音樂聯合母親聲音在呼吸窘迫綜合征早產兒經外周靜脈置入中心靜脈導管中的應用效果▲

黃 芳 梁春燕 莫海麗 梁英福 唐露金 唐英姿

(廣西壯族自治區婦幼保健院1 護理部，2 兒科，南寧市 530023，電子郵箱：2044932385@qq.com)

呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)是以肺泡上皮細胞和肺毛細血管內皮細胞損傷為病理生理基礎的臨床綜合征，主要發生于嚴重感染、休克、窒息、創傷等疾病過程，臨床主要表現為進行性呼吸困難、低氧血癥等[1]，以早產兒多見。出生胎齡為28周的早產兒RDS發病率為80%，胎齡24周以下則高達90%[2]。經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)進行長期靜脈治療是大部分RDS早產兒接受藥物治療、靜脈營養支持的渠道。雖然PICC技術已經十分成熟，但作為一種侵入性操作，接受PICC置管的患兒需要承受較普通靜脈穿刺更長時間的疼痛刺激。早產兒較普通新生兒脆弱，置管難度大，對疼痛的感受較其他新生兒及年長兒更為敏感，因置管產生的疼痛刺激會使早產兒用力哭鬧，導致其呼吸肌痙攣而加重呼吸窘迫。在進行PICC置管時采取有效的措施緩解疼痛，對減輕RDS早產兒疼痛應激反應、順利完成置管具有重要意義。有研究表明，音樂療法聯合母親聲音刺激在緩解新生兒PICC置管時的疼痛刺激、穩定生命體征、縮短置管時間、提高置管率方面具有一定的成效[3-4]。本文探討音樂聯合母親聲音在RDS早產兒PICC置管中的應用效果，為早產兒靜脈置管疼痛管理提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月至2019年12月我院新生兒科收治的RDS早產兒作為研究對象，并分為干預組和對照組。根據參考文獻[3]計算樣本量，每組例數為29例，考慮到樣本缺失問題，在上述樣本量基礎上增加10%～20%的樣本量，即n1=n2=29×1.2=34.8，因此，本研究每組樣本量至少為35例。納入標準：(1)出生胎齡大于32周且小于37周；(2)穿刺血管直、粗，彈性好，無穿刺史；(3)穿刺肢體無功能障礙、過敏、瘢痕、皮膚潰爛及靜脈炎和靜脈血栓；(4)無嚴重感染、無免疫抑制及凝血功能障礙；(5)采用無創呼吸機輔助通氣；(6)醫師開具PICC置管醫囑，獲得家長知情同意并簽字。排除標準：(1)疑似重度腦損傷或聽力損傷和多臟器功能衰竭或持續使用鎮靜劑者；(2)擬置管的靜脈彈性差、穿刺難度大者；(3)有嚴重出血性疾病者；(4)穿刺肢體有骨折病史者。根據納入及排除標準，共納入70例患兒作為研究對象，按照隨機數字表法分為干預組和對照組，每組35例。對照組男性16例，女性19例；出生胎齡32+1～36+2(34.78±2.18)周；出生日齡0.5～28(17.12±1.38)d；出生體質量1 532～2 710(2 261.32±102.44)g；入組時住院天數0.5～14(8.78±1.48)d；穿刺部位：貴要靜脈20例，肘正中靜脈10例，頭靜脈5例。干預組男性18例，女性17例；出生胎齡32～36+3(35.21±2.07)周；出生日齡0.8～26(16.54±2.01)d；出生體質量1 428～2 530(2 232.65±100.18)g；入組時住院天數1～12(8.27±2.03)d；穿刺部位：貴要靜脈17例，肘正中靜脈11例，頭靜脈7例。兩組早產兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過我院醫學倫理委員會批準，所有早產兒監護人均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組早產兒均采用昊朗公司生產的優力捷1.9 Fr型號一次性使用中心靜脈導管套裝。選擇早產兒安靜時進行穿刺。穿刺時，將早產兒置于遠紅外輻射加熱臺上，穿刺前檢查血氧飽和度監測儀和心電監護儀是否連接良好。穿刺前30 min使用復方利多卡因乳膏涂抹穿刺部位進行局部麻醉，以穿刺點為原點，范圍10 cm2，用量1.5～2 g/10 cm2，每隔5 min涂抹一次，反復涂抹6次。

1.2.1 對照組：早產兒在置管前30 min完成哺乳、更換尿布，操作時確保病房中無其他患兒哭鬧。置管前用包被包裹患兒，僅暴露穿刺部位。置管過程中撫摸患兒并給予安撫奶嘴，保持患兒安靜。

