；(4)心脾兩虛證加用歸脾湯加減：黃芪30 g、黨參20 g、炒白術20 g、當歸20 g、茯神20 g、木香10 g、石菖蒲10 g、遠志10 g、炙甘草10 g；(5)心虛膽怯證加用安神定志丸加減：茯苓30 g、茯神30 g、黨參30 g、遠志10 g、石菖蒲10 g。湯藥為每日1劑，每天2次，午后2點及臨睡前溫服。30天為1療程，共治療兩個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效評價 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[12]中失眠的臨床療效評價標準：睡眠時間恢復正常(一般在6小時以上)，白天精神轉佳，為臨床痊愈；睡眠明顯好轉，睡眠時間增加3小時以上，為臨床顯效；睡眠好轉，睡眠時間較前增加，但不足3小時，為臨床有效；失眠無改善，為臨床無效。總有效率(%)=(臨床痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.6.2 中醫證候評價 參照《中醫病證診斷療效標準》[11]中不寐的中醫證候標準進行評價。按主要癥狀將失眠分為四級(無、輕、中和重)分別計為0、2、4、6分。睡眠易醒，或睡眠不實，或早醒，但不影響工作，為輕度失眠；睡眠不足4小時，但尚能堅持工作，為中度失眠；徹夜不眠，難以堅持正常工作，為重度失眠。其余次要癥狀分別按0、1、2、3計分，舌、脈除外。

1.6.3 PSQI評價 PSQI評分主要由主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠持續性、習慣性睡眠效率、睡眠紊亂、使用睡眠藥物和白天功能紊亂等7個條目組成。每個條目按0～3分進行評分，各項得分累加等于PSQI總分，其得分范圍在0～21分之間，得分越高表明睡眠質量越差。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 針藥結合對失眠患者的療效作用

如表1所示，治療兩個月后，對照組臨床痊愈1例，顯效7例，有效16例，無效6例，總有效率為80%；而針藥組臨床痊愈13例，顯效7例，有效9例，無效1例，總有效率為96.67%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組失眠患者經治療后的臨床療效比較(%)

注： 與對照組比較，aP<0.05。

2.2 針藥結合對失眠患者中醫證候指標評分的作用

如表2所示，治療前兩組失眠患者中醫證候評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療結束后，兩組患者與各自治療前比較，其中醫證候評分明顯降低，差異有統計學意義(P<0.01)；與對照組治療后比較，針藥組的中醫證候總評分明顯下降，差異有統計學差異(P<0.01)。

表2 兩組失眠患者治療前后中醫證候評分比較分)

注： 與同組治療前比較，aP<0.01；與對照組治療后比較，bP<0.01。

2.3 針藥結合對失眠患者PSQI評分的作用

如表3所示，治療前兩組失眠患者主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠持續性、習慣性睡眠效率、白天功能紊亂評分及其總分比較，均無統計學差異(P>0.05)。治療結束后，兩組患者上述5項評分及總分分別與各自治療前比較明顯降低，

表3 兩組失眠患者治療前后PSQI各項評分及總分比較分)

注： 與同組治療前比較，aP<0.01；與對照組治療后比較，bP<0.05，cP<0.01。

差異有統計學意義(P<0.01)；與對照組治療后比較，針藥組的各項評分降低得更加顯著(P<0.05，P<0.01)。

3 討論

失眠是臨床常見病和多發病，屬于中醫“不寐”“不得臥”“目不瞑”等范疇。其病因常與情志失常、勞逸失調以及病后或年老體虛有關，失眠的基本病機為陽盛陰衰，陰陽失交，如《靈樞·大惑論》中言：“衛氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入于陰，則陰氣虛，故目不暝矣。”蓋心藏神，“神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證。……則凡思慮勞倦，驚恐憂疑，及別無所累而常多不寐者，總屬其陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”(《景岳全書·不寐》)，神不歸心，則心神不安，則表現有“煩心、短氣臥不安”(《針灸逢源·脹論》)，也有“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣佛郁；或盡力謀慮，肝血所傷，則夜臥不寧矣”(《癥因脈治·內傷不得臥》)?？傊叩牟∥恢饕谛?，并與肝、脾、腎等臟腑陰陽功能失調密切相關?！吨嗅t病證診斷療效標準》[11]中將失眠癥分為肝郁化火、痰熱內擾、陰虛火旺、心脾兩虛、心虛膽怯五個基本證型，本研究觀察的60個失眠病例中，肝郁化火(占38.33%)、心脾兩虛(33.33%)和陰虛火旺(23.33%)較多見，與文獻報道的分析結果相一致[13]。雖然失眠的病因眾多，病機虛實兼雜，但最終均導致心神受擾而夜不能寐，故臨床治療應遵循“補其不足，泄其有余，調其虛實，以通其道而去其邪”(《靈樞·邪客》)以達到安神目的。

