應用超聲骨刀與高速磨鉆治療黃韌帶骨化型胸椎管狹窄癥的療效比較▲

惠 浩 郝定均 黃大耿 葛朝元 趙勤鵬 孫宏慧 李 濤 楊小衛

(西安交通大學附屬紅會醫院脊柱外科，陜西省西安市 710054，電子郵箱：xihhao@163.com)

胸椎管狹窄癥是指由于胸椎管周圍結構發生病理性改變，引起胸椎管脊髓的有效空間減小，脊髓或神經根受壓迫而產生的一組臨床癥候群[1]，常好發于東亞地區人群[2]，其最常見的病理改變包括胸椎黃韌帶骨化和后縱韌帶骨化[3]。其中，胸椎黃韌帶骨化是引起胸椎管狹窄癥的主要原因[4]，具有較高的致殘率。目前認為，對于已經出現臨床癥狀的胸椎管狹窄癥患者采用保守治療的效果不佳，手術減壓是解除壓迫，恢復脊髓功能的有效方法[3，5-6]。針對黃韌帶骨化型胸椎管狹窄癥患者，“揭蓋式”整塊椎管后壁切除減壓是目前臨床上應用最為廣泛的術式[7]。然而，胸椎呈生理性后凸，脊髓供血能力較差， 使胸椎管狹窄癥的手術治療難度加大，手術并發癥包括脊髓損傷、神經根損傷、硬膜囊損傷、腦脊液漏等[8]。胸椎管后壁切除術中常采用高速磨鉆，通過旋轉切割降低術者勞動強度，但由于鉆頭旋轉速度高，刀頭慣性大，產熱高且易卷刮周圍軟組織，手術風險較高[9]。而超聲骨刀作為新型骨切割工具，具有切割效率高、有組織選擇性等優點[10]，目前已經廣泛應用于口腔頜面外科等領域[11]，但在治療胸椎管狹窄癥中應用較少。本研究比較高速磨鉆和超聲骨刀治療黃韌帶骨化型胸椎管狹窄癥患者的療效及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年9月至2018年10月期間我院收治的59例黃韌帶骨化型胸椎管狹窄癥患者作為研究對象。納入標準：(1)影像學診斷：X線正位片見椎間隙模糊，密度增高，側位見關節突腹側及椎間孔、椎板處密度增高，突入椎管，后縱韌帶骨化者可見椎體后緣高密度影。MRI T1、T2加權像可見骨化呈低信號， 骨化黃韌帶突入椎管壓迫脊髓，嚴重者T2加權像脊髓信號增高。CT見椎板增厚，黃韌帶骨化呈“U”或“V”形突入椎管，與椎板融合或存在間隙，部分與關節突相連；(2)主訴均有雙側下肢無力或麻木，病情進行性加重；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)合并心、肺、腎、肝等重要臟器嚴重功能不全者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)凝血功能障礙者；(4)其他原因所致胸椎管狹窄者；(5)有胸椎手術史者；(6)因各種原因未能配合完成治療者。按隨機數字表法將患者分為超聲骨刀組29例和高速磨鉆組30例。其中超聲骨刀組男性19例，女性10例，年齡30～87(57.1±8.3)歲，病程5個月至6年，平均(35.7±10.1)個月，術前日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評分2～6(4.67±1.42)分；高速磨鉆組男性18例，女性12例，年齡31～85(54.6±7.2)歲，病程5個月至6年，平均(38.2±10.9)個月， JOA評分2～6(4.53±1.37)分。兩組患者的年齡、性別、病程及術前JOA評分等一般資料比較，差異均無統計學差異(均P>0.05)，具有可比性。本研究經過本院倫理委員會批準，所有患者均對本研究知情同意。

1.2 方法 兩組患者均由同一組術者完成手術，均采用全身麻醉，取俯臥位后采用后正中切口，切口范圍位于椎管狹窄部位上下椎體之間，暴露病變節段。超聲骨刀組患者使用BoneScalpel超聲骨刀(美國Misonic公司)行雙側關節突關節中線內源椎板縱向截骨，需切透全層骨性結構，然后橫向切割減壓節段范圍內頭尾端椎板及黃韌帶，以“揭蓋式”方法逐步將減壓節段的胸椎管后壁整塊提起，使脊髓后方充分減壓。高速磨鉆組患者使用高速磨鉆(石家莊錢乙醫療器械科技有限公司，批號：2100205)切割椎板外層皮質骨及松質骨后，1號槍鉗咬除內層皮質骨，用巾鉗把持截骨端的棘突向上提拉，同時分離韌帶與硬脊膜，以“揭蓋式”方法逐步將減壓節段的胸椎管后壁整塊提起，使脊髓后方充分減壓。所有患者均給予釘棒系統內固定以保證脊柱穩定性，并行后外側植骨。放置負壓引流，逐層縫合肌肉、韌帶、皮下組織和皮膚。術后1～2 d拔除引流管，術后2周開始接受正規雙下肢功能鍛煉及膀胱功能鍛煉。