1.2.2 干預組：在對照組基礎上，給予播放音樂及母親聲音干預。(1)建立樂庫。輕松舒緩的音樂旋律可以抑制有害應激導致的心率升高[5]。本研究選用輕松歡快的兒歌，如《小跳蛙》《寶貝寶貝》《好寶寶》《竹兜歡樂跳》《睡吧寶貝》《數鴨子》《小燕子》《親親小兔子》等；同時也選擇一些輕音樂，包括《月光》《雪之夢》《童年記憶》《仙境》《寂靜山林》《安妮的仙境》《森林幻想曲》等。(2)采集母親聲音。利用錄音筆錄制母親聲音，錄音背景環境安靜，母親用喃喃親昵的語言語調，講述一段小故事和唱一段孕期習慣哼唱的歌曲，可以根據實際情況進行補充。錄音素材時長為10～15 min，錄制完成后進行降噪處理，把音樂和母親聲音的錄音拷貝到早教機中備用，播放時先播母親聲音，再播放音樂。(3)干預方法。消毒早教機，于穿刺開始前5 min播放母親聲音和音樂直至穿刺結束后5 min，整個過程持續30～35 min。操作過程禁止周圍人員隨意走動。根據美國兒科學會規定的聲音使用標準，本研究將早教機放置在距離早產兒頭部30 cm的位置，聲音音量控制在30～40 dB[6]。穿刺過程使用錄影機全程記錄早產兒聲音和面部表情。

1.3 觀察指標 (1)生命體征。采用心電監護儀監測并記錄患兒穿刺前、穿刺時、穿刺后的心率和收縮壓、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。(2)疼痛評分。采用新生兒急性疼痛評估量表(Neonatal Infant Acute Pain Assessment Scale，NIAPAS)評估穿刺前、穿刺時、穿刺后早產兒的疼痛情況。該量表由P?lkki等設計并經賀芳等[7]翻譯成中文，用于評估足月兒和早產兒的急性操作性疼痛，包括5個行為指標(警覺性、面部表情、哭鬧、肌張力和對操作的反應)、3個生理指標(心率、呼吸和血氧飽和度)和1個情境指標(胎齡)，總分0～18分。分值越高表示疼痛程度越重，其中0～5分表示沒有疼痛或輕度疼痛，根據情況考慮非藥物干預；6～9分為中度疼痛，需要進行非藥物干預，并考慮藥物干預；≥10分為重度疼痛，需要非藥物和藥物的共同干預。(3)血漿皮質醇水平和血氣分析。在穿刺開始時、穿刺5 min時和穿刺結束時分別抽取早產兒動脈血4 mL，送我院檢驗科檢測血漿皮質醇水平及PaO2、PaCO2。(4)呼吸功能。通過呼吸機參數記錄穿刺開始、穿刺5 min時、穿刺結束時早產兒的每分通氣量。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組早產兒穿刺前后心率、收縮壓、SpO2比較 兩組早產兒心率、收縮壓、SpO2比較差異均有統計學意義(F組間=5.905，32.185，21.401，P組間=0.018，<0.001，<0.001)，其中干預組穿刺時、穿刺后心率、收縮壓均低于對照組，SpO2均高于對照組(均P<0.05)；兩組心率、收縮壓、SpO2均有隨時間變化的趨勢(F時間=125.132，169.400，5.562，P時間<0.001，<0.001，0.021)，且分組與時間均有交互作用(F交互=7.354，5.255，28.160，P交互=0.008，0.025，<0.001)。見表1。

2.2 兩組早產兒穿刺前后血漿皮質醇水平和血氣分析指標比較 兩組早產兒血漿皮質醇濃度、PaO2、PaCO2比較差異均有統計學意義(F組間=20.480，14.140，10.609，均P組間<0.001)，其中干預組穿刺5 min、穿刺結束時血漿皮質醇濃度均低于對照組，PaO2、PaCO2均高于對照組(均P<0.05)，兩組血漿皮質醇濃度、PaO2、PaCO2均有隨時間變化趨勢(F時間=38.339，247.156，31.552，均P時間<0.001)，分組與時間均有交互作用(F交互=25.287，85.960，13.529，均P交互<0.001)。見表2。

2.3 兩組早產兒穿刺前后NIAPAS評分比較 兩組早產兒NIAPAS評分比較差異有統計學意義(F組間=161.897，P組間<0.001)，其中干預組穿刺時、穿刺后NIAPAS評分均低于對照組(均P<0.05)，兩組NIAPAS評分均有隨時間變化趨勢(F時間=368.924，P時間<0.001)，分組與時間均有交互作用(F交互=16.151，P交互<0.001)。見表3。

2.4 兩組早產兒穿刺前后呼吸功能比較 兩組早產兒每分通氣量比較差異均有統計學意義(F組間=13.734，P組間<0.001)，其中干預組穿刺時、穿刺后每分鐘通氣量均低于對照組(均P<0.05)；兩組每分通氣量有隨時間變化的趨勢(F時間=295.198，P時間<0.001)，分組與時間有交互作用(F交互=7.962，P交互<0.001)。見表3。

表1 兩組早產兒心率、血壓、SpO2比較(x±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

表2 兩組早產兒皮質醇和血氣分析指標的比較(x±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

表3 兩組早產兒NIAPAS評分及呼吸功能參數比較(x±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討 論

