公衛(wèi)改革山雨欲來

文/本刊記者 劉文生

因?yàn)橐粓龃笠撸袉栴}都清晰地進(jìn)入國家和公眾視野，改革的窗口再次打開。

這是一個平時(shí)不受關(guān)注的群體。

他們的工作被簡單理解為消毒、打疫苗、做流調(diào)、基線調(diào)查。他們很忙，做了不少工作，但公眾感受不深，政府不滿意。連他們自己也產(chǎn)生了自暴自棄的情緒，以至于張文軍步入這個行業(yè)時(shí)，聽到的是前輩“你來干嗎，這單位不行了”的“忠告”。

這又是一個大疫來臨時(shí)備受關(guān)注的群體。

他們是前沿哨兵、病毒識別者、疫情分析者、研判報(bào)告者，是防止疫情擴(kuò)散至關(guān)重要的防線。此次疫情暴發(fā)后，他們面對的是“為何不提早拉響警報(bào)”“為何沒有存在感”的質(zhì)問。

他們的情緒被觸動了，罕見地在各種場合頻頻發(fā)聲。“一直以來，這個群體的人生價(jià)值都沒有得到充分發(fā)揮，內(nèi)心有一種難以填補(bǔ)的缺失，長久地處于壓抑狀態(tài)。” 張文軍是其中一分子，感同身受。

這次他們爆發(fā)了。鐘南山院士為他們疾呼，國家層面也有了表態(tài)，他們感受到了重視，樂觀起來，甚至在論壇上為可能到來的改革出謀劃策。同時(shí)，也有很多人提出了那個令人“感傷”的問題：當(dāng)疫情塵埃落地，當(dāng)傷痛遠(yuǎn)離記憶，一切是否又回到從前？

這個供職于專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)——疾控中心的群體，寵辱之間，折射出的正是國家公共衛(wèi)生體系建設(shè)的困境。

2003年“非典”后，國家加快推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，服務(wù)體系、籌資機(jī)制、直報(bào)系統(tǒng)、法律法規(guī)等都有了極大加強(qiáng)，取得顯著成效。但隨著新醫(yī)改的啟動和深入，醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)成為國家和行業(yè)關(guān)注的重心，公共衛(wèi)生服務(wù)體系戰(zhàn)略地位快速下墜。預(yù)防為主方針浮于表面、疾控體系建設(shè)滯后、基層衛(wèi)生網(wǎng)底薄弱等問題日益凸顯。

因?yàn)橐粓龃笠撸袉栴}都清晰地進(jìn)入國家和公眾視野，改革的窗口再次打開。

無力感一直存在

2020年1月9日，張文軍所在H省L市疾控中心月度評估會上，出現(xiàn)于武漢的病毒性肺炎被納入春節(jié)期間傳染病風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)容。盡管當(dāng)時(shí)武漢官方說法是沒有“人傳人”，但出于對“不明原因肺炎”的嗅覺，張文軍和同事們還是做了各種可能性的討論。

此后，隨著形勢的變化，各項(xiàng)部署和舉措一一展開，一個市級疾控中心在疫情面前的形象和角色逐漸呈現(xiàn)出來。

1月12日，L市疾控中心應(yīng)急辦依照相關(guān)規(guī)范配備了應(yīng)急物資；1月15日，上級召開培訓(xùn)會后，中心立即強(qiáng)化培訓(xùn)學(xué)習(xí)并聯(lián)系采購了必需的檢測試劑；1月17日，中心成立防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對防控工作進(jìn)行安排部署；1月19日，中心組織了包括縣區(qū)疾控中心專業(yè)人員在內(nèi)的全員培訓(xùn)；1月20日，啟動每日風(fēng)險(xiǎn)評估，成立應(yīng)急隊(duì)伍，準(zhǔn)備各類應(yīng)急物資，嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)值班制度……

除夕之夜，L市出現(xiàn)疑似病例，疾控中心人員迅速出擊，檢測、流調(diào)、排查隨即進(jìn)行。1月25日，該病例被確診為L市首例新冠肺炎病例。當(dāng)天起，L市疾控中心全員無條件上崗，流調(diào)、消殺、宣教等全面展開。

盡管最終L市確診病例為個位數(shù)，張文軍還是連軸轉(zhuǎn)了一個多月才開始輪休，但繁忙、充實(shí)的工作并沒有帶給他滿足。“我有一種無力感，疾控人存在感不強(qiáng)，防控分內(nèi)的流調(diào)消毒工作完成后，上報(bào)市衛(wèi)生健康委，就算完成了工作。”

