ERAS理念的圍術期護理方案對腹腔鏡腎癌根治術病人應激反應的影響

1990年Kehlet提出了加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念，其宗旨是采用以循證醫(yī)學為依據(jù)的圍術期優(yōu)化措施，減輕病人因手術造成的生理和心理創(chuàng)傷，期望得到快速康復[1]。2006年黎介壽院士將ERAS理念引入國內(nèi)并逐漸推廣至臨床[2]。有研究報道，早期將基于ERAS理念的圍術期護理方案應用于結直腸癌、食管癌之后，其安全性和有效性都得到了良好的驗證[3-4]。目前，ERAS理念在泌尿外科圍術期護理的應用還處于完善過程中[5]。此外，由于手術創(chuàng)傷會加重病人的應激反應，造成一定程度的免疫功能下降，從而引發(fā)各種并發(fā)癥，影響康復質量[6]。ERAS理念應用于胃腸外科的研究顯示，這種圍術期護理方案具有減輕應激反應、維護免疫功能等優(yōu)點，最終可以加速腸道恢復，減少并發(fā)癥，促進早期康復，縮短住院時間[7]。在此基礎上，本研究將基于ERAS理念的圍術期護理方案應用于泌尿外科，在泌尿外科惡性腫瘤中，腎癌的發(fā)病率逐年上升，同時腹腔鏡下腎癌根治術已經(jīng)成為成熟的微創(chuàng)手術方式，每年于我院診療的腎癌病人超過200例，快速康復對于此類病人有重要意義。本研究探討ERAS對于接受腹腔鏡腎癌根治術病人應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月—2018年1月我院泌尿外科120例腹腔鏡腎癌根治術手術病人作為研究對象。按照隨機數(shù)字表法將入選病人分為研究組(基于ERAS理念的護理方案)和對照組(常規(guī)護理方案)，各60例。研究組：男35例，女25例，年齡22～68(50.46±6.77)歲；對照組：男31例，女29例，年齡20～66(49.95±6.49)歲，兩組病人性別、年齡、腫瘤分期(TNM分期)、手術時間、手術出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)病人與家屬知情并簽字。納入標準：①年齡≥18歲；②具備腹腔鏡下腎癌根治術手術指證；③依從性較好，知曉并認同本研究護理方案。排除標準：①有手術禁忌的病人；②妊娠、哺乳期婦女以及酗酒、吸毒者；③正在參與其他臨床研究觀察；④病人合并影響觀察指標的疾病(內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病等)。

1.2 護理方案

1.2.1 對照組

采用常規(guī)護理方案：術前12 h禁食、4 h禁水、普通腸道準備，與病人及家屬進行術前談話和健康教育；術后用自控式鎮(zhèn)痛泵止痛，常規(guī)禁食，待肛門排氣后再給予流質、半流質、普通飲食，一般情況下術后3 d拔除導尿管、3～4 d下床活動。

1.2.2 研究組

采用基于ERAS理念的圍術期護理方案。具體如下。

1.2.2.1 建立泌尿外科圍術期ERAS護理團隊

成員由管床護士、手術室護士、健康教育護士、隨訪護士構成。對所有成員進行培訓，要求必須掌握ERAS護理內(nèi)容、泌尿外科圍術期護理要點以及相關并發(fā)癥處置和術后康復指導等。

1.2.2.2 基于ERAS理念的泌尿外科圍術期護理方案

①健康教育：健康教育在ERAS理念中十分重要，健康教育護士術前加強與病人的溝通，注重病人的心理變化，按照病人的心理需求給予相應的解釋，對于術前心理恐懼的病人則進行有效疏導；手術室護士向病人詳細介紹手術室環(huán)境、麻醉事項以及手術體位等，減少病人的心理恐懼和生理不適；②術前禁飲食：與傳統(tǒng)的術前飲食方式不同，對于胃腸道動力無障礙的病人，改為術前6 h禁食、2 h禁飲，降低病人的饑餓感和饑渴感，并且術前2 h給予病人3 mL/kg的清飲料；③腸道準備：與傳統(tǒng)的術前腸道準備不同，術前不做腸道準備，不進行灌腸；④控制輸液量：嚴格控制術中和手術后的補液量和鈉鹽的攝入量，補液量以30～40 mL/(kg·h)、尿量0.5 mL/(kg·h)為準，降低由于大量補液可能導致的并發(fā)癥發(fā)生率，增加下床活動時間；⑤體溫維護：手術室溫度維持在22～25 ℃，濕度維持在50%～60%，使用加熱輸液裝置、保暖床墊等維持病人手術時的中心體溫；⑥術后早期進食：改變傳統(tǒng)術后進食方式，麻醉復蘇后即給予少許水，術后2 h按照耐受狀況逐漸增加，術后4 h鼓勵口服進食并根據(jù)胃腸耐受情況逐漸增加；⑦早期下床活動：鼓勵術后4 h開始床邊活動，術后1 d開始下床活動，制定并完成每天的活動目標，比如術后1 d下床活動2 h，出院時每天下床活動4～6 h；⑧導管護理：盡早去除引流管，術后1 d拔除導尿管，麻醉清醒后拔除胃管。

