1例腸破裂修補術后切口脂肪液化病人的負壓吸引治療

負壓傷口治療技術(negative pressure wound therapy，NPWT)是使用特殊的輔料及引流管與吸引主機連接，應用于創面，保持創面的負壓，從而促進創面愈合的一種方法[1]。脂肪液化是腹部手術切口愈合不良的常見原因之一，嚴重影響手術治療的效果。病人多無自覺癥狀，主要表現為傷口內有淺黃色的滲出物，按壓切口周圍可見滲出液增多，伴有脂肪滴，但無紅腫熱痛等炎癥表現[2]。切口周圍的脂肪大量液化會形成空洞，使皮下游離，嚴重影響切口愈合，增加切口感染風險，延長病人住院時間。現將應用負壓吸引治療腸破裂修補術病人術后切口脂肪液化，取得了良好的效果。現報道如下。

1 病例介紹

裴某某，已婚，32歲，于2018年7月11日以“腸破裂修補術后切口感染”收入院，入院后上腹部可見縱行長約15 cm手術瘢痕，其上段及下段可見兩處感染，創面局部紅腫，滲液較多，考慮切口脂肪液化，醫生拆除4針縫合線，清除壞死組織。給予傳統方法換藥，營養支持。持續上述方法處理4 d，效果不佳，請傷口治療師介入。入院體溫37.2 ℃，脈搏76/min，呼吸18/min，血壓120/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。入院后偶有發熱，大小便正常。血常規白細胞計數11.58×109/L，血紅蛋白130 g/L，血糖5.4 mmol/L。精神狀態一般，能正常進食，可自行床上活動。7月15日第1次傷口評估：傷口在腹部正中上下兩處，上面傷口3.3 cm×2.1 cm×1.5 cm；下面傷口2.5 cm×1 cm；基底部75%為紅色組織，25%為黃色組織，有大量淡黃色滲出液，清亮，無味，周圍皮膚完整，無浸漬。病人近10 d晚上睡眠較差，擔心需再次全身麻醉下手術治療。

2 護理

2.1 護理問題

①皮膚完整性受損:與手術切口脂肪液化有關；②舒適的改變：與術后切口不愈合有關；③知識缺乏：缺乏傷口護理、功能鍛煉、飲食攝入等相關知識。

2.2 護理目標

①清除壞死組織，促進肉芽生長；②使用親水性纖維吸收滲液；③使用負壓傷口治療技術，促進傷口愈合；④給予健康指導，使病人及家屬掌握傷口愈合的基本知識。

2.3 護理措施

2.3.1 局部傷口處理

2.3.1.1 第1次處理創面(7月15日)

①創面情況： 腹部正中傷口上下兩處，上面傷口3.3 cm×2.1 cm×1.5 cm；下面傷口2.5 cm×1.0 cm；75%紅色組織，25%黃色組織，大量淡黃色滲出液，清亮，無味，周圍皮膚完整，無浸漬。②處理方法：絡合碘消毒創面及周圍皮膚，生理鹽水徹底沖洗創面和傷口周圍皮膚，干紗布擦干周圍皮膚。傷口處用親水性敷料填塞。外層敷料用紗布覆蓋。

2.3.1.2 第2次處理創面(7月 17日)

①創面情況：上面傷口3.3 cm×2.1 cm×1.5 cm；下面傷口2.5 cm×1.0 cm；75%紅色組織，25%黃色組織，有竇道，大量淡黃色滲出液，清亮，無異味，周圍皮膚無浸漬。②處理方法： 上面傷口，絡合碘消毒創面及周圍皮膚，生理鹽水徹底沖洗創面和傷口周圍皮膚，干紗布擦干周圍皮膚。傷口處用親水性敷料填塞，外層敷料用紗布覆蓋。下面傷口，絡合碘消毒創面及周圍皮膚，生理鹽水徹底沖洗創面和傷口周圍皮膚，干紗布擦干周圍皮膚。修剪泡沫并包裹引流管，填塞創面，用無菌紗布和3M透明貼膜覆蓋，用透明膜完全封閉，使之達到密封狀態。連接中心負壓，持續負壓吸引，壓力為50～150 mmHg。見透明膜緊貼無菌紗布與皮膚，引流通暢，再次檢查泡沫周圍有無漏氣，后密切觀察引流情況。

