紅外偏振光穴位照射聯合托莫西汀在注意缺陷與多動障礙兒童中的應用

孫靜，劉蕊，鄭超

1.本溪市康寧醫院精神科，遼寧 本溪 117019；

2.大連市第七人民醫院精神科，遼寧 大連 116023

注意缺陷與多動障礙(attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD)為學齡期兒童常見行為障礙，發病率為3%～7%，患兒多存在學習與行為障礙，且易并發抽動障礙，嚴重威脅其身心健康[1-3]。托莫西汀屬選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑，可減輕臨床癥狀，不良反應少，患兒耐受性好，但單獨應用對部分患兒治療效果不佳[4-5]。紅外偏振光穴位照射是一種將現代激光與傳統針灸結合的治療技術，可通過紅外偏振光直接照射局部穴位表面或者深部，起到疏通經絡、調理臟腑功能、協調陰陽平衡等作用，達到防治疾病目的[6]。此外，5-羥色胺(5-HT)為大腦中調控神經活動重要物質，與中樞神經系統、多巴胺神經元損傷與修復有關；鐵蛋白(SF)可反映機體中鐵貯存與利用水平，而鐵為多巴胺降解關鍵物質，因此臨床中可通過測定5-HT、SF作為ADHD病情、治療效果評價的輔助指標[7-8]。本研究首次探究紅外偏振光穴位照射聯合托莫西汀治療ADHD兒童的效果，以期為臨床治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年4 月至2019年8月本溪市康寧醫院收治的102例ADHD兒童的臨床資料，根據治療方法分為對照組53 例和觀察組49例。兩組兒的體質量、年齡、性別、病程、病情程度、父母受教育年限等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒的一般資料比較

表1 兩組患兒的一般資料比較

組別例數體質量(kg)年齡(歲)男/女(例)病程(月)父親受教育年限(年)母親受教育年限(年)病情程度(例)重度觀察組對照組t/χ2/Z值P值49 53 30.54±2.20 29.94±2.51 1.279 0.204 8.96±1.28 9.23±1.41 1.010 0.315 30/19 31/22 0.079 0.778 21.98±6.59 23.07±5.36 0.919 0.360 12.83±2.56 13.15±2.70 0.613 0.541 13.40±2.84 12.98±3.02 0.722 0.472 8 7中度23 26輕度18 20 0.246 0.806

1.2 病例選擇 (1)納入標準：符合《兒童注意缺陷多動障礙診療建議》[9]中ADHD臨床診斷標準；腦電圖與腦誘發電位異常；初次發病，病程≥6個月。(2)排除標準：合并心腦血管疾病、精神障礙；合并肝、腎、胃腸道、胰腺等軀體疾病；器質性精神疾病、孤獨譜系障礙；近期應用精神藥品；對托莫西汀、激光照射過敏者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 對照組予以托莫西汀(江蘇正大豐海制藥有限公司，國藥準字H20133346)：體質量不足70 kg，起始劑量為0.5 mg/(kg·d)，治療3 d后增加至目標用藥量1.2 mg/(kg·d)，每日總用藥劑量不超過1.4 mg/(kg·d)，2次/d，早晚分服；體質量≥70 kg，起始劑量為40 mg/d，治療3 d后增加至目標用藥量80 mg/d，每日總用藥劑量不超過100 mg，2次/d，早晚分服。觀察組予以托莫西汀聯合紅外偏振光穴位照射：托莫西汀治療方法與對照組一致；紅外偏振光穴位照射：應用紅外偏振光治療儀(北京龍興公司，LX-PZ99)治療，探頭輸出功率1 W，通斷比2 s：2 s，照射強度50%～70%，每穴照射時間3 min，2～3 次/周，取穴：主穴為四神聰、百會、率谷、腦戶、腦空；配穴：沖動者加印堂、神庭；活動過度者加心俞、安神、安眠；注意力不集中者加大陵、大椎；以上穴位若雙側均有穴，則每次左右交替選穴；每次選取5 個主穴，2 個配穴。兩組均持續治療2個月。

1.3.2 檢測方法 抽取患兒4 mL 清晨空腹靜脈血，以離心機分離10 min (轉速3 000 r/min)，取血清，-20℃凍存待檢；以酶聯免疫吸附法檢測血清5-HT水平，放射免疫法檢測血清SF水平，試劑盒均購于上海太陽生物科技有限公司，相關操作嚴格按試劑盒說明書執行。

