臨床科室（病區）備用藥品管理體系建立與效用分析

馬旖旎，張哲，侯 環，史天陸△

（1.中國科學技術大學附屬第一醫院·安徽省立醫院，安徽 合肥 230036； 2.合肥京東方醫院，安徽 合肥 230041）

備用藥品是臨床科室（病區）根據實際工作需要，遵循“急救、必需、少量”原則進行申報備用的藥品。安徽省立醫院由醫務科、護理部和藥劑科聯合對各病區備用藥品進行管理。備用藥品質量管理的好壞可直接影響藥物使用的安全性[1]。PDCA 循環是全面質量管理所應遵循的科學程序，其是一個不斷重復、持續改進的過程，目前已廣泛應用于醫院藥學領域[2-4]。前期醫院藥劑科質量控制小組在梳理臨床科室（病區）備用藥品檢查記錄過程中發現諸多問題，如備用藥品基數表與藥品不符、藥品貯存條件不符合要求等，因此將PDCA 循環引入臨床科室（病區）備用藥品管理中，以便建立藥品管理體系，合理、有效、持續地改進備用藥品管理，從而保障患者用藥安全。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2017 年1 月至9 月安徽省立醫院藥劑科質量控制小組對醫院23 個臨床科室（病區）備用藥品的檢查記錄。

1.2 建立檢查標準

為統一臨床科室（病區）備用藥品檢查中發現的問題，根據三甲醫院復審標準，并結合相關資料，對檢查結果中的不合理問題逐一統計、歸類和分析。從藥品基礎管理及搶救車急救藥品、高警示藥品、普通藥品和特殊管理藥品的管理等方面建立臨床科室（病區）備用藥品檢查表。內容見表1。

1.3 檢查結果統計

將2017 年1 月至3 月臨床科室（病區）備用藥品檢查記錄本中記錄的不合理情況作為干預前組數據，將2017 年4 月至9 月進入PDCA 循環的情況作為干預后組數據。對臨床科室（病區）備用藥品檢查記錄本的檢查項目進行分類逐項評價，每項評價結果為合理/不合理，檢查項目中任何1 項不合理均判定該管理項目不合理，匯總每個藥品管理項目的總合理率，以反映全院臨床科室（病區）備用藥品的管理情況。

表1 臨床科室（病區）備用藥品檢查表

1.4 PDCA 循環

計劃階段（P）：對2017 年1 月至3 月臨床科室（病區）備用藥品檢查記錄情況進行標準化處理，找出備用藥品存在的問題為管理項目合理率較低，針對性地制訂措施，藥劑科聯合醫務科、護理部成立工作組，并完善備用藥品管理制度；備用藥品基數表按需進行修改申請；完善高警示藥品管理制度；備用藥品質量控制小組定期檢查；改善藥品貯存條件，符合藥品說明書的相關要求。

實施階段（D）：由醫務處、藥劑科和護理部共同組織多部門協調會議，各臨床科室主任、護士長參加。藥劑科對病區備用藥品現存情況進行分析說明，醫務處、護理部提出整改目的與方法，各科主任、護士長也提出相關建議。提出具體實施方法，加強病區備用藥品管理制度及高警示藥品管理制度的培訓工作，組織相關的藥學知識講座，明確高警示藥品概念，加強醫護人員風險防范意識和能力，制作幻燈片詳細闡述重點問題，包括藥品的使用、貯存、管理等，培訓后對進行考核；完善基數藥品管理登記制度，按日常治療需求重新整理備用藥品基數表，清理剩余備用藥品，并建立規范的備用藥品檢查及交接本。

檢查階段（C）：各臨床科室（病區）藥品專管員負責其所在部門的藥品日常質量管理，護士長定期進行檢查，藥劑科質量控制小組每月到病區檢查1 次，監督措施實施情況，并將結果以書面形式反饋至醫務科及護理部，以確保病區藥品的質量安全。藥劑科質量控制小組每月由專人匯總檢查結果，分析執行計劃的效果并確認改進的方面，及時發現仍存在的問題并糾正，直至改進。

處理階段（A）：基于檢查階段發現的問題采取行動，若實施措施無效，更改措施，進入下一個循環；若措施有效，總結經驗，并將所學內容進行總結和推廣。用所學知識制訂新的改進計劃，開始新的循環。

1.5 統計學處理

采用SPSS 17.0 統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行 χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2、表3 及圖1。

