首批科外輪轉培訓手術室護士對規(guī)范化培訓體驗的質性研究

2016年1月22日國家衛(wèi)生計生委辦公廳印發(fā)了《新入職護士培訓大綱(試行)》的通知[1]，大綱中要求新入職護士專業(yè)理論與實踐能力培訓采取科室輪轉的方法進行培養(yǎng)。科室輪轉被普遍認為是一種促進護士專業(yè)能力全面發(fā)展、提高其整體素質、促進其快速成長的培養(yǎng)方式。然而，手術室護理是高風險的職業(yè)[2]，其工作的特殊性使得手術室護士的培養(yǎng)周期長，培訓的重點也有別于其他護理人員。因此，分析首批執(zhí)行科外輪轉培訓的手術室護士在規(guī)范化培訓過程中的真實體驗，以了解培訓成效、發(fā)現當前存在的問題十分必要。本研究通過對廣西壯族自治區(qū)某三級甲等醫(yī)院8名手術室護士進行訪談，了解他們的真實感受，以期為科學、合理地培養(yǎng)手術室護士提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象

采用整群抽樣的方法，將廣西壯族自治區(qū)某三級甲等醫(yī)院8名結束規(guī)范化培訓1個月的手術室護士作為訪談對象。他們都是應屆畢業(yè)生，并已獲得護士執(zhí)業(yè)證書。于2018年8月結束為期兩年的規(guī)范化培訓。其中男 2 名，女 6 名；平均年齡 25歲；專科 2 人，本科6人。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

本研究采用半結構式深入訪談法收集資料。研究者根據研究的目的與課題組討論后擬定訪談提綱：①你如何看待手術室新護士規(guī)范化培訓？②在規(guī)范化培訓中你最深刻的感受是什么？③你如何應對規(guī)范化培訓中遇到的問題？

用N1～N8將受訪者進行編號，以保護隱私。訪談由曾經在手術室輪轉規(guī)范化培訓、具有心理咨詢資質的護士執(zhí)行，地點設在手術室會議室。訪談前進行自我介紹，向受訪者詳細解釋本研究的目的、方法，征得其同意后開始錄音并記錄。訪談時間為30～60 min。訪談中認真聆聽，結合情景對部分問題進行深入探究，并真實記錄受訪者的情緒和表情變化。

1.2.2 資料分析

將訪談錄音資料轉換成文字信息后，經訪談者和研究者雙人核對，確認無誤后打印成冊。在訪談資料的分析中運用Colaizzi關于現象學資料的七步分析法[3]，即：仔細閱讀所有資料；摘取有重要意義的陳述；對反復出現的觀點進行標記并編碼；將編碼后的觀點匯集成主題；寫出詳細無遺漏的描述；陳述構成該現象的本質；對存在疑問的資料，返回參與者求證。 最后研究者按照一定的順序和匯集的觀點，提煉出與初入手術室、科外輪轉期、回歸手術室3個培訓階段相對應的主題。

2 結果

2.1 初入手術室

此規(guī)范化培訓階段提煉出的主題是壓力與應對。

2.1.1 壓力

在此階段，手術室護士的壓力來源于工作中的應急狀態(tài)、手術相關人員施加的壓力、軀體疲勞、情緒疲勞4方面。①工作中的應急狀態(tài)。N1：“我們要應對不同科室的手術，還要與不同的主任配合，手術用的物品很多，每天都可能面對不懂的東西，每天也遇到不同的挑戰(zhàn)。”②手術相關人員施加的壓力。N1：“對這個手術不太熟悉，東西準備得不齊全，臺下的老師又不愿意跑去為你拿，他就會在言語上比較嚴厲地說：‘你干嗎不準備好？’臺下老師要求比較高的話，壓力會很大。”“有的醫(yī)生很嚴厲，性格比較急躁。” N6：“有些主任看不得出血，然后他就會吼你！”③軀體疲勞。N3：“一天要加班三四個小時，都是很正常的，真的很辛苦很累！” N5：“在這里的確是累，勞動強度很大！” N6：“天天都在加班，然后就覺得很累呀！我每天看著那個時間點，我還要加班到什么時候？”④情緒疲勞。N5：“剛開始上脊柱手術的時候壓力比較大，想著那件事情就會睡不著。” N6：“有些醫(yī)生比較嚴厲，要求比較高。然后就會想到這個手術要怎么做？要準備什么東西。第2天早上睜開眼睛，啊！想不起來了。”

