以家庭為中心的干預模式提高欠發(fā)達地區(qū)原發(fā)性高血壓病人服藥依從性的研究進展

原發(fā)性高血壓(簡稱高血壓)是最常見的慢性病之一，也是心腦血管病最主要的危險因素，腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴重消耗醫(yī)療和社會資源，給家庭和國家造成沉重負擔[1]。2016年發(fā)表的中國慢性病前瞻性研究顯示，居民每10人中就有3人患高血壓，患病率達32.5%，而整體控制率為4.2%[2]。《中國高血壓防治指南2018修訂版》明確要求，需改善高血壓病人的服藥依從性，通過藥物治療降低血壓以達到有效預防或延遲腦卒中、冠狀動脈性粥樣硬化心臟病(冠心病)等并發(fā)癥發(fā)生的目的[1]。但有研究表明，中國大陸地區(qū)高血壓病人的服藥依從性較差，依從率為42.5%，尤其是欠發(fā)達地區(qū)，由于經(jīng)濟發(fā)展較為落后，醫(yī)療水平有限，思維方式較陳舊等，病人服藥依從率為38.9%[3]。因此，提高我國欠發(fā)達地區(qū)高血壓病人服藥依從性非常重要。目前，我國高血壓防控主要分布在醫(yī)院以及社區(qū)，但高血壓作為一個終身疾病，醫(yī)院及社區(qū)的人力及資源均有限，且疾病的控制很大程度上依賴于病人自身的依從性，所以以家庭為中心的干預就顯得尤為重要。因此，對以家庭為中心的干預模式在提高欠發(fā)達地區(qū)高血壓病人服藥依從性中的研究情況進行分析和總結，以期為相關領域研究提供借鑒。

1 以家庭為中心干預模式的定義

以家庭為中心干預模式是將家庭看作一個護理單元，運用相關的家庭系統(tǒng)理論制定可行的干預對策，體現(xiàn)“尊重、支持、靈活性、選擇、合作、信息、授權、力量”的核心護理理念[4]。Keshvari等[5]強調授權，認為授權是一個動態(tài)的、積極的、互動的和社會的過程。以家庭為中心的授權模式強調個人和其他家庭成員在三個動機(自尊、自我控制和自我效能)、心理和問題特征(知識、態(tài)度和感知威脅)中的作用的有效性，其主要目標是促進健康。以家庭為中心的協(xié)同護理，指在責任制護理的基礎上，護士通過對病人及其家屬的教育和支持，以家屬為主導，讓其參與病人的疾病管理，以強化或提高病人及其家屬的護理能力[6]。2015年，美國醫(yī)療改進研究所首次提出以病人和家庭為中心的護理(person-and family-centered care,PFCC)的概念，將其定義為將病人和家屬作為每項決策的核心，并使他們成為他們護理中的真正合作伙伴[7]。以家庭為中心的護理模式通過尊重與協(xié)作、信息分享、同伴教育等,鼓勵和支持家庭成員參與病人的治療、護理過程,其一方面讓病人更有安全感和歸屬感,也更愿意配合疾病的治療和護理;另一方面也讓家庭成員更有參與感和成就感，提高了整個家庭的凝聚力[8]。

2 以家庭為中心的干預模式在高血壓病人中的應用

2.1 國外應用現(xiàn)況

國外以家庭為中心的干預模式開展較早，且較成熟，1953年，Kimball[9]首次將此模式引用到產科護理中。1963年，Milio[10]首次將此模式應用到囊性纖維化疾病護理中。近年來，以家庭為中心的干預模式發(fā)展迅速，且已應用于腦外傷、腦卒中、癲癇[11-12]等疾病的護理中，但其主要研究領域依然以婦產科、新生兒及小兒科[13-15]為主,高血壓病方面仍處于探索階段。

Keshvari等[5]將62例老年高血壓病人隨機分為試驗組和對照組，在進行干預前收集了病人的一般資料和血壓。對照組實施常規(guī)護理干預，試驗組實施以家庭為中心授權模式的干預。試驗組干預具體分4步：①通過小組討論增加老年人感知強度，以提高知識、態(tài)度和認識。其間老年人被分成7人或8人一組，進行3次45 min的會議，內容包括疾病的基本知識、藥物的重要性以及生活方式。②提高自我效能感，每個小組都進行4次45 min的技能學習，包括生活方式的改變(營養(yǎng)、體育活動、吸煙和壓力應對技能)，如何使用血壓計等。③建立自信，在這一步中，病人的家庭成員需參加3次時長45 min的關于高血壓相關問題的培訓，并鼓勵他們與病人共同學習。④進行評價，在干預1周、6周再次組織會議并由病人填寫授權情況的相關問卷，結果顯示試驗組的血壓有所改善，權能維度平均得分明顯高于對照組。Lopes等[16]進行了1項定性研究，研究者選取了14個家庭，并根據(jù)5個納入標準進行分組：家中有較高依從性的高血壓病人，家中有較低依從性的高血壓病人，家中有因高血壓而生活不能自理的病人，家中有因高血壓并發(fā)癥死亡的病人，家中有高血壓兒童，且每組不少于2個家庭。隨后，研究者運用田野調查法對每組家庭進行了訪談，結果表明，家庭參與是疾病治療和控制的重要因素，尤其當病人因高血壓而生活不能自理并且產生依賴時，家庭成員的參與就顯得尤為重要，進一步體現(xiàn)了以家庭為中心的高血壓護理的重要性。