他聽一位前輩講，“非典”時(shí)政府領(lǐng)導(dǎo)常常在疫情一線辦公，疾控專家的意見很有分量，但這次疾控的聲音很弱。

實(shí)際上，這種無力感一直存在。

“非典”時(shí)政府領(lǐng)導(dǎo)常常在疫情一線辦公，疾控專家的意見很有分量，但這次疾控的聲音很弱。

張文軍預(yù)防醫(yī)學(xué)畢業(yè)后考入L市某區(qū)食藥監(jiān)局工作，2018年進(jìn)入市疾控中心。談到轉(zhuǎn)行原因，他沉默了片刻：“不甘心放棄自己的專業(yè)，內(nèi)心期望有一個比較好的方向，疾控中心是技術(shù)部門，可以發(fā)揮自己所學(xué)和所長。”

張文軍失望了，疾控中心并不是他所想的樣子。“感覺疾控好窩囊，什么也不敢說，只能哄著他們（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。”與食藥監(jiān)完全不同的工作體驗(yàn)讓他很快認(rèn)清了現(xiàn)實(shí)。

疾控中心的現(xiàn)實(shí)來自歷史的一次次塑造和重構(gòu)。

中國疾控體系發(fā)展之初參照了蘇聯(lián)模式。1953年，國家批準(zhǔn)在全國建立衛(wèi)生防疫站，開展疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督、衛(wèi)生監(jiān)測、衛(wèi)生宣教和科研培訓(xùn)等工作。次年，原衛(wèi)生部發(fā)文明確各級衛(wèi)生防疫站的任務(wù)是預(yù)防性和經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督與傳染病管理，工作內(nèi)容拓展到五大衛(wèi)生（環(huán)境衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、食品衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、放射衛(wèi)生）和傳染病控制等領(lǐng)域。

兼具衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督和技術(shù)管理職能的衛(wèi)生防疫站承載著大公共衛(wèi)生的使命啟航。

改革開放后，為恢復(fù)衛(wèi)生防疫體系發(fā)展，原衛(wèi)生部頒布《全國衛(wèi)生防疫站工作條例》，明確衛(wèi)生防疫站是應(yīng)用預(yù)防醫(yī)學(xué)理論、技術(shù)進(jìn)行衛(wèi)生防疫工作監(jiān)測、監(jiān)督、科研、培訓(xùn)相結(jié)合的專業(yè)機(jī)構(gòu)。1983年，中國預(yù)防醫(yī)學(xué)中心（1986年更名為中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院）成立后，基本形成了從國家預(yù)防醫(yī)學(xué)中心到省、地（市）縣及各部門衛(wèi)生防疫站的衛(wèi)生防疫組織體系。

上世紀(jì)80年代，為彌補(bǔ)政府投入不足，衛(wèi)生防疫站開始為社會提供衛(wèi)生防疫技術(shù)服務(wù)，收取服務(wù)費(fèi)。“半公有、半集體”的衛(wèi)生防疫站涌進(jìn)了大量非專業(yè)人員。

90年代市場經(jīng)濟(jì)滌蕩下，衛(wèi)生防疫站進(jìn)一步市場化。

公共衛(wèi)生和流行病學(xué)專家、中國疾控中心原副主任楊功煥向《中國醫(yī)院院長》回憶：“90年代初，衛(wèi)生防疫站為了生存，想出各種賺錢的辦法，有的機(jī)構(gòu)開設(shè)體檢門診，有的機(jī)構(gòu)倒賣疫苗，不少人走上違法犯罪道路。”

1997年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥體制改革的指導(dǎo)意見》，中國衛(wèi)生體制改革全面啟動。1998年11月，上海市疾病預(yù)防控制中心和衛(wèi)生監(jiān)督所掛牌，打響了衛(wèi)生防疫體制改革第一槍。

2000年前后，各地陸續(xù)在衛(wèi)生防疫站基礎(chǔ)上，組建各級疾控中心（CDC）和衛(wèi)生監(jiān)督所，CDC成為純技術(shù)型事業(yè)單位，不再承擔(dān)監(jiān)督執(zhí)法行政職能。

50年前建立的具有大公共衛(wèi)生職能的防疫機(jī)構(gòu)在歷次改革中功能逐步單一化，經(jīng)過次輪改革后終于只剩下疾病預(yù)防控制一項(xiàng)職能。而這項(xiàng)職能還在此后20年與衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療服務(wù)體系存在糾葛紛擾。

