走在醫改之路上的公立醫院改革歷程

孫安鳳

（南京市高淳人民醫院 南京 211300）

一、國際醫改經驗

醫改之所以成為“世界難題”，是他的可及性（公平、服務利用）、成本（效率，費用控制）與質量（產出，患者滿意度）三者之間的關系很難和諧一致。我們對三種不同醫療模式的國家做統計分析，有公費醫療國家如：英國、瑞典、西班牙等預期壽命明顯較高；政府/ 社會醫療保險國家，如：法國、德國、加拿大等，預期壽命也較高；而私人商業保險模式的美國，預期壽命與醫療支出明顯成反比，可見市場化醫療存在很大弊端。截止2013 年，美國仍有13.4%的人口沒有醫療保險(主要是65 歲以下的既不符合窮人醫療報銷標準，也沒有雇主提供商業醫療保險的人)，依然面對著滿意程度較低的醫療服務質量。自1935 年起，美國歷史上為實現政府全民醫療保險進行了多次改革的嘗試，包括2010 年通過的“奧巴馬醫改”，現已被總統特朗普叫停，標志美國醫改以失敗告終。

二、中國醫改歷程

1950 年8 月第一屆全國衛生工作會議召開，確定“面向工農兵、預防為主、團結中西醫”的衛生工作方針，中國內地逐步建立起由公費醫療、勞保醫療、合作醫療組成的福利性醫療保障體制，并實施到1978 年。[1]但衛生資源分配不平衡的問題十分突出。自此，我國踏上一條了探索中國特色社會主義國家“醫改”之路。將我國自1950 年8 月起，“醫改”之路所經歷的幾個比較重要的歷史轉折時刻匯總對比如下。

1985 年，衛生部等相關部門在總結之前30 多年的醫療衛生工作中發現，在我國醫療衛生事業取得發展的同時，也嚴重存在“衛生資源分配不平衡”的問題，于是在1985 年4 月25 日《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》中調整方案，強調：放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發展衛生事業的路子。但經過一段時間的評估驗證，發現依然存在問題，如：衛生事業發展緩慢。1992 年，鄧小平南巡講話后，衛生部發表《關于深化衛生改革的幾點意見》，指出鼓勵采購部門和企業投資、單位自籌、個人集資、銀行貸款、社團募捐、級聯基金等多種形式，多渠道籌集社會資金用于衛生建設，從此醫改之路走向市場化。但醫院得到發展的同時，“看病難，看病貴”的矛盾日益突出。2002 年10 月《國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》一文中，明確“堅持農村為重點，人人享有初級衛生保健”，加強農村衛生服務建設迫在眉睫。2003 年，SARS 的爆發，為我們敲響了警鐘，更驗證了“醫改”重心逐步向農村傾斜的正確性。2004 年國務院的《國家衛生服務調查》證實了“市場化醫改”的失敗，明確新的醫改方向：構筑一個惠及“全民”的醫療保障平臺，全國城鎮居民醫療保險試點工作開始實施[2]。后續，2008 年《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（征求意見稿）在網絡進行全民投票；2009 年1 月，新醫改方案獲原則通過，逐步落實實施。2016年11 月，《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》（2016）[3]，再次修正醫改方向，建立“三醫”聯動，建立健全公立醫院運行新機制，將我國“醫改”之路引向更高、更廣、更長遠的未來。

三、我院改革若干重大措施

我院自1936 年10 月建院，經歷了戰爭期間的動蕩，新中國成立后近30 年，得到了穩定的發展。

1980 年，實行了黨政分工，恢復了黨支部領導下的院長負責制；實行經濟責任制。1983 年，醫院落實對獎金進行考核分配；實行醫院承包責任制、內部承包制，開展院科二級考核。1990 年后，醫院開展一系列改革舉措：藥劑整頓，衛技人員建檔，試點責任制護理，院內集資購置進口醫療設備等。

21 世紀初期，醫院新病房大樓建成，同步引進醫院信息管理系統（HIS 系統）、高端醫療設備；醫院內部運行機制改革正式啟動，如：邀請香港大學特聘博士來院講學；對鄉鎮醫院實行整體幫扶；聘請多家三級醫院知名專家定期來院坐診指導；與意大利都靈S.G.BOSCO 醫院結為友好醫院；成為南京醫科大學教學醫院等。

2005 年，醫院ISO9001 質量管理體系通過英國BSI 公司的認證。隨后，醫院被命名為“惠民醫院”，對低保病人執行“五免五減半三優惠”的政策；落實“藥房托管”；啟動醫生工作站、實施電子病歷。

2009 年起，哈佛大學BWH 附院一行5 人，衛生部醫院管理研究所CHQIS 醫療質量監測小組成員、北大教授王錫寧教授等人，世界銀行和英國國際發展部有關專家等人，先后來我院就“醫院管理、大病救助、醫療救助”相關主題進行調研。2010 年，醫院被確定為農村醫療機構診治技術優化研究試點醫院，開通南京市醫保接口程序，南京醫保的參保人員可直接報銷，門診可使用新型農村合作醫療保險。

2014 年，執行公立醫院醫藥價格綜合改革方案，實行藥品零差率銷售（即按照實際購進價銷售）。啟動新農合按床日付費及按單病種付費。隨后，醫院實施“城市公立醫院醫藥價格綜合改革”；全市57 家醫院同步實施藥品零差率銷售和醫療服務價格調整；與多家醫院簽約成為“醫療聯合體”。

四、我院發展成果

隨著我國經濟的發展以及醫改工作的不斷深入，我院（公立醫院）發展取得了喜人的成績。按每五年采集一次數據，對比近40 年來醫院發展現狀如下：從1947 年 ～2015 年，病床數從21 張上升至1100 張；工作量都呈逐年遞增趨勢，尤其是2005 年新醫改方案實施之后，增長速度明顯加快；搶救成功率逐年遞增，2015 年已達97.3%；病死率逐年遞減，2015 年已低至0.1%。醫院門診人次、住院人次及手術人次均逐年遞增，在2005 年后，增速明顯加快，由下圖清晰可見。

五、醫改正當時

2014 年4 月，醫院為落實公立醫院改革精神，成立公立醫院改革領導小組；實行藥品實施零差率銷售；取消大型設備價格上浮15%的規定；嚴格限定大生化的價格；取消特需病房床位費和高級專家診療中心專家門診（會診）診察費兩項特需醫療服務收費；不再區分病房等級；取消降溫取暖費；設立方便門診通道；完成新農合、醫保住院支付方式改革：對新農合病人實施住院按病種付費和住院按床日付費；對醫保病人實施按住院均次“定額包干”結算和重大病人按實結算。

然而，對醫院醫療支出、每門診人次收費、出院者平均醫藥費用進行統計發現均呈逐年上升趨勢，上升趨勢由上圖清晰可見。如何解決“看病貴、看病難”的問題，依然是深化醫改的重點。將“十三五”醫改規劃要求落實到點點滴滴的醫院管理、醫務工作中是我們這代醫務人員刻不容緩的任務，任重而道遠。