早產兒出生時呼吸系統發育不完善，肺表面活性物質合成或者分泌不足，導致肺泡表面張力增加，肺泡萎陷，容易引起RDS，甚至呼吸衰竭[8]。隨著圍產醫學和新生兒重癥監護技術的發展，極低出生體重嬰兒及早產兒存活率升高，RDS早產兒的比例也隨之增長。因早產兒各器官發育不成熟，短時間內無法完全經胃腸內獲取足夠的營養及能量，常需經腸外靜脈高營養治療以促進其生長發育。PICC技術是搶救早產兒，尤其極低出生體重兒不可缺少的技術，也是腸外營養支持的常用路徑。但是PICC置管具有創傷性和侵襲性，有研究顯示，早產兒的疼痛神經元在功能上已經發育成熟，PICC穿刺引起的疼痛可引起機體產生應激反應，引起心率和呼吸加快、血氧飽和度降低、血壓升高、體內血漿皮質醇水平升高等[9]；同時疼痛刺激會引發早產兒哭鬧，使其呼吸加深加快，劇烈時會引起早產兒通氣過度，導致或者加重早產兒呼吸困難，甚至呼吸衰竭。還有研究表明，新生兒期頻繁的疼痛刺激會導致兒童后期行為和精神改變，如慢性疼痛綜合征、注意力不集中、認知障礙、適應能力差等[10]。因此，在進行PICC穿刺時，應積極采取護理措施緩解RDS早產兒的疼痛，以預防疼痛刺激對患兒造成的不良影響。

音樂療法是一種非侵入性、非藥物性的護理方法，舒緩的音樂節奏可以使患兒放松，緩解其疼痛，促進其催眠[11]。音樂療法分為主動音樂療法和被動音樂療法，主動音樂療法又稱為交互式音樂療法，要求患者主動參與音樂治療過程,并描述自己對各種音樂形式的體驗和感悟,如唱歌、跳舞、演奏樂器等[12]。被動音樂療法是指讓患者聆聽特定音樂，患者在聆聽的過程中，體會音樂的旋律、和聲及音色，從而達到治療的目的，其操作簡便，適用人群廣，成本低廉且使用方便，可推廣性強[13]。

母親聲音干預是指在新生兒病房中模擬子宮內環境，對住院患兒播放錄制的母親聲音，或由母親直接進入新生兒病房對患兒輕柔說話、唱歌、講故事[14-15]。研究表明，音樂療法或母親聲音干預對受到疼痛刺激的早產兒具有緩解疼痛、改善各項生理指標的效果[16-17]。還有研究表明，音樂療法與母親聲音聯合干預能有效緩解先天性消化道疾病患兒PICC置管過程中的疼痛，縮短置管時間[4]。本研究結果顯示，干預組穿刺時、穿刺后心率、收縮壓、NIAPAS評分均低于對照組，SpO2均高于對照組(均P<0.05)，說明在進行PICC置管時播放母親聲音聯合音樂干預可以使早產兒處于相對輕松的狀態，減輕應激反應，緩解疼痛程度，穩定早產兒的各項生理指標。

皮質醇是應激反應中的一種抑制性反饋調節因子，其濃度越高，早產兒的應激水平越高，其水平降低則提示早產兒舒適感提升。本研究結果顯示，干預組穿刺時、穿刺后皮質醇水平均低于對照組(均P<0.05)，提示母親聲音聯合音樂干預可以提升患兒的舒適度。

PICC置管時的疼痛刺激會引發早產兒哭鬧，使其呼吸加深加快，疼痛劇烈時會引起早產兒通氣過度，導致或者加重早產兒呼吸困難，使得PaO2、PaCO2降低，每分通氣量升高。PaO2、PaCO2降低會使早產兒腦血流量和氧供明顯減少，出現缺血缺氧現象，引起早產兒呼吸困難、喘憋、口周及四肢末端發紺等[18]；而通氣量過大時，會導致肺泡，尤其是正常肺泡過度膨脹、氣道平臺壓過高，從而加重肺及肺外器官損傷。研究發現，音樂聯合母親聲音干預可以顯著減少新生兒哭鬧的發生[17]。另有研究也表明母親說話或者唱歌的聲音，能夠有效保持新生兒的安靜狀態和降低危機事件(低氧血癥、心動過緩和呼吸暫停等)的發生率[19]。本研究結果顯示，干預組穿刺時、穿刺后PaO2、PaCO2均高于對照組，每分通氣量低于對照組(P<0.05)，提示采用音樂聯合母親聲音干預可以有效減輕患兒對疼痛刺激的反應，改善其通氣狀況，降低PICC置管對RDS早產兒呼吸功能的不良影響。

綜上所述，RDS早產兒PICC置管過程中采用音樂聯合母親聲音干預可以保持早產兒心率和血氧飽和度平穩，減少患兒因應激引起的過度通氣。但本研究樣本量較少，且該干預方法對小于32周的小胎齡早產兒效果如何，仍需進一步研究。