1.4 療效評價標準 依據Swanson 兒童行為量表(SNAP-Ⅳ)[10]評分情況評價療效，SNAP-Ⅳ量表共26個條目，每個條目0～3分4級評分，分值越高病情越嚴重；治療2個月后SNAP-Ⅳ總分≤18分或所有項目均分≤1 分為完全緩解；SNAP-Ⅳ總分較治療前降低≥40%為有效；SNAP-Ⅳ總分較治療前降低＜40%為無效，總有效率=(完全緩解+有效)/總例數×100%，由父母依據患兒情況代為填寫。

1.5 觀察指標 (1)治療效果；(2)治療前、治療2個月后血清5-HT、SF水平；(3)治療前、治療2個月后癥狀嚴重程度：應用Conners兒童行為問卷—家長版(PSQ)中的多動、心身障礙、品行問題、沖動4個因子評價，0～3分4級評分，分值越高癥狀嚴重程度越高[11]；(4)治療前、治療2個月后注意力、控制能力：以美國Braintrain公司提供的視聽整合持續測試系統(IVA-CPT)進行評價，得分越高注意力、控制能力越好[12]；(5)治療前、治療2個月后智力狀況：以韋氏兒童智力量表(C-WISC)評估，評分越高認知功能越好[13]；(6)不良反應。

1.6 統計學方法 研究數據錄入SPSS22.0 統計學軟件進行統計分析，計量資料經K-S法檢驗符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料比較采取χ2檢驗；以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的療效比較 治療2個月后，觀察組患兒的總有效率為73.47%，明顯高于對照組的52.83%，差異有統計學意義(χ2=4.640，P=0.031＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的治療效果比較(例)

2.2 兩組患兒治療前后的血清5-HT、SF 水平比較 治療前，兩組患兒的血清5-HT、SF水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療2 個月后兩組血清5-HT、SF水平較治療前增高，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒的治療前后血清5-HT、SF水平比較(x-±s)

2.3 兩組患兒治療前后的PSQ 評分比較 治療前兩組患兒的PSQ 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療2個月后，兩組患者的多動、心身障礙、品行問題、沖動評分較治療前降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患兒治療前后的PSQ評分比較(x-±s，分)

2.4 兩組患兒治療前后的IVA-CPT評分比較 治療前兩組患兒的控制力及注意力商數評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療2 個月后，兩組患兒的聽覺、視覺反應控制商數及聽覺、視覺注意力商數評分較治療前增高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患兒治療前后的IVA-CPT評分比較，分)

表5 兩組患兒治療前后的IVA-CPT評分比較，分)

時間組別例數控制力 注意力治療前49 53治療2個月后觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值49 53聽覺反應控制商數74.47±8.85 76.45±6.91 1.265 0.209 90.25±4.59 85.74±5.12 4.670＜0.01視覺反應控制商數75.70±8.98 74.69±7.35 0.624 0.534 91.74±4.78 84.56±5.44 7.057＜0.01聽覺注意力商數70.25±6.83 71.16±5.64 0.736 0.464 89.53±7.18 81.26±6.69 6.022＜0.01視覺注意力商數72.74±7.71 71.99±8.23 0.474 0.637 88.89±8.25 80.71±7.48 5.252＜0.01

2.5 兩組患兒治療前后的C-WISC評分比較 治療前，兩組患兒的C-WISC 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療2 個月后，兩組患兒的C-WISC 評分較治療前增高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患兒治療前后的C-WISC評分比較，分)

表6 兩組患兒治療前后的C-WISC評分比較，分)

組別觀察組對照組t值P值例數49 53治療前71.22±7.15 72.47±6.68 0.913 0.364治療2個月后90.42±4.05 83.45±5.57 7.178＜0.01 t值16.356 9.191 P值＜0.01＜0.01

2.6 兩組患兒的不良反應比較 觀察組患兒的不良反應發生率為12.24%，與對照組的18.87%比較差異無統計學意義(χ2=0.844，P=0.358)，見表7。

表7 兩組患兒的不良反應比較(例)