2.2 國內應用現(xiàn)況

以家庭為中心的干預模式在國內起步較晚，金星明[17]于1997年分析了近20年兒童保健的發(fā)展趨勢,并提出以家庭為中心干預是今后的發(fā)展趨勢。此后，該模式開始應用于國內的研究，但大部分以兒科、產科相關疾病為主，且以綜述、經(jīng)驗總結等居多。近年，以該模式為干預措施的試驗性研究逐漸增多，涉及的疾病種類也日益繁多，但其在高血壓中的研究仍比較匱乏。如穆榮紅等[18]將168例高血壓病人隨機分為試驗組與對照組，對照組提供常規(guī)的綜合健康教育，試驗組健康教育對象包括病人及其家屬，采用集體宣教和入戶隨訪的形式進行健康教育，首先對病人及其家屬的一般情況進行全面評估，包括生理、心理狀況，對高血壓的了解以及健康需求等。根據(jù)以上評估結果，與病人及其家屬一起選擇合適的藥物，與家屬共同探討病人病情及用藥依從性影響因素，制定詳細的健康教育內容及目標。隨后每周入戶隨訪，了解病人及家屬對健康教育內容的掌握情況，檢查家屬對病人服藥依從性等內容的督促情況，干預時間為6個月。結果顯示干預后試驗組自我效能總分明顯高于對照組，在日常生活、服藥、遵醫(yī)行為3個維度試驗組得分也明顯高于對照組。

劉瑩[19]選取96例高血壓和糖尿病慢性病病人為研究對象將其分為對照組和觀察組，對照組實施常規(guī)慢性疾病管理，觀察組在此基礎上實施以家庭為中心的慢性病管理，首先成立慢性病管理小組(心理咨詢師、營養(yǎng)師、醫(yī)生、護理人員各1名)，干預內容包括指導病人及家屬共同完成康復鍛煉，將詳細用藥時間、數(shù)量告知病人及家屬，并進行監(jiān)督，提升病人用藥依從性，隨后進行家庭訪視、電話隨訪等，觀察時限為3個月。結果顯示觀察組病人慢性疾病管理、情緒管理、信息管理、生活管理以及自我效能管理等評分均較對照組高。

總結國內外應用情況發(fā)現(xiàn)，以家庭為中心的干預模式在國外發(fā)展較國內更為成熟，其研究領域廣泛，涉及多種疾病，但仍以婦產科、兒科及新生兒科為主。近年來，該模式在高血壓中的應用逐漸展開，內容多以健康教育為主，但研究整體仍處于起步階段。

3 國內欠發(fā)達地區(qū)原發(fā)性高血壓病人服藥依從性研究現(xiàn)狀

欠發(fā)達地區(qū)是指有一定經(jīng)濟實力和潛力但與發(fā)達地區(qū)還有一定差距，生產力發(fā)展不平衡，科技水平還不發(fā)達的區(qū)域。研究顯示，居住在農村地區(qū)的高血壓病人服藥依從性明顯低于城鎮(zhèn)地區(qū)[20]；王發(fā)選等[21]隨機抽取寧夏川區(qū)兩個地級市中的1 200例年齡≥60 歲(最終有效問卷973例)的高血壓病人作為研究對象,調查病人的基本情況、高血壓相關知識了解情況和用藥依從性，結果顯示，973例病人中用藥依從性佳者308例(31.7%)，用藥依從性不佳者 665 例(68.3%)。胡婀娜等[22]以收集了某鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域1 543例老年高血壓病人為研究對象，對其進行基本情況、服藥種類、血壓控制情況等方面的調查，結果顯示服藥依從性為52.95%，反映出農村老年高血壓病人的服藥依從性不高。

造成欠發(fā)達地區(qū)高血壓病人服藥依從性不高的原因為多方面，包括病人自身因素、疾病因素、環(huán)境因素、醫(yī)療因素等。李霞等[23]對欠發(fā)達地區(qū)的350例高血壓病人進行調查研究后發(fā)現(xiàn)，病人接受過疾病相關知識的信息支持與否、醫(yī)生對病人的信息支持程度、出現(xiàn)不適癥狀時病人主動尋求醫(yī)生支持與否以及病人經(jīng)濟狀況均對高血壓病人服藥依從性有影響。彭玉琴等[24]選取某鄉(xiāng)鎮(zhèn)的1 549例高血壓病人進行服藥依從性及其相關因素的調查研究發(fā)現(xiàn)，文化程度低、醫(yī)保及公費支付藥費、并發(fā)癥、無家庭簽約醫(yī)生等均是高血壓病人服藥依從性差的危險因素。