2002年1月23日，由中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院更名重組的“中國疾病預(yù)防控制中心”（以下簡稱“中國疾控中心”）正式成立，標(biāo)志著國家、省、市、縣四級疾控體系的初步形成。至2002年底，全國建立各級疾控中心3463個，擁有人員20.44萬。

“非典”的倏然而至，像是給這個全新體系的當(dāng)頭棒喝，未來的路在何方，必須作出抉擇。

公共衛(wèi)生和流行病學(xué)專家、中國疾控中心原副主任楊功煥

從“熱”到“冷”

新冠肺炎疫情發(fā)生后，跨越17年的對比從未停止。

楊功煥認(rèn)為，相比2003年，這次疾控體系在基本檢測、病原檢測及病毒發(fā)現(xiàn)、病毒認(rèn)識、基因分析等方面都有了長足進(jìn)步。但在信息披露和處置方面，沒有吸取SARS的教訓(xùn)，一定程度上影響了疫情防控。

網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)為何失靈？這是很多人第一時(shí)間的疑問。

“直報(bào)系統(tǒng)在疫情早期的12月并未發(fā)揮作用。”至于原因，楊功煥將其解釋為常規(guī)的懈怠。過去多年，不明原因肺炎上報(bào)很多，但多不是新發(fā)傳染病，上報(bào)逐漸松懈。加之中國疾控中心并未很好地改進(jìn)和推動其使用，直報(bào)系統(tǒng)慢慢不那么受重視了。

楊功煥告訴記者，直到2019年12月31日武漢市通報(bào)發(fā)現(xiàn)27個病例后，直報(bào)系統(tǒng)才正式發(fā)揮作用。2020年1月10日后，湖北當(dāng)?shù)刂眻?bào)在行政干預(yù)下終止。1月24日，新冠肺炎網(wǎng)絡(luò)直報(bào)功能正式上線，各地醫(yī)院可以在網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)中上報(bào)新冠肺炎病例信息。

中國在1959年便啟用了法定傳染病報(bào)告制度，很長一段時(shí)期內(nèi)采用的是手工填寫傳染病報(bào)告卡的方式，疫情信息需要1個月甚至更長時(shí)間才能到達(dá)決策者手中。

“非典”后，中國疾控中心下決心改變這種狀況，2004年，總投資達(dá)7.3億元的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)上線。此后幾年，這套“橫向到邊、縱向到底”系統(tǒng)被認(rèn)為是公衛(wèi)改革領(lǐng)域最重要的成果之一，極大地提振了國家應(yīng)對傳染性病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的信心。

直報(bào)系統(tǒng)本身是極好的設(shè)計(jì)，問題出在執(zhí)行過程中，這是記者采訪的數(shù)位專家的共識。陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局副局長徐毓才表示，當(dāng)前模式下，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傳染病，要填寫傳染病報(bào)告卡報(bào)醫(yī)院防保科，經(jīng)防保科審核甚至醫(yī)院開會才決定是否通過直報(bào)系統(tǒng)上報(bào)。醫(yī)院上報(bào)與否，如何上報(bào)，受很多因素左右。

“非專業(yè)人員和行政機(jī)構(gòu)對專業(yè)決策的干涉很大程度上影響了傳染病的直報(bào)。”徐毓才告訴《中國醫(yī)院院長》，在整個公共衛(wèi)生領(lǐng)域，專業(yè)問題不由專業(yè)人員決定的現(xiàn)象十分突出。

一切都發(fā)軔于2003年的那場大疫，無論是公共衛(wèi)生的快速發(fā)展還是弊病的逐步積累。

“非典”之后，政府極大地加強(qiáng)了公共衛(wèi)生的投入和建設(shè)，2003-2006年先后投入257億元改善公共衛(wèi)生設(shè)施、應(yīng)對傳染性疾病。原衛(wèi)生部2003年提出，用兩三年時(shí)間，做好幾個體系的建設(shè)：疫情監(jiān)測和報(bào)告系統(tǒng)、疾病預(yù)防控制體系、醫(yī)療救治體系、應(yīng)急救治體系等；在更長時(shí)間內(nèi)，建成完備的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系和衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督體系。

2005年，原衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于疾病預(yù)防控制體系建設(shè)的若干規(guī)定》，提出加強(qiáng)四級疾控機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)基層疾病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)。各級疾控中心在享受政策紅利的同時(shí)，為筑牢城市公共衛(wèi)生“網(wǎng)底”，政策推動下，城市一級醫(yī)院紛紛轉(zhuǎn)型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化改造，以加強(qiáng)其公衛(wèi)服務(wù)能力。