3 討論

3.1 發現問題，完善制度

檢查結果發現，檢查人員檢查標準不統一，主觀因素對檢查結果有較大影響，因此質控小組通過實施PDCA 循環法探索、建立并細化檢查項目，確定檢查標準，以確保檢查結果的一致性。

表2 PDCA 循環前臨床科室（病區）備用藥品合理率（%）

表3 PDCA 循環后臨床科室備用藥品合理率（%）

圖1 PDCA 循環實施前后臨床科室（病區）備用藥品合理率比較

3.2 PDCA 循環法實施效果分析

藥品基礎管理：該項目是藥品管理的基本要求，前期不合理因素主要集中在貯存條件不符、避光藥品無避光措施、藥品混放，如肝素鈉注射液、重酒石酸去甲腎上腺素注射液、鹽酸腎上腺素注射液、縮宮素注射液臨床科室（病區）無法符合陰涼庫貯存條件，硫酸鎂注射液混放入葡萄糖注射液中，維生素K1未采取避光措施等。PDCA 循環前，該管理項目平均合理率僅為33.33%，4 月為52.52%，較前期雖有提高，但差異無統計學意義（P ＞0.05）；5 月為78.26%（P ＜0.01）；6 月后合理率保持穩定，原因在于無法達到陰涼庫標準，但又必須在備藥中保留，存在安全隱患，在夏季對陰涼保存的藥品難達要求，是夏季輸液反應高發的原因之一[5]，此問題提交下一個PDCA 循環。

搶救車急救藥品管理：該項目主要問題為藥品管理制度不健全，針對這種情況，聯合工作組討論通過搶救車急救藥品管理的相關制度，實施后效果明顯。PDCA循環前，該管理項目平均合理率僅為42.03%，4 月為78.26%（P ＜0.05），5 月后各臨床科室（病區）均能達到該項目的管理要求，合理率均為100.00%。

高警示藥品管理：高警示藥品是指使用不當會給患者帶來嚴重危害甚至死亡的高風險藥物[6-7]。經過培訓和掌握專業知識的藥師，通過提供藥學服務，特別是與其他醫療團隊合作，可降低高警示藥品的用藥風險[8-9]。為規范高警示藥品管理，根據《高警示藥品推薦目錄》（2015 版）[10]及《安徽省醫療機構高警示藥品管理規定（試行）》，制訂了醫院的高警示藥品目錄及其管理制度。在目錄與制度實施后各病區對高警示藥品的管理逐步完善，前期高警示藥品未進行專項管理，4 月開展此項管理后合理率為52.17%，6 月后未能達100.00%，原因為標識的缺少造成高警示藥品標識未統一，未及時制作標識問題提交下一個PDCA 循環。

普通藥品管理：主要問題為藥品數量與備用藥品基數表不符、基數表備用藥品未及時更新等。PDCA 循環實施后，各病區實施效果較好，6 月后合理率基本達到100.00%，7 月的下降原因為3 個病區在實施備用藥品目錄更改新辦法后，未及時更新備用藥品目錄，質量控制小組介入后，目錄及時得到更改，達到要求。

特殊管理藥品的管理：目前，我國特殊管理藥品主要包括精神類、麻醉類、醫療用毒性及放射性藥品，醫院臨床科室（病區）備用特殊管理藥品主要為麻醉藥品及一類精神藥品，該項藥品應按國務院頒布的《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、原衛生部印發的《醫療機構麻醉藥品、第一精神藥品管理規定》及《處方管理辦法》進行管理，由于制度完備，管理合理，合理率一直保持較高，PDCA 循環實施前后其合理率差異無統計學意義。存在的主要問題為麻精藥品空安瓿回收登記與使用登記批號不符，在質量控制組的監督下，加強了人員培訓，避免了再次出現該問題，7 月后合理率達100.00%。

實踐證明，藥品管理體系的建立有效促進了臨床科室（病區）藥品管理的規范化、科學化。PDCA 循環應用注重過程控制，4 個階段環環相扣，相互促進，呈螺旋式上升，每一次循環結束，工作就向前進展一步[11-13]。臨床科室（病區）備用藥品的質量安全管理因涉及臨床科室（病區）數量多、備用藥品種類多、管理人員面廣量大，需各科室相互聯系，積極參與，在臨床科室（病區）藥品管理體系建立的基礎上，探索新方法并引入藥品管理，更好地促進備用藥品管理的合理化。