綜上所述，目前，我國欠發(fā)達地區(qū)高血壓病人服藥依從性較差，其影響因素很多，可能與病人所在地區(qū)醫(yī)療條件和信息的不足、病人自身文化程度以及對疾病的認識和重視程度不足、欠發(fā)達地區(qū)人均收入水平較低等因素有關。

4 以家庭為中心的干預模式提高欠發(fā)達地區(qū)原發(fā)性高血壓病人服藥依從性的研究現(xiàn)狀

家庭為中心的干預模式提高欠發(fā)達地區(qū)高血壓病人服藥依從性方面的研究較少，國外學者Martin等[25]選取了美國阿拉巴馬州非常貧困的2個縣城中的534例高血壓病人，以多媒體為主要途徑對病人及其家屬進行干預，最終結果發(fā)現(xiàn)農村、低收入高血壓病人的服藥依從性很低，即使有固定的照護來源并可免費獲得藥物，仍不能提高其服藥依從性。Warrren-Findlow等[26]計劃考察高血壓病人的自我效能及依從性是否會受到其家庭成員的影響，因為非裔美國人經(jīng)常經(jīng)歷早期高血壓發(fā)作，這可能導致幾代成年人同時處理高血壓。研究者采用基于相互依賴理論的模型，招募95例非裔美國籍的高血壓病人，結果顯示家長用藥依從性高于青少年，父母對高血壓的認知程度和依從性能夠影響孩子的依從性。呂梅等[27]選取玉林市某社區(qū)的120例高血壓病人為研究對象隨機分為兩組，對照組采用常規(guī)社區(qū)健康教育，干預組在此基礎上給予個性化家庭訪視干預，要求病人及家屬共同參與，一對一進行健康教育，干預3個月后，干預組服藥依從性明顯高于對照組。岳己強等[28]將江蘇省揚州市某2個村的村民作為對照組(288例)和干預組(266例)，對照組采用常規(guī)高血壓管理措施，干預組接受家庭成員督導干預，家庭成員負責監(jiān)督病人日常服藥和血壓測量，提醒病人出現(xiàn)不良反應或相關癥狀時及時就醫(yī)，1個月后，干預組病人服藥依從性明顯高于對照組。

比較國內外相關研究發(fā)現(xiàn)，以家庭為中心的干預模式能夠提高欠發(fā)達地區(qū)高血壓病人服藥依從性，分析其原因，可能是由于欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療護理水平較低，病人自身文化水平較低，對疾病的認知和重視程度不夠，通過家庭成員共同參與，能夠顯著提高高血壓病人的服藥依從性。但研究者發(fā)現(xiàn)，以家庭為中心的干預模式在提高欠發(fā)達地區(qū)高血壓病人服藥依從性方面的研究較少，尤其在國內的研究中大部分研究者并沒有完全掌握以家庭為中心干預模式的定義及具體干預方法，其認為，只要有家屬參與，便可稱之為以家庭為中心的干預模式，研究過程中，家屬很多只是參與其中一部分，并不是全程、全方位參與。其次，研究者對欠發(fā)達地區(qū)的定義也有所偏差，只是將農村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定義為欠發(fā)達地區(qū)，故開展的研究也有所局限。同時，國內欠發(fā)達地區(qū)的人群文化程度及配合度相較于發(fā)達地區(qū)普遍較差，使得以家庭為中心的干預模式在實施過程中困難較大，也可能導致相關方面研究較少。

5 總結與展望

高血壓是心腦血管事件的主要危險因素，其能否得到有效的控制依賴于病人良好的服藥依從性，我國欠發(fā)達地區(qū)高血壓病人服藥依從性普遍較差，可能與病人自身因素、疾病因素、經(jīng)濟因素、醫(yī)療因素等密切相關。以家庭為中心的干預模式在國內外均處于發(fā)展階段，目前，該干預模式已經(jīng)廣泛應用到慢性病領域，通過該模式，能夠調動家庭成員與病人的積極性與對疾病的重視度，尤其在欠發(fā)達地區(qū)，醫(yī)療條件相對落后，病人文化水平較低，通過家庭成員對病人進行提醒與監(jiān)督，共同參與，能夠提高治療及護理的質量，一定程度彌補醫(yī)療水平不足的問題，在提高高血壓病人服藥依從性方面有較大的臨床意義。但是，研究者發(fā)現(xiàn)，以家庭為中心的干預模式在提高國內欠發(fā)達地區(qū)高血壓病人服藥依從性中的研究仍然較少且質量不高，地點較為局限，模式的定義模糊，干預方法較為單一，試驗的嚴謹性和方法學特征也有待提高。建議研究者明確欠發(fā)達地區(qū)的定義，深入學習以家庭為中心干預模式的定義及具體干預方法，以更好地提高國內欠發(fā)達地區(qū)高血壓病人服藥依從性。