這是醫(yī)療服務(wù)體系向公共衛(wèi)生體系的一次“妥協(xié)”或“讓渡”。但在更宏大的層面，醫(yī)療服務(wù)體系漸漸占據(jù)了獲得政策和各類資源的主導(dǎo)權(quán)。

表1 2003-2018年我國疾控中心衛(wèi)生技術(shù)人員占比呈下降趨勢

表2 2010-2018 年我國公共衛(wèi)生支出流向疾控中心的比例大幅下降

2005年興起的醫(yī)改討論熱潮一直持續(xù)到四年后新醫(yī)改方案出爐。這期間，國家、政府、行業(yè)和社會的注意力多聚焦在醫(yī)改領(lǐng)域。各方博弈中，鮮有公衛(wèi)專家的聲音，這一點(diǎn)最終體現(xiàn)在了新醫(yī)改方案上。

公衛(wèi)遭受的冷落直觀地體現(xiàn)在財(cái)政投入上。2014年中國疾控中心與中國新聞社聯(lián)合編印的《兩會特刊》指出，2011年衛(wèi)生總費(fèi)用中公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用僅占8.09%，2007-2011年該比值呈下降趨勢。中國疾控中心年人均4.8萬元的工資中，中央財(cái)政僅補(bǔ)助2.3萬元，導(dǎo)致其不得不到處借錢發(fā)放工資。

《兩會特刊》還介紹，與2005年相比，2009年有3個省級疾控中心職工人均經(jīng)費(fèi)有所下降，最大降幅為70.5%，有8個省級疾控中心的職工人均公用經(jīng)費(fèi)低于2005年，降幅在23.9%～92.2%。2010年財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)只占疾控機(jī)構(gòu)總收入的57.80%，各級疾控機(jī)構(gòu)不得不用“創(chuàng)收”解決人員和運(yùn)行經(jīng)費(fèi)短缺的問題，其結(jié)果不僅使防控疾病的能力大打折扣，也弱化了政府的公共服務(wù)職能。

有觀點(diǎn)認(rèn)為，疾病預(yù)防控制工作類似于國防，“養(yǎng)兵千日，用兵一時(shí)”，只有國家保持常態(tài)化投入，關(guān)鍵時(shí)刻才能發(fā)揮作用。事實(shí)上，按照國家有關(guān)規(guī)定，屬于公益一類單位的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所需全部經(jīng)費(fèi)，包括人員經(jīng)費(fèi)和工作經(jīng)費(fèi)，應(yīng)由政府全額保障。

楊功煥表示，新冠肺炎疫情發(fā)生后公共衛(wèi)生領(lǐng)域的所有討論在17年前幾乎都被討論過，只是當(dāng)傳染病遠(yuǎn)去后，最初的承諾與責(zé)任被漸漸忘卻。“實(shí)際上大家還是心有余悸的。”她話鋒一轉(zhuǎn)，近幾年兩會不斷有人關(guān)注就是證明。

滑坡的十年

關(guān)于公共衛(wèi)生發(fā)展境況，中國疾控中心流行病學(xué)首席科學(xué)家曾光在2019年國務(wù)院發(fā)展研究中心舉辦的“中國醫(yī)改十年研討會”上有過大膽表述，用他自己的話說，是“放了一炮”。

在中國醫(yī)改智庫十幾位主要專家出席的研討會上，曾光是唯一一位中國公共衛(wèi)生專家，短短10分鐘發(fā)言，產(chǎn)生了轟動性效果。他發(fā)言的要點(diǎn)用一句話總結(jié)，即新醫(yī)改十年是中國公衛(wèi)滑坡的十年。

“全面加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)”是新醫(yī)改方案“四梁八柱”中的“四梁”之一，曾光認(rèn)為，這一梁沒有承重。重要原因是部分改革決策者缺乏對公共衛(wèi)生的起碼認(rèn)識，決策隨意。另一方面，疾控系統(tǒng)缺乏對公共衛(wèi)生理論的系統(tǒng)研究，沒有人畫出一條被社會認(rèn)可的不可逾越的公共衛(wèi)生紅線。

清華大學(xué)法學(xué)院教授、中國衛(wèi)生法學(xué)會常務(wù)副會長王晨光

楊功煥表示，新醫(yī)改方案雖然包含了基本公共衛(wèi)生服務(wù)和重大公共衛(wèi)生專項(xiàng)內(nèi)容，但對執(zhí)行公共衛(wèi)生工作的核心機(jī)構(gòu)，疾控中心并未涉及，對其核心功能更沒有表述。方案涉及的公共衛(wèi)生服務(wù)主要由醫(yī)院或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成。