3 討論

ADHD 病因較復雜，現代神經學研究發現，去甲腎上腺素、多巴胺等神經化學遞質于大腦中表達缺乏可造成大腦興奮系統處于優勢地位，抑制功能減弱，進而導致對外來刺激不加選擇地作出反應，造成注意力不集中、多動等行為表現，引發ADHD[14-15]。故有效調節去甲腎上腺素、多巴胺等神經化學遞質表達為治療ADHD 重要靶點。托莫西汀可選擇性與突觸前膜去甲腎上腺素再攝取轉運體相結合，阻止去甲腎上腺素再攝取，且與其他類型神經遞質比較親和力低，能顯著提升突觸間隙去甲腎上腺素與前額葉皮質多巴胺表達，進而增強患兒注意力與記憶力，減輕臨床癥狀，提升認知功能，促進患兒康復[16-17]。但實踐發現，單純應用托莫西汀康復時間較長，且病情易反復。

近年來，臨床逐漸關注中醫針刺輔助治療ADHD的效果，中醫理論中，ADHD 可歸于“躁動”、“健忘”、“臟躁”等范疇，病機主要為先天稟賦不足，后天失養或情志不暢等，致使臟腑功能失調、痰熱內結、肝風內動，進而引起肝魂不安、心神不寧等病理變化，引發本病，治療應遵循調神益智、平肝熄風、化痰寧心的主要法則[18]。應用傳統針刺治療效果肯定，但針刺易引起疼痛刺激，由于患兒年齡小，常有哭鬧現象，依從性差，臨床應用受限。激光穴位照射可將激光、穴位針灸結合，具有安全有效、操作便捷等特點，且起效時間短，能避免傳統針刺所帶來的痛苦。李薦中等[19]研究證實，在腦電生物反饋基礎上聯用紅外偏振光穴位照射可顯著改善ADHD患兒腦功能，促進患兒康復。本研究應用紅外偏振光穴位照射聯合托莫西汀治療ADHD 兒童，結果發現，患兒治療后疾病治療效果明顯提升，癥狀嚴重程度降低，注意力、控制能力與認知功能改善。推究其原因為紅外偏振光對局部穴位穿透力強，其具有的光針、溫灸效應可直接對穴位產生刺激，改善局部血液循環，活血化瘀，疏通經絡，增強機體免疫力。同時，本研究紅外偏振光選取穴位中百會穴屬督脈經穴，督脈入腦，刺激百會穴能調理腦部氣血，調節腦內所藏元神，安神定志、健腦益智；實驗研究指出，刺激百會穴能有效調節去甲腎上腺素、多巴胺表達[20]。四神聰穴屬經外奇穴，是治療腦系疾患常用穴，刺激四神聰穴可填髓健腦調神；有研究指出，刺激四神聰可改善血液循環與腦神經功能，提高認知功能[21]。腦空穴為足少陽膽經常用腧穴，針刺該穴能祛風開竅。腦戶穴屬督脈和足太陽經交會穴，針刺該穴能降濁升清。率谷穴為足少陽膽經穴，針刺該穴可清熱息風。諸穴聯合可共奏調神益智、平肝熄風、化痰寧心之效。紅外偏振光穴位照射與托莫西汀聯用可由不同途徑協同改善去甲腎上腺素、多巴胺表達，調節機體內環境，進而增強療效。

此外，5-HT 為重要中樞神經遞質之一，可與分布在中樞及周圍神經系統的5-HT受體結合產生生理傳遞效應，當5-HT 表達缺乏時，會造成腦抑制功能弱化，對進入大腦無關刺激無法產生過濾作用，引發多動；鐵屬酪氨酸羥化酶的輔酶之一，可能在多巴胺生成中扮演著重要角色，機體多巴胺轉運蛋白、多巴胺D4、D2受體表達可隨鐵表達的下調而降低，可推測鐵缺乏會導致大腦多巴胺能系統改變，引起學習記憶能力、記憶力降低等癥狀，徐小麗等[22]研究亦證實，血清5-HT、血清鐵與ADHD 發病及患兒病情程度有關。本研究中，治療2 個月后觀察組血清5-HT、SF 水平增高更明顯。亦提示應用紅外偏振光穴位照射聯合托莫西汀治療可上調血清5-HT、SF水平，利于患兒病情改善。本研究還顯示，應用紅外偏振光穴位照射聯合托莫西汀治療不會增加不良反應發生風險，具有安全性。

綜上所述，聯合應用紅外偏振光穴位照射與托莫西汀治療ADHD兒童可降低癥狀嚴重程度，提升注意力、控制能力與認知功能，提高療效，且治療過程中安全性好，其作用機制可能與上調血清5-HT、SF表達有關。但受研究時間、環境等限制，本研究未對聯合治療的遠期療效、預后復發情況進行探究，仍有待將來進一步探討。