2.1.2 應對

此規(guī)范化培訓階段手術室護士應對壓力的方式有摸索與反思、求教、集中訓練。①摸索與反思。N1：“在手術室鍛煉了一種能力，就是沒有那么多人教你，你會也得上，不會也得上，自己得去摸索。” N3：“今天做手術不順心啊！做得不順利呀！挨主刀醫(yī)生罵呀！我回去就反思一下，積極寫筆記并標出注意事項。”②求教。N1：“剛規(guī)范化培訓的時候我有一個帶教老師，就是本科室的老師，遇到困難，我就會聯系她，讓她來指導我該怎么做。” N3：“每次遇到困難，我就會找我的帶教老師，他會很熱心地為我解答。如果我的帶教老師不上班，我就會問其他老師，但有些老師不會那么熱情地給我解答。” N6：“遇到不懂的問題嘛！直接問老師會覺得有些尷尬，我會先問一下我的小伙伴，他們平時遇到這個問題是怎么處理的，然后借鑒一下，看是否可行。”③集中訓練。N5：“剛開始上脊柱手術的時候感覺好難啊！護士長天天排我上這種手術。1周下來，大概十幾臺，就很熟了。”

2.2 科外輪轉期

此規(guī)范化培訓階段提煉出的主題是困惑與缺乏歸屬感。

2.2.1 困惑

①規(guī)范化培訓的個人目標不明確，是該階段最主要的問題。在被訪的8名手術室護士中，僅有1名表示值得用1年的時間到科外輪轉學習。其他的護士用“對我們專科的操作技術作用不大。”“我覺得什么都沒有學到。”“我就覺得沒有必要啊！對于我來說就是浪費時間。”表達他們對出科室輪轉培訓的主要感受。②有一半的手術室護士表示離開手術室1年后，自己難以適應手術室專科的要求。他們說：“回來的時候我們手又生了，就是覺得這一點很不好。”“回來以后，這些專業(yè)操作很多都忘了。”“手術室專科操作不斷地在更新，我們出去了1年之后再回來，然后就有很多東西跟不上！”“出去1年，回來的又要重新學習！”③希望能去與手術室專科相關性更強的科室。N3：“我覺得我們去急診沒有問題，去重癥也沒有問題。但是去那些什么內科啊，覺得沒什么必要。” N6：“去ICU或者是急診的話，還能學到一點知識，去專科的話，也不是說學不到知識，主要是說對我們這個手術室專業(yè)的，沒有什么太大的意義”④關于科外輪轉培訓期間的帶教及工作內容，他們也提出自己的看法。N2、 N4、 N7都提到帶教老師對自己不聞不問，還讓自己承擔不能勝任的工作。N7說的有代表性 :“帶教老師壓根一點都不管我！也不考慮一下人家是新來科室的，對業(yè)務不熟悉，就直接安排我去管危重病人！”

2.2.2 缺乏歸屬感

①團隊融入困難。N4：“不停地在輪科室，我就一直在不停地適應新環(huán)境，然后就覺得那個過程非常的痛苦。” N7：“人家始終就覺得你會走的，又不是我們科的。我也很想融進去，但是還是融不進去。”②缺乏關愛。N6：“我爺爺去世了……我媽媽希望我回家……護士長還是不愿意讓我回去……我連爺爺最后一面都沒有見到(受訪者情緒激動、落淚)。像我們出去輪轉的，人家也不會像對待本科室的那么好，有一次我連續(xù)上了11 d班才給我休息。”③薪酬過低，沒有執(zhí)行標準。N7：“他們科新來的護士，資歷還沒有我高，而且他們也還沒有拿到證，我拿到證了，可以獨立上夜班，他們又不能，但是他們的勞務費領得比我高。” “某某科剛開始騙我們說按點數來算，讓我們每天統(tǒng)計，發(fā)勞務費時又告訴我們是統(tǒng)一的，給多少就是多少。”