“新醫(yī)改方案針對公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容完全沒有觸及實(shí)質(zhì)，如何實(shí)施、核心功能、運(yùn)行機(jī)制等沒有提及，完全是對醫(yī)院改革的簡單模仿。”楊功煥不無惋惜地說，這輪改革極大地弱化了核心公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能。

公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)本是兩個相互獨(dú)立的概念，公共衛(wèi)生改革涉及更多的政府部門和社會群體，被醫(yī)改覆蓋的公共衛(wèi)生改革，最終難逃被邊緣化的命運(yùn)。這一點(diǎn)在中國衛(wèi)生健康領(lǐng)域首部基礎(chǔ)性、綜合性法律《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》制定過程中體現(xiàn)得尤為明顯。

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》明確指出，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。但在這部法律長達(dá)數(shù)年的制定過程中，專家們關(guān)注的焦點(diǎn)始終是醫(yī)療服務(wù)，也就是治病，而不是防病。

清華大學(xué)法學(xué)院教授、中國衛(wèi)生法學(xué)會常務(wù)副會長王晨光清楚地記得，這種狀況從2016年起得到了部分改善。該年黨中央、國務(wù)院召開了新世紀(jì)以來第一次全國衛(wèi)生與健康大會，習(xí)近平總書記在講話中指出，要樹立大衛(wèi)生、大健康的觀念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹?/p>

“中央已經(jīng)意識到，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)要有全局性觀念。”王晨光向《中國醫(yī)院院長》表示，這次大會及不久之后出臺的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》力圖扭轉(zhuǎn)偏重醫(yī)療的局面。專家認(rèn)識到導(dǎo)向的轉(zhuǎn)變，開始改變觀念，日后的法律制定中提出了對公民健康權(quán)的保障，并加入了健康促進(jìn)這一新的提法。

“健康促進(jìn)被提煉出來融進(jìn)標(biāo)題，盡管未必能夠涵蓋所有公共衛(wèi)生領(lǐng)域，卻也是某種程度上對大健康理念的回應(yīng)。”王晨光說。

他透露，起草小組內(nèi)部對法律題目一直有不同意見，有專家提議干脆叫健康法，便于“健康理念融入各項(xiàng)政策”的落實(shí)，也能夠體現(xiàn)該法律的基礎(chǔ)性和概括性地位。全國人大法工委一度考慮過這個意見，但由于種種原因沒有修改。

盡管健康促進(jìn)被寫入法律標(biāo)題，但在公衛(wèi)專家看來，這正是公共衛(wèi)生被醫(yī)療概念捆綁和吸收的表現(xiàn)，反映出公共衛(wèi)生被誤讀后難以成為獨(dú)立立法門類的現(xiàn)狀。

實(shí)際上，將于2020年6月1日實(shí)施的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》中的不平衡仍然表現(xiàn)得十分明顯。根據(jù)記者統(tǒng)計(jì)，近1.3萬字的法律中，“醫(yī)療”一詞出現(xiàn)了300次，“健康”出現(xiàn)了165次，“公共衛(wèi)生”出現(xiàn)了18次，“預(yù)防”出現(xiàn)了22次，“預(yù)防控制”出現(xiàn)了3次。

新醫(yī)改和法律中失落的公共衛(wèi)生體系很快迎來了“健康中國”的重大歷史機(jī)遇，但現(xiàn)實(shí)卻是國家政策并沒有賦予疾控中心應(yīng)有的統(tǒng)籌謀劃“健康中國”戰(zhàn)略的必要地位，大健康領(lǐng)域諸多與公共衛(wèi)生相關(guān)的項(xiàng)目策劃和實(shí)施中，都沒有看到政府推動疾控機(jī)構(gòu)牽頭或主導(dǎo)的意圖。

曾光將之歸因于疾控系統(tǒng)長期積累的各種問題及近期政策影響。他指出，當(dāng)前疾控系統(tǒng)人心浮動、人才加速外流，近三年來，僅中國疾控中心流失的中青年骨干就有百人之多。

基層疾控機(jī)構(gòu)形勢更加不容樂觀，大量關(guān)系戶、非專業(yè)人員充斥在公共衛(wèi)生隊(duì)伍中，專業(yè)人員受到排擠，人心渙散，人浮于事。