2.3.1.3 第3次處理創面(7月23日)

①創面情況：上面傷口2.4 cm×1.6 cm×0.5 cm；下面傷口2.0 cm×1.6 cm；100%紅色組織，竇道無，少量淡紅色滲出液，無異味，周圍皮膚無浸漬。②處理方法：上面傷口處理步驟同第2次。下面傷口繼續行負壓吸引治療，清洗創面→塑形固定→負壓封閉吸引。設置為持續負壓吸引，壓力為50～150 mmHg，以加速肉芽組織生長，促進傷口愈合，保持濕潤環境，促進自性清創。

2.3.2 健康教育

2.3.2.1 飲食指導

病人能正常進食，以進食高維生素、低糖、低脂肪和適量的優質蛋白為主[3]。如肉、蛋、奶、豆類，同時補充水果、蔬菜等含維生素高的食品，對創面愈合有很好的作用。

2.3.2.2 活動指導

行負壓治療中，避免引流管打折，保持通暢即可。同時進行適量肢體活動，加快傷口愈合。

2.3.3 心理護理

病人因傷口面積大，長時間不愈，換藥時疼痛難忍，前期處理效果不好，恐再次手術治療，產生焦慮、恐懼心理。加強疾病知識及傷口護理的指導，了解傷口治療的相關知識，增強治療的信心。

3 結果

通過15 d的傷口負壓吸引治療，病人傷口肉芽迅速生長，加快了創面的縮小及愈合。不需每天換藥,可適度自由活動，減輕病人的痛苦，增加了病人的舒適度。同時減少深部感染的風險。尤其是對此病人，一旦發生深部感染則是災難性的，及時應用負壓吸引治療，促進了傷口愈合，住院時間縮短，病人花費低，效果良好。

4 討論

4.1 腸破裂修補術后切口脂肪液化的原因

①手術時間長：手術時間長達3 h，脂肪組織暴露時間長，而長時間應用自動牽開器會導致組織缺血壞死，術中應調整使用自動牽開器[4]，減少組織壞死。②電刀的過度應用，為減少出血而過度使用電刀或使用高頻(達60 W甚至 80 W以上)，會使組織發熱、凝固甚至碳化，脂肪細胞大量壞死導致傷口液化。可通過壓迫止血、適當應用止血藥物、控制降壓等方法減少出血，使用電刀時需注意電刀功率不可過高，以不形成結碳為基本要求[5]。③術中牽引張力過大。④縫合過緊：局部皮膚張力高，唯恐縫合不緊會影響愈合，然而對脂肪層的縫合過緊、過密可造成脂肪壞死，需注意避免。

4.2 應用負壓吸引的注意事項

①治療前清創需徹底。 ②保持負壓密閉，引流通暢，注意操作流程及方法，確保密閉狀態。仔細觀察記錄引流效果、引流量及引流液性狀等[6]。注意觀察負壓是否有效，若出現醫用敷料癟陷恢復原狀、薄膜下出現積液，則提示負壓失效[7]。此時，應檢查敷料封閉的密閉性及負壓源是否有效。引流管道是否通暢。堵塞的征象為引流量突然減少，可靠的標志是在揭除封閉膜后，負壓源內負壓無下降或消失[8]。此時必須及時更換引流裝置，是否有出血征象。引流液內出現新鮮血液，且量有增加時，需警惕傷口有活動性出血[9]，必要時揭開封閉膜進行止血處理。此項觀察內容應與病區護士做好對接。③持續負壓引流，壓力均勻，一般在50～150 mmHg，過大可能造成管道閉合，過小則吸引不足。④填充泡沫合適，張力過大時傷口不易對合，影響兩側腔壁對攏。

在治療傷口的過程中，需要與醫生共同探討，保證治療目標的同時，還需要考慮病人的感受與需求。如何正確運用干性和濕性愈合，需要與醫生共同探討，根據傷口類型及敷料性質，正確選擇，為病人提供優質、高效、經濟的傷口治療方案，實現醫護一體化、病人利益最大化[10]。