2.3 回歸手術室

此階段提煉出的主題是尷尬與自我調整。

2.3.1 尷尬

有一半的手術室護士回到手術室后，對“老人”新手的角色感到尷尬，對別人給予的負面評價十分敏感。N1：“領導不給適應的時間，第1天回來就正常上臺，剛回來的第1個星期感到很困難，很多操作都不適應。” N3：“一些主任對你很信任，很放心。但是你回來了，上他們的臺，突然發(fā)現你什么都不會，他會覺得你都已經領了兩年的工資，為什么還是做不到……昨天嘛，我只是做了一個半髖關節(jié)置換,其實比全髖關節(jié)置換容易得多，但是我還是覺得自己手忙腳亂。” N4：“剛回來，不懂的時候去問人家，人家就會說，你來多久啦？連這個都不會了？就是很尷尬。” N6：“回來之后我們就是工作的第3年,感覺就是別人在進步，我自己在退步……出去輪轉之前自己科內的那些技術還沒有學完，再回來的時候，他們都認為你已經學完本科室的知識了。”

2.3.2 自我調整

手術室護士通過復習筆記、加強學習提升自己的能力和找別人傾訴，來緩解這個階段“老人”新手的尷尬角色。N1：“我們有筆記啊，沒什么問題的。”N3：“剛開始會弱，要慢慢撿起來，到最后弱不弱也是靠自己的能力！”N4：“只能靠自我調節(jié)，有時候真的是撐不下去或發(fā)生比較大的事情的時候，我會去跟朋友說一下，今天怎么了，或者是被罵，或者是被傷害了之類的。”

3 討論

3.1 關于手術室新入職護士規(guī)范化培訓研究的現狀

手術室是進行手術和搶救病人的重要場所，工作模式與管理規(guī)范均有其特殊性，因此，手術室的護理質量與專科人才的培養(yǎng)極為重要[4]。林楠等[5]關于新入職護士規(guī)范化培訓現狀的研究表明，手術室新入職護士規(guī)范化培訓的相關文獻最多。在“以需求為導向，以崗位勝任力為核心”的培訓模式中，對新入職護士規(guī)范化培訓研究關注的焦點多為教學方法及影響因素。在為數不多的質性研究中，研究者更傾向于探討某一個細節(jié)問題，較少關注作為被培訓者在整個培訓過程的自身體驗[6]。對長達兩年的規(guī)范化培訓，新入職護士走過怎樣的心路歷程？遇到什么困難？怎樣幫助他們？目前沒有這方面的分析和報道。本次訪談對象是我國首批在規(guī)范化培訓中執(zhí)行科外輪轉培訓的手術室護士，在實踐中缺乏這方面的管理經驗。因此，通過分析他們的感受，了解培訓成效、發(fā)現當前存在的問題和不足，以提出針對性的解決措施。

3.2 提倡指導老師導師制

在規(guī)范化培訓中，帶教老師是指導者、促進者、支持者、鼓勵者、評價者[7]。多名被訪護士提到在不同培訓階段對手術室最初帶教老師的依賴，進一步證實帶教老師在整個規(guī)范化培訓期間的重要性。實施“一對一導師制”，幫助新入職護士準確定位專業(yè)角色，提高對職業(yè)前景的滿意度[8]。指導新入職護士制訂輪轉目標和做好輪轉計劃[9]，促進他們在實踐中成長，在理論指導下進步。