張文軍向《中國醫(yī)院院長》介紹，不到90人的L市疾控中心，一直在招聘人員，但每引入一人，就意味著有一個高年資的人要進(jìn)入“養(yǎng)老模式”。在這個論資排輩的系統(tǒng)，臟活累活永遠(yuǎn)都由年輕人干。他的第一個崗位在計(jì)劃免疫科，工作內(nèi)容基本都是體力活，“都不好意思讓親戚朋友知道”。

疾控中心能力有限，進(jìn)一步降低了其在社會、行業(yè)和政府心目中的地位，在各項(xiàng)改革中不受重視也就成為常態(tài)，如此便形成了惡性循環(huán)的怪圈。

疾控系統(tǒng)盼望改革的聲音此起彼伏，但由誰來推動改革、改革向何處去，沒有人知道答案。

含混不清的職能

改革還是來了。

“新冠肺炎疫情到來前，我們差點(diǎn)就要改沒了！”一位基層疾控人員在網(wǎng)上如此表達(dá)自己的無奈。

實(shí)際上，早在2018年，遼寧省就對省級和市級疾控、衛(wèi)監(jiān)部門進(jìn)行了改組和整合。整合之后保留省疾控中心，省衛(wèi)生監(jiān)督局被整合進(jìn)省衛(wèi)生健康服務(wù)中心。后者為省衛(wèi)生部門所屬縣處級事業(yè)單位。

1 國家層面已經(jīng)明確，要加強(qiáng)國家、省級疾控中心能力 建設(shè)。

2 未來要切實(shí)發(fā)揮國家和省級實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)“一錘定音”的重要作用。

地方改革中，沈陽市CDC和衛(wèi)生監(jiān)督所并入市衛(wèi)生健康服務(wù)與行政執(zhí)法中心，為市衛(wèi)生行政部門所屬事業(yè)單位。撫順市CDC并入市大健康產(chǎn)業(yè)研究院，市衛(wèi)生監(jiān)督所并入市綜合行政執(zhí)法大隊(duì)。

彼時(shí)，遼寧省改革并未受到過多關(guān)注，但背后反映的問題卻不容小覷。

2017年國家取消疾控中心“三項(xiàng)收費(fèi)”(預(yù)防性體檢費(fèi)、停征衛(wèi)生檢測費(fèi)、委托性衛(wèi)生防疫服務(wù)費(fèi))，這被認(rèn)為是政府轉(zhuǎn)變職能、強(qiáng)化疾控公益屬性的舉措。但現(xiàn)實(shí)卻是本就投入不足的疾控機(jī)構(gòu)，運(yùn)行雪上加霜。

在徐毓才看來，不僅是政府投入不足的問題，而是保障不細(xì)、不實(shí)的問題，政府沒有按照疾控中心職責(zé)詳細(xì)安排財(cái)政預(yù)算和有關(guān)待遇，導(dǎo)致疾控中心本來應(yīng)該完成的功能和職責(zé)沒有做到位。

新冠肺炎疫情暴發(fā)，機(jī)會降臨。加大投入、提高待遇、提高地位呼聲高漲。“我們這個系統(tǒng)，財(cái)神跟著瘟神走，希望瘟神走了，財(cái)神不要走。”安徽銅陵市CDC副主任何益新在一次直播中呼吁。

楊功煥不以為然：“只有從體制機(jī)制上進(jìn)行深度變革，才能防止‘舊疾復(fù)發(fā)’。”

而讓變革發(fā)生的前提是明確疾控系統(tǒng)的職能。

“看看衛(wèi)健部門的功能和疾控機(jī)構(gòu)的功能。應(yīng)急處的功能在衛(wèi)健部門，疾病預(yù)防控制的組織領(lǐng)導(dǎo)功能也在衛(wèi)健部門，疾控機(jī)構(gòu)的職能變成了檢測、評估和研究。” 她認(rèn)為這是問題的根本所在。

中國疾控中心官網(wǎng)介紹，其主要職能包括開展疾病預(yù)防控制、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急工作；組織制定國家公共衛(wèi)生技術(shù)方案和指南，承擔(dān)公共衛(wèi)生相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)綜合管理工作；研究制定重大公共衛(wèi)生問題的干預(yù)措施；開展疾病預(yù)防控制、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急、公眾健康關(guān)鍵科學(xué)研究和技術(shù)開發(fā)。

