頸部血管彩超及頸部CTA聯合CTP對急性腦梗死合并腦血管狹窄的診斷價值

陳曉華，潘延平，高詠梅，劉小麗

韓城市人民醫院神經內科，陜西 渭南 715400

腦梗死又稱缺血性腦卒中，其主要為腦血管動脈粥樣硬化、血栓等引起腦部血管堵塞，致使腦供血不足，從而導致腦細胞發生不可逆傷害，具有高發病率、高致殘率、高致死率、發病危急等特點[1]。腦血管狹窄或閉塞為腦梗死患者最常見并發疾病，兩者可相互影響，導致病情惡化，增加臨床治療難度；并且，此病最佳治療時機為發病6 h內，超過6 h腦梗死造成的腦細胞損傷無法逆轉。因此，腦梗死合并腦血管狹窄或閉塞早期診斷、早期治療意義重大。目前，影像學檢查為腦梗死合并腦血管狹窄或閉塞診斷的主要手段，數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)更是頸動脈狹窄診斷的“金標準”，但因其操作復雜、價格昂貴、輻射大、創傷性等未能廣泛應用[2]。基于此，為找尋更佳適宜的診斷方法，本研究采用頸部血管彩超(cervical vascular ultrasound，CVUS)、頸部CT血管造影術(CT angiography，CTA)聯合CT 腦灌注成像(CT brain perfusion imagine，CTP)進行檢查，探究其對急性腦梗死合并腦血管狹窄或閉塞的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2019 年4 月在韓城市人民醫院治療且符合以下納入和排除標準的54 例急性腦梗死合并腦血管狹窄或閉塞患者作為研究對象，其中男性31 例，女性23 例；年齡50～85 歲，平均(62.57±7.62)歲；臨床癥狀：意識障礙8例，言語障礙11 例，運動障礙16 例，視覺功能異常13 例，頭暈6例。所有患者均符合《腦血管疾病診治進展腦血管病的分類與診斷標準》[3]中急性腦梗死合并腦血管狹窄或閉塞的相關標準，并經DSA確診。排除標準：(1)CT造影劑過敏者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)心、肝、腎等功能嚴重異常者；(4)其他顱內疾病者；(5)幽閉恐懼癥者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 檢查方法 (1)CVUS 檢查：患者平臥位，頭部偏向一側，暴露脖頸處，使用彩色多普勒超聲診斷儀(DW-T6，大為醫療有限公司)從上至下對患者的總動脈、動脈分叉等各部位進行掃描，觀察動脈狹窄情況，探頭頻率為5.0～12.0 MHz。(2)CTA 檢查：患者仰臥位，充分暴露頸部，采用Philips Brilliance 64 排CT掃描機對頸部進行掃描；參數：球管電壓和電流分別為120 kV、280 mA，層厚1 mm，螺距0.625 mm，矩陣512×512。造影劑為80 mL歐乃派克造影劑(碘海醇注射液，370 mgI/mL)，靜脈注射，注射速率為4 mL/s。掃描確定主要病變區域，采用造影劑跟蹤技術，維持觸發閾值為100 Hu，延遲5 s 完成容積成像掃描。(3) CTP檢查：采用Philips Brilliance 64排CT掃描機對患者進行掃描，選擇感興趣區域進行灌注成像，以4 mL/s 的注射速率，造影劑為80 mL歐乃派克造影劑(碘海醇注射液，370 mgI/mL)，靜脈注射，注射速率為4 mL/s。造影劑注射過程中同步進行動態CT 橫軸位掃描，掃描相關參數可根據患者的具體情況進行設置，一般球管電壓和電流分別為80 kV、150 mA，層厚5 mm、矩陣512×512，間隔時間4 s、連續循環13次。

1.3 觀察指標 (1)CVUS檢查指標：觀察CVUS檢查時頸內動脈狹窄段收縮期峰值流速(PSV)、舒張期末流速(EDV)，計算頸內動脈狹窄段與頸總動脈收縮期峰值流速比值(PSVICA/PSVCCA)。(2)CTA檢查指標：將CTA 圖像經過容積再現技術、最大密度投影法進行處理，并據此觀察腦梗死合并腦血管狹窄或閉塞的部位、數量及狹窄程度。(3)CTP 參數：選擇CTP檢查顯示病變最大的層面進行觀察，并以同層面健側作為對照，利用CT Function 灌注軟件(去卷積法)進行CTP 圖像處理，獲得腦灌注值、強化峰值(peak enhancement，PE)、達峰時間(time to peak，TTP)、腦血容量(cerebral blood volume，CBV)等相應CTP參數。

1.4 評價標準 狹窄程度(%)＝(1-狹窄處直徑狹窄/遠端正常直徑)×100%。輕度狹窄：0＜血管狹窄率≤29%；中度狹窄：29%＜血管狹窄率≤70%；重度狹窄：70%＜血管狹窄率≤99%；閉塞：血管狹窄率＞99%。檢出率(%)=檢出狹窄人數/總例數。

1.5 統計學方法 應用SPSS22.0統計軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以均數±標準差表示，組間兩兩比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DSA、CVUS、CTA 檢查結果 54 例急性腦梗死患者中，應用DSA檢查均發現同側癥狀性腦血管狹窄或閉塞，包括頸動脈狹窄35例、鎖骨下動脈狹窄5例、椎動脈狹窄14例。非癥狀性腦動脈狹窄(14處)不計入統計范圍。CVUS 檢查中，54 例患者發現同側癥狀性腦血管狹窄或閉塞者42例，檢出率為77.78%，其中頸動脈狹窄28 例、鎖骨下動脈狹窄3 例、椎動脈狹窄11例(圖1)；CTA檢查中，54例患者發現同側癥狀性腦血管狹窄或閉塞者41例，檢出率75.93%，其中頸動脈狹窄25 例、鎖骨下動脈狹窄4 例、椎動脈狹窄12 例(圖2)。