3.3 手術室護士應建立成長型學習思維

通過分析訪談內容了解到，手術室規(guī)培護士對規(guī)范化培訓最大的困惑就是，覺得第2年的出科培訓不但沒能獲益，還影響自己專業(yè)技能的學習。然而，能有1年的時間到科外學習，估計整個職業(yè)生涯也就這一次機會。在這期間了解更多的病種、適應不同科室的氛圍、學會獨自應對困難就是很好的學習體驗。手術方式與器械裝備的更新從未停止，即使沒有出科培訓也要一直學習和探索才能跟得上變化。所以，應當培養(yǎng)手術室護士建立成長型學習思維：人的基本能力是可以通過努力來培養(yǎng)的，即使在先天的才能和資質、興趣或者性情方面有著各種各樣的不同，每個人都可以通過努力和個人經歷來改變和成長[10]。由于手術室業(yè)務面廣、技術性強，新入職護士的能力培養(yǎng)集中于適應和學習各種新技術、規(guī)章制度，對病人的健康教育、確定病人和家屬的需求方面的能力普遍存在不足，導致手術室新入職護士核心能力自評中教育與咨詢維度得分較低[11]。通過出科輪轉學習，了解疾病的發(fā)生機制、治療和護理措施，對完善自身教育與咨詢的知識儲備大有裨益。郭紅艷等[12]的研究發(fā)現，高學歷、輪轉科室數量多的新護士核心能力更高。所以，正確認識出科輪轉培訓的意義并建立成長型學習思維，將有助于提升手術室護士的職業(yè)素養(yǎng)。

3.4 幫助手術室護士通過規(guī)范化培訓提升其核心勝任力

手術室專科護士的核心勝任力由臨床技能、專業(yè)綜合能力、人格特質、個性動機四大類別組成[13]。在規(guī)范化培訓的第1年，通過定期小講課、導師式帶教、集中訓練幫助規(guī)培護士扎實掌握專業(yè)知識、專科技能、職業(yè)素養(yǎng)和健康教育內容[14]。在第2年科外輪轉培訓時，輪轉方案應側重培養(yǎng)手術室護士處理突發(fā)緊急事件的能力。可選擇與手術室工作密切相關的消毒供應中心、麻醉復蘇室、ICU進行輪轉[15]。手術作為急診治療的延續(xù)，有著密切的專業(yè)交叉，所以研究者認為急診科也應在手術室規(guī)范化培訓輪轉方案之中。在人格特質這方面，營造良好的科室氛圍以幫助手術室規(guī)培護士在高強度的工作中保持奉獻精神并注重細節(jié)服務。本研究呈現這么一種特征：手術室護士在規(guī)范化培訓中感受沖突最大的是對專科配合技能執(zhí)著的追求和面對培訓中遇到各種困難時內心的掙扎。研究者在另一項研究中發(fā)現，手術室低年資護士即使進行了焦點解決模式干預，他們心理資本的樂觀維度還是顯著下降[16]。結合這兩項研究結果，應幫助手術室護士了解規(guī)范化培訓中的壓力與即將面對的困難，接納自己不良的情緒，學會應對及自我調整，開發(fā)更樂觀的解釋風格，避免螺旋下降的消極狀態(tài)。通過以上綜合手段，有效提升規(guī)培護士的各項核心能力。

4 小結

手術室由于其專科特殊性，對護士的身體素質和專科能力要求較高，工作年限較低的手術室護士由于經驗不足往往無法達到工作業(yè)務熟練水平,更無法在專業(yè)領域進行更深層次的探索[17]。對低年資手術室護士通過科外輪轉的方式進行系統(tǒng)培訓是一種有效的方式，為提升培養(yǎng)成效，需要及時解決存在的一些問題，尤其是本次質性研究提出的普遍存在的壓力排解及工作適應等困惑，建議采取系統(tǒng)性的方案來解決：執(zhí)行規(guī)范化培訓導師制，定期了解他們的學習進度和心理狀態(tài)，有意識地培養(yǎng)建立成長型思維，以正確面對各種挑戰(zhàn)和困難；在第2年的科外輪轉培訓時，側重于安排能夠培養(yǎng)手術室護士處理突發(fā)緊急事件能力的科室；規(guī)范化培訓結束后，應給予一定時間的適應期和心理支持，不宜頻繁更換他們的工作內容，幫助他們盡快度過適應期。通過科學的管理，不斷完善手術室護士規(guī)范化培訓制度，既體現人文關懷又提升手術室護士的核心勝任力，達到提高護理工作質量、保障護理安全的目的。