國家衛(wèi)生健康委官網(wǎng)顯示，其所屬衛(wèi)生應(yīng)急辦承擔(dān)衛(wèi)生應(yīng)急和緊急醫(yī)學(xué)救援工作，指導(dǎo)衛(wèi)生應(yīng)急體系和能力建設(shè)，發(fā)布突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置信息；所屬疾病預(yù)防控制局?jǐn)M訂重大疾病防治規(guī)劃，完善疾病預(yù)防控制體系，承擔(dān)傳染病疫情信息發(fā)布工作。

此外，國家衛(wèi)生健康委還有多個司局職能與疾病預(yù)防控制相關(guān)。

“疾控中心作為疾病預(yù)防控制的核心機(jī)構(gòu)，處在尷尬的位置上。出現(xiàn)情況，大家想到應(yīng)該由疾控中心負(fù)責(zé)，但實(shí)際上它負(fù)不了這個責(zé)。”楊功煥進(jìn)一步指出，各級衛(wèi)健部門雖有領(lǐng)導(dǎo)權(quán)，然而相關(guān)處室人員數(shù)量和能力十分有限，很難肩負(fù)起領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，因此責(zé)權(quán)呈分裂、混亂之勢。這是造成疾控機(jī)構(gòu)功能含混不清的主要原因。

責(zé)權(quán)割裂造成的困擾在基層的日常工作中隨處可見。

2019年兩會期間一位公衛(wèi)人員向中國政府網(wǎng)“我向總理說句話”欄目的留言頗具代表性：疾控中心作為衛(wèi)生行政部門下屬公益事業(yè)單位，負(fù)責(zé)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。每次督導(dǎo)，都會指出很多問題，但改進(jìn)與否，我們無法左右。有時(shí)同一問題多次下督導(dǎo)整改單，仍然無效。我認(rèn)為原因在于疾控中心地位尷尬，只有業(yè)務(wù)指導(dǎo)權(quán)，沒有考核權(quán)。建議推動全國疾控中心改革，直屬政府管理，以便疾控事業(yè)開展。

疾控中心能力有限，進(jìn)一步降低了其在社會、行業(yè)和政府心目中的地位。

張文軍對此頗有感觸。

他介紹，當(dāng)前基層不少衛(wèi)生行政部門份內(nèi)的工作都交由疾控中心完成，“行政缺位，疾控來補(bǔ)”，但疾控沒有執(zhí)法權(quán)，往往師出無名，效果可想而知。

他期望“健康中國”任務(wù)包中衛(wèi)健部門和疾控機(jī)構(gòu)的職責(zé)有清晰的劃分，而不是現(xiàn)在所有工作集中在衛(wèi)健部門，“省疾控告訴我怎么干，市衛(wèi)生健康委告訴怎么干”。

改革方向漸明

國家層面對癥結(jié)顯然有著清楚的認(rèn)識，下一步改革如何推進(jìn)，楊功煥認(rèn)為，國家衛(wèi)生健康委黨組3月1日發(fā)表在《求是》雜志的文章已經(jīng)透露出基本思路和框架。

這篇題為《完善重大疫情防控體制機(jī)制 健全國家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系》的文章，列舉了中國在重大疫情防控體制機(jī)制、公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系等方面存在的明顯短板和不足，并就改革完善疾病預(yù)防控制體系和強(qiáng)化重大疫情救治體系做了詳細(xì)說明。

文章強(qiáng)調(diào)，要加強(qiáng)國家、省級疾控中心能力建設(shè)；強(qiáng)化市縣級疾控中心開展具體業(yè)務(wù)的職能；支持市級整合轄區(qū)實(shí)驗(yàn)室資源、建成區(qū)域公共衛(wèi)生中心實(shí)驗(yàn)室；省市層面疾控機(jī)構(gòu)可開展對外服務(wù)，縣級層面創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同機(jī)制；落實(shí)“兩個允許”，適當(dāng)提高疾控人員待遇。

很明顯，這是對當(dāng)前公共衛(wèi)生體系面臨問題的系統(tǒng)回應(yīng)。

具體到改革層面，楊功煥認(rèn)為，整合衛(wèi)生行政部門和疾控機(jī)構(gòu)職能勢在必行。她的建議，一種方案是衛(wèi)生行政部門縮小編制，把分散在各部門的疾病預(yù)防控制處置權(quán)劃歸疾控系統(tǒng)；另一種方案是把疾控系統(tǒng)職責(zé)部分合并到衛(wèi)生行政部門，后者行使疾病預(yù)防控制職責(zé)，檢測、監(jiān)測等功能可通過市場提供或購買服務(wù)的方式進(jìn)行。