1.3 觀察指標 比較兩組患者椎管后壁切除時間、術中出血量(干紗布前后對比)、術中及術后并發癥發生情況，其中術中并發癥包括硬脊膜損傷、脊髓損傷、神經根損傷，術后并發癥包括腦脊液漏及內固定松動、斷裂、移位等。分別于術前、術后1個月、術后3個月、術后6個月采用JOA評分評估兩組患者神經功能恢復情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗；重復測量資料采用重復測量方差分析。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者均順利完成手術治療，術中均無脊髓、神經根及硬膜囊損傷，術后隨訪期間均獲得骨性融合，均無腦脊液漏及內固定松動、斷裂、移位等并發癥發生。超聲骨刀組椎管后壁切除時間為(1.84±0.92)min，術中出血量為(95.68±17.44)mL，高速磨鉆組椎管后壁切除時間為(2.47±1.13)min，術中出血量為(136.14±18.65)mL， 超聲骨刀組椎管后壁切除時間及術中出血量均短于或少于高速磨鉆組(t=4.541，P=0.037；t=5.685，P=0.026)。兩組的JOA評分比較，差異無統計學意義(F組間=4.358，P組間=0.152)，兩組的JOA評分均有隨時間延長而升高的趨勢(F時間=78.524，P時間=0.006)，分組與時間無交互效應(F交互=3.516，P交互=0.187)，見表1。

表1 2組患者不同時間點JOA評分比較(x±s，分)

3 討 論

椎管狹窄癥按狹窄部位可分為頸椎管狹窄癥、腰椎管狹窄癥和胸椎管狹窄癥。手術是治療胸椎管狹窄癥的有效方法，然而胸椎管狹窄癥的手術難度較頸椎管狹窄癥更大，原因可能有以下3點[12]：(1)胸椎呈生理性后凸，單純背側減壓難以通過“弓弦效應”使脊髓后移達到減壓目的；(2)胸髓供血能力差，易出現缺血性損傷；(3)由于胸廓的影響，對上胸椎和中胸椎病變行前路手術較為困難。因此，縮短手術時間，減少術中出血和圍手術期并發癥顯得尤為重要。

高速磨鉆是目前胸椎管狹窄癥手術治療中應用最廣泛的工具，然而在使用高速磨鉆時，術中操作不慎易損傷脊髓、神經根及硬膜囊等結構，因而對術者技巧和手術工具的要求均較高[13-15]。而超聲骨刀與傳統的高速磨鉆相比優勢明顯[16]：(1)刀頭以往復直線運動模式對骨產生擠壓式切割，避免了高速磨鉆旋轉時容易卷刮周圍軟組織的缺點；(2)鈍性刀頭設計避免了深部重要組織銳器切割損傷；(3)手柄更輕，所需握持力更小，長時間操作不易疲勞；(4)可對堅硬的骨密質進行切割，對軟組織卻不產生切割力，降低了術中并發癥的發生率；(5)配備自動冷卻系統，不需助手輔助降溫，手柄在工作時也不會被加熱，易于更換。然而，目前對于超聲骨刀是否具有更高的療效與安全性仍有爭議。研究發現，相較于傳統的高速磨鉆，超聲骨刀應用于其他脊柱手術，可降低硬膜損傷的發生率，但差異無統計學意義[9-11]。還有研究表明，超聲骨刀用于脊柱手術中能明顯地縮短椎板切除時間，減少術中出血量[17-19]。本研究結果顯示，兩組患者均順利完成手術治療，術中及術后均無嚴重并發癥發生，而超聲骨刀組椎管后壁切除時間及術中出血量均低于高速磨鉆組(均P<0.05)，說明超聲手術刀對椎板的皮質骨和松質骨均具有良好的切割能力，對術野周圍組織的宏觀結構和微觀結構沒有產生明顯的不良影響，并且具有機械振動輕微、止血效果良好的獨特優勢。應用高速磨鉆進行截骨時松質骨會持續滲血，而超聲骨刀截骨與止血同時進行，切開的骨面的出血量明顯減少、時間明顯縮短。本研究結果顯示，兩組的JOA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，且均有隨時間延長而升高的趨勢(P<0.05)，分組與時間無交互效應(P>0.05)，說明超聲骨刀的療效與目前應用最廣泛的高速磨鉆相當，考慮到其在安全性、便利性上的諸多優點，將來有可能取代高速磨鉆，成為“揭蓋式”整塊椎管后壁切除術中應用最廣泛的器械。

綜上所述，超聲骨刀與高速磨鉆應用于胸椎管背側減壓術均可以安全、有效地治療黃韌帶骨化型胸椎管狹窄癥，但與應用高速磨鉆相比，應用超聲骨刀能顯著地縮短手術時間，減少術中出血量，值得臨床推廣。