圖1 CVUS檢查圖

圖2 CTA檢查圖

2.2 病灶區與健側對照區CTP 參數比較 CTP檢查結果顯示，病側區腦灌注值、PE、CBV 明顯低于健側對照區，TTP 明顯高于健側對照區，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1 和圖3。

表1 病灶區與健側對照區CTP參數比較

檢測部位病側區健側對照區t值P值例數54 54腦灌注值(Hu)20.42±6.30 67.58±25.25 13.317＜0.05 PE(Hu)4.38±0.53 7.81±0.50 34.593＜0.05 TTP(s)13.43±1.28 9.95±1.30 14.017＜0.05 CBV(mL/100 g)2.20±0.34 4.61±1.53 11.299＜0.05

圖3 CTP檢查圖

2.3 不同檢查方法對癥狀性腦血管狹窄或閉塞的檢出率比較 以DSA為金標準，54例患者均存在同側癥狀性腦動脈狹窄和閉塞，檢出率為100%，而CVUS 和CTA 的檢出率分別為77.78%、75.93%，明顯低于DSA的檢出率，差異均有統計學意義(P＜0.05)；但CVUS+CTP 和CTA+CTP 的檢出率分別為94.44%、96.30%，與DSA 的檢出率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 不同檢查方法對癥狀性腦血管狹窄或閉塞的檢出率比較[例(%)]

3 討論

腦梗死是老年人常見疾病，發病后進展迅速，若未能得到及時有效的干預、治療，可在短時間內威脅患者的生命。并且腦梗死患者常伴有不同程度的腦血管狹窄或閉塞，一方面腦血管狹窄加重，可導致患者癥狀加重、腦缺血程度加深，加劇腦梗死病情；另一方面腦梗死也會加劇腦血管狹窄或閉塞的發生、發展；兩者相互影響、促進，從而對患者的生命健康和預后生活質量造成不良影響。相關研究顯示，腦血管狹窄及時預防、早期發現、早期治療可大程度減少腦梗死致殘率、致死率，提升預后治療效果[4]。因此，腦血管狹窄早期診斷、早期治療意義重大。

近年來，我國影像學技術發展迅速，臨床疾病的診斷方法較多，診斷結果的準確率較高，使患者得到了及時有效的治療，從而明顯減低了患者致殘率、致死率，提高了預后生命質量[5]。CVUS是一種無創性血管顯示技術，不僅能清晰全面顯示血管否狹窄、狹窄部位以及狹窄程度、是否閉塞等情況，并能對動脈血管血流動力學結果進行分析，可直觀、立體的反映出患者血管情況[6-7]。CTA 是腦梗死合并腦血管狹窄或閉塞最常用的的診斷方法，可通過注入造影劑增強影像學觀察效果，并借助器械顯示清晰顯示血管病變部位、病灶大小的圖像，但其只能顯示動脈血管血流動力學改變情況，故診斷的準確性不夠。CTA又叫非創傷性血管成像技術，為全面掃描，可減少CTP 掃描范圍不夠而引起的漏診、誤診情況，并能提高影像學觀察效果，降低容積效應，指導患者盡早確診；同時，CT血管可通過病灶重建，顯示病變部位腦血管狹窄或閉塞程度、閉塞情況[8]。CTP的掃描是局部的，在注射造影劑時對感興趣區進行連續CT 掃描，從而獲得感興趣區圖像、數據等資料，并通過數學模型轉換為各種灌注參數值，量化局部組織血流灌注量，進而對臨床診斷和質量提供理論指導[9]。因此，本研究中CTP 檢查結果顯示，病側區腦灌注值、PE、CBV顯著低于健側對照區，TTP顯著高于健側對照區：提示腦梗死合并腦血管狹窄或閉塞患者發病后血流灌注血流量、血容量發生改變。

此外，本研究結果顯示，CVUS 腦血管狹窄或閉塞檢出率、CTA 檢出率差異不明顯，且均顯著低于DSA檢出率。其原因可能為CVUS、頸部CTA分別聯合CTP用于老年急性腦梗死既能整體性、局部性顯示血管情況，又能體現動脈血管血流動力學改變，通過發揮不同的優勢，達到互補的作用，從而減少臨床漏診、誤診的出現，能為疾病早期診治提供依據，改善預后效果。此外，在CVUS、頸部CTA、CTP對急性腦梗死合并腦血管動脈狹窄相關研究較多：董延慧等[10]研究顯示，CVUS、CTA 兩種檢查對于血管狹窄的評估具有一致性；馬榮[11]研究顯示，CTA聯合CTP用于急性腦梗死合并腦血管狹窄或閉塞患者中效果較好，可早期確診；師占紅等[12]研究顯示，CTA聯合CTP檢查簡便，可較好判斷血流變化及血管狹窄情況，診療價值較高。

綜上所述，CVUS、CTA分別聯合CTP均能夠有效提高急性腦梗死合并腦血管動脈狹窄的檢出率，評估缺血范圍，并且與“金標準”DSA 檢測結果差異不大，可為臨床診治提供更多理論依據：因此；臨床可聯合使用，提高急性腦梗死頸動脈狹窄診斷的準確率。