從國家衛(wèi)生健康委釋放的信號來看，第二種方案的可能性不大。楊功煥傾向于保留國家和省一級疾控中心，加強(qiáng)其功能和職責(zé)。這需要整合國家和省級衛(wèi)生健康委相關(guān)司局功能，真正把領(lǐng)導(dǎo)和組織疾病預(yù)防控制工作的權(quán)力交給疾控中心。

“盡管疾控機(jī)構(gòu)是衛(wèi)生行政部門下屬機(jī)構(gòu)，雙方合作緊密，衛(wèi)生部門可以隨時(shí)調(diào)用疾控力量，但終歸是兩個部門、兩套班子，不如一個領(lǐng)導(dǎo)班子更有效率。”楊功煥說。

在市縣一級，她的建議是領(lǐng)導(dǎo)、組織疾病預(yù)防控制工作的職能統(tǒng)一整合進(jìn)衛(wèi)生行政部門，疾控機(jī)構(gòu)保留實(shí)驗(yàn)室功能和檢測、調(diào)查、評估功能，除完成常規(guī)做政府任務(wù)外，還可以對社會提供服務(wù)。接收社會任務(wù)，一方面可以練兵，一方面可以通過收費(fèi)提高待遇。

張文軍認(rèn)同這種方式。他希望基層疾控機(jī)構(gòu)是一個單純的辦事機(jī)構(gòu)，可以發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，并有相對體面的收入。

結(jié)束二元結(jié)構(gòu)，還疾控機(jī)構(gòu)行政執(zhí)法權(quán)，是行業(yè)普遍的呼聲。但博弈或許剛剛開始，改革最終會走向何方，還有待觀察。

與此同時(shí)，法律層面的修訂也已提上日程。

國家衛(wèi)生健康委此前表示，要以疫情為契機(jī)，推動修訂《傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律法規(guī)。加強(qiáng)法律適用，用足用好法律武器，提升公共衛(wèi)生和重大疫情防控法治化水平。

王晨光透露，目前全國人大已經(jīng)有所行動，《傳染病防治法》將很快進(jìn)入修訂程序。

他表示，相關(guān)法律體系還存在短板、弱項(xiàng)和制度不銜接問題，有的程序規(guī)定太粗泛，缺乏可操作性。如按照《傳染病防治法》，傳染病暴發(fā)、流行時(shí)，國務(wù)院衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)向社會公布傳染病疫情信息，并可以授權(quán)省級政府衛(wèi)生行政部門向社會公布本行政區(qū)域傳染病疫情信息。該規(guī)定顯然過于刻板，如武漢等大型城市，疫情涉及上千萬人的健康，卻沒有公布疫情信息的權(quán)限，這說明法律關(guān)于疫情信息公布的制度存在弱項(xiàng)甚至是疏漏。

來源：本刊記者據(jù)中國疾控中心、國家衛(wèi)生健康委官網(wǎng)信息整理

“信息收集、信息披露、應(yīng)急反應(yīng)觸發(fā)機(jī)制都應(yīng)該在法律中做詳細(xì)、具體的規(guī)定。”王晨光還認(rèn)為，本次疫情暴露出的制度失靈問題應(yīng)在法律中加以強(qiáng)化。他還強(qiáng)調(diào)，《傳染病防治法》修訂中，要進(jìn)一步突出疾控中心的作用。可賦予疾控中心一定的調(diào)查權(quán)，如有權(quán)調(diào)看所有相關(guān)病歷；當(dāng)調(diào)查遭遇不配合時(shí)，要有一定的執(zhí)法權(quán)威；疾控中心得出的結(jié)論應(yīng)當(dāng)作為決策的科學(xué)依據(jù)，不能被外行輕易否定。

楊功煥則強(qiáng)調(diào)了一點(diǎn)：法律要明確規(guī)定任何人不得干涉?zhèn)魅静⌒畔⑸蠄?bào)，不如實(shí)上報(bào)、發(fā)現(xiàn)而未上報(bào)、干涉上報(bào)都要負(fù)法律責(zé)任。

在更廣泛的層面，諸多可能性也被不斷提及。如提升各級政府對衛(wèi)生健康領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識，衛(wèi)生財(cái)政投入優(yōu)先保障公共產(chǎn)品供給；在各級黨校培訓(xùn)班中增加公共衛(wèi)生和大健康相關(guān)內(nèi)容；國家層面設(shè)立“公共衛(wèi)生日”或“公眾健康日”。

山雨欲來風(fēng)滿樓，風(fēng)來何方，雨下何處，只待一場撲朔迷離的角力。