1.3 觀察指標

記錄兩組病人年齡、性別、術前一般情況及手術時間。所有入選病人均按照本研究要求檢測超敏C反應蛋白(hs-CRP)、腎上腺素、皮質醇、白細胞介素-6(IL-6)等應激指標，并進行漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、焦慮自評量表(SAS)評估。

于術前、術后第1 天、術后第3天、術后第7天在清晨空腹狀態(tài)下采肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離心30 min，去上清液。hs-CRP水平采用免疫比濁法測定，腎上腺素水平采用高效液相色譜電化學分析法測定，皮質醇水平、IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法測定。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較

兩組病人性別構成、年齡、病理分期、手術時間、術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人的一般資料比較

2.2 手術前后兩組應激指標比較(見表2)

表2 兩組術前、術后應激指標比較

①與同組術前比較，P<0.05。

2.3 兩組病人焦慮評分比較

對兩組病人術前及術后的焦慮狀況進行評分，術前及術后研究組焦慮程度均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),兩組術后較術前焦慮程度均加重，差異均有統(tǒng)計學(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人HAMA及SAS評分比較 單位：分

①與同組術前比較，P<0.05。

2.4 多因素回歸分析

對研究組處理因素及各臨床觀察指標進行Logistic回歸分析，以年齡、手術時間等7個指標為自變量(賦值方式見表4)，以HAMA評分結果是否為焦慮作為是否應激為應變量，P<0.1納入二分類，進行Logistic回歸分析，結果見表5。

表4 術后應激相關影響因素的自變量賦值方式

3 討論

手術作為泌尿外科疾病的一種主要治療手段，不可避免會對機體產(chǎn)生某種程度的應激反應。研究表明，應激反應經(jīng)過一系列級聯(lián)效應后，可引發(fā)術后的免疫抑制，進而使機體的免疫功能下降，增加術后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。ERAS理念的核心是在圍術期采用一系列優(yōu)化的護理措施，以利于減少創(chuàng)傷與應激，加快術后康復，縮短住院時間，減少住院時間。盡管手術中的創(chuàng)傷是主要的應激因素，但是在傳統(tǒng)的圍術期護理方案中，禁食、禁飲、腸道準備、引流、導尿、術后臥床等常規(guī)圍術期護理項目和手術創(chuàng)傷一樣，也是導致應激反應的重要因素[9]。本研究病理分期及手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義，因此排除了手術創(chuàng)傷及不同手術時間對本研究的影響。本研究采用ERAS理念，優(yōu)點有：①ERAS理念的健康宣教注重病人的心理干預，按照病人的心理需求給予相應的解釋，有效疏導病人術前的恐懼心理，消除不良情緒，減輕術前應激，有助于術后康復[10]；②ERAS理念改變傳統(tǒng)禁食、禁飲的時間為術前6 h禁食、2 h禁飲，降低了病人的饑餓感和饑渴感，減輕了胰島素抵抗[11]；③ERAS理念認為術前不進行腸道準備可減輕病人痛苦，減少術前脫水、口渴、饑餓、煩躁的風險，避免水電解質紊亂和菌群失調[12]；④ERAS理念強調控制輸液量，減輕心肺負荷，同時注重維持體溫，減少低體溫引起的應激反應[11]，減少術后寒戰(zhàn)；⑤早期進食可以盡早恢復胃腸道功能，減少補液，幫助病人恢復體力及營養(yǎng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，早期下床活動則有助于促進胃腸蠕動、加快傷口愈合、減少深靜脈血栓形成[13]；⑥盡早拔除各種導管可以減少導管帶來的不適，減少因導管留置引起的感染[14]。本研究通過監(jiān)測hs-CRP、IL-6、腎上腺素、皮質醇等應激指標，結果顯示，術后第1 天、術后第3 天、術后第7天兩組hs-CRP、IL-6、腎上腺素、皮質醇均較術前升高，但對照組較研究組升高更多(P<0.05)。對照組HAMA及SAS評分明顯高于研究組。

綜上所述，將基于ERAS理念的圍術期護理方案應用于腹腔鏡腎癌根治術圍術期病人，可以抑制應激反應，有助于術后康復。