本研究基于周德安教授“治病先治神”的學術觀點治療失眠患者，其主要治法為寧心安神，調和陰陽。選取周師安神方(百會、神庭、印堂、四神聰、安眠穴、本神、內關、神門、三陰交、照海)針刺辨證治療。本研究結果顯示，針刺治療后失眠患者的總有效率為80%，還能明顯降低其中醫證候評分及其PSQI評分，改善睡眠質量及其相關癥狀。本方中百會、神庭是督脈要穴，為安神定志的常用腧穴組合[14-15]，《針灸大成·治病要穴》謂百會“主諸風等癥，及頭風癲狂”；印堂屬經外奇穴，亦在督脈循行線上，具有開竅醒神、定驚明目之功?！岸矫}者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦”(《難經·二十八難》)，而“腦為元神之府”(《本草綱目》)，故多選用督脈頭部的穴位以統調氣血，引陽入陰，鎮靜安神[16]。在百會、印堂穴加用電針以加強安神之功[17]，研究發現，其作用機制可能與調節中樞神經遞質如γ-氨基丁酸、谷氨酸、5-羥色胺和多巴胺等有關[18]。四神聰和安眠穴均屬經外奇穴，四神聰有鎮靜安神，醒腦開竅之功[19]，安眠穴可調陰陽蹺脈之經氣運行，使“陰入于陽則寐，陽入于陰則寤”，故針刺安眠穴可安神定志，促進睡眠[20]。本神為足少陽膽經之穴，可祛風定驚治失眠；內關是手厥陰心包經之絡穴，與五臟關聯，與陰維脈相通，具有益心安神，寬胸理氣之功；神門為手少陰心經原穴，具有寧心安神，理氣活血之功；三陰交為足之三陰經交會穴, 有調和陰經氣血，補益肝腎，安神助眠之效；安眠、神門、三陰交合用，既能益氣養心，又能滋陰安神；內關與神門相配，可加強寧心安神之效；照海為八脈交會穴之一，通陰蹺脈，而蹺脈主目之開闔，針刺照?？勺剃幰婺I,清利下焦，清心寧神。臨床隨證加用配穴，共奏寧心安神，益氣養血，調節臟腑之功，最終達到陰陽調和的目的。

本研究針藥組加用張炳厚教授研制的二仁安寐丸(酸棗仁30～60 g、柏子仁30 g、珍珠母30 g、紫貝齒30～40 g)作為基礎方，并隨癥加減辨治[9-10]。本方中重用酸棗仁，其甘酸質潤，歸心、肝經，“生用酸平，益肝膽以寧心斂汗；熟酸溫，醒脾氣以養血安神”《藥性切用·木部》，“主治煩心不得眠”(《名醫別錄·上品》)；柏子仁，味甘性平，養心安神，“主驚悸，安五臟，益氣，除濕痹”(《神農本草經·上經》)，“養心氣，潤腎燥，安魂定魄，益智寧神”(《本草綱目·木部》)，二仁合用，增強養血安神之效。珍珠母，味咸性寒，歸肝、心經，“安魂魄”(《本草綱目·介部》)，“平肝潛陽，安神魂，定驚癇，消熱痞、眼翳”(《飲片新參》)；紫貝齒，味咸性平，歸肝、脾經，“明目,去熱毒”(《新修本草·卷第十六》)，“清心，平肝安神，治驚惕不眠”(《飲片新參》)，兩者相伍為用，使平肝潛陽、寧心安神之力益彰。四藥相合，共奏安神定志之效，無論因虛或因實導致的失眠均可應用此方，并在此基礎上辨證加味，如肝郁化火加龍膽瀉肝湯[21]；痰熱內擾用黃連溫膽湯[22]；陰虛火旺加黃連阿膠湯[23]；心脾兩虛加歸脾湯[24]；心虛膽怯加安神定志丸[25]等，辨病治標，辨證治本，標本結合?，F代藥理研究發現，方中酸棗仁的皂苷類活性成分具有鎮靜安神、抗焦慮、抗抑郁及心肌保護等藥理作用[26]，為本方治療失眠提供了藥理學和藥效物質的實驗依據。結果顯示，針藥結合治療失眠患者取得較好效果，其總有效率為96.67%，優于常規針刺法，并且在降低中醫證候評分、PSQI各項評分及總分方面也較常規針刺法有明顯降低。

綜上，本研究通過對針灸安神方聯合二仁安寐丸加味治療失眠患者30例的臨床觀察，發現針刺和針藥結合療法均能改善失眠患者的整體睡眠質量和中醫臨床癥狀，針藥結合的治療效果明顯高于單用針刺法，針藥結合具有疏通經絡，調和臟腑氣血，平衡陰陽的效果，顯示出在治療失眠疾病上的優勢，且安全可